秤子維的秘密花園

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新冠肺炎也會影響肝！

諮詢／楊宏志（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科教授）

撰稿／張嘉旻

研究及臨床觀察發現，部分肝病患者感染新冠肺炎（COVID-19）後，出現肝發炎指數升高、B肝病毒量上升、肝臟發炎等情況。為何新冠肺炎可能影響肝臟？肝病患者該注意什麼？

新冠肺炎（COVID-19）疫情自2019年底持續至今，全球仍未完全脫離威脅。新冠肺炎主要侵襲呼吸道與肺部，引發呼吸道症狀，但事實上，感染新冠肺炎也可能影響肝臟。先前已有一些研究與臨床病例報告顯示，新冠肺炎病毒（SARS-CoV-2）感染肝臟細胞的比例不高，但確實有少部分患者染疫後，GOT（又稱AST）與GPT（又稱ALT）指數上升，代表肝細胞被破壞、肝臟處於發炎的狀態。

原本沒有肝臟疾病的人，染疫後會發生肝炎的比例不高；但原本有慢性肝炎（包括B型肝炎、C型肝炎、脂肪性肝炎）者，以及肝硬化病人，染疫後有可能出現肝發炎指數升高、病毒量上升等肝臟發炎狀況。

中國大陸一份針對新冠肺炎患者肝臟損傷的研究（發表於《Lancet Gastroenterol Hepatol》）顯示，有2～11%的新冠肺炎患者有肝臟合併症（liver comorbidities）；且有14～53%的患者在病程進展中發生ALT與AST指數異常升高。

歐洲也有文獻回顧研究指出，46%的新冠肺炎住院患者AST升高，35%ALT升高；升高的範圍大多低於參考上限的5倍，但大部分伴隨嚴重新冠肺炎病況及嚴重發炎。

所幸，感染新冠肺炎後若出現肝臟發炎狀況，目前觀察通常是短暫性，可能隨新冠肺炎病程結束也會好轉，故多半不需要特別治療。

新冠肺炎引起免疫反應間接損傷肝臟

至於新冠肺炎是如何影響肝臟？事實上，新冠病毒是透過人類細胞的ACE2受體來入侵人體，而肝臟細胞並無ACE2受體，理論上不會直接感染新冠病毒。然而，仍有少數研究顯示，部分染疫患者肝臟內的膽管細胞發現新冠病毒顆粒，唯此一發現在臨床上代表的意義還不太清楚。

目前醫界認為，感染新冠肺炎之所以對肝臟產生影響，多半不是直接傷害，而是間接引起。首先，感染新冠肺炎後若演變為重症，可能引發人體免疫風暴，也就是全身性的免疫反應，肝臟通常也會受間接傷害。

再者，新冠肺炎重症患者需要用到較多藥物治療，這些藥物也可能對肝臟產生影響。如部分新冠肺炎抗病毒藥物可能具有肝毒性；有些單株抗體藥物與新冠病毒抗原結合，形成免疫複合體，可能誘發體內免疫反應，間接導致部分器官發炎。

有些B肝帶原者染疫後病毒量升高

如果是B、C肝病人又碰上新冠肺炎呢？相較於C型肝炎可治癒，情況較單純；B肝無法根治，複雜程度高出不少。有些B肝病人已經在服用抗B肝病毒藥物，也比較沒問題，但台灣約有6成B肝感染者屬於尚無需服藥的不活動型帶原者，這些人一旦染疫，是否B肝病毒也會開始作怪，進而引發嚴重的肝炎，必須嚴密觀察。臨床發現，確實有部分B肝帶原者染疫後收治住院，在病程中出現B肝病毒量升高的現象，但與新冠病毒的直接關係還在研究中。

對於這樣的病人，在治療新冠肺炎同時，醫師也會追蹤其B肝病毒量與肝功能，視檢查數據來決定抗B肝病毒藥物介入的時機。

B肝帶原者染疫可能需預防性用藥

若B肝帶原者染疫且屬於重症患者，也可能需要預防性用藥。感染新冠肺炎後通常在病程第7天左右是會否轉成重症的關鍵點，若出現重症跡象可能會用類固醇治療，而類固醇會壓制病人的免疫力。為了避免B肝病毒趁機活化、大量複製，導致肝發炎指數飆高，會考慮在肝臟尚未發炎時就給予抗B肝病毒藥物，這是預防性的做法。

例如有一名50多歲男子是不活動型B型肝炎帶原者，長年定期追蹤不需服藥，未料2021年因新冠肺炎重症住進醫院，醫師評估需用類固醇，考量他有B肝，若因免疫力降低引起肝炎發作，將使病情更棘手，因此也建議他自費使用抗B肝病毒藥物做為預防性用藥。後來他病情好轉停用類固醇，抗B肝病毒藥仍持續用了6個月後停藥，追蹤迄今肝功能都正常。

Ｂ肝不活動型帶原者原本不需用藥治療，因染疫用類固醇而預防性給予抗B肝病毒藥物，是比照B肝帶原者化療前的做法。預防性用藥的療程通常3至6個月就可以停藥，如果是因為肝發炎指數不正常或病毒量超過一定數值而開始服用抗B肝病毒藥物，就得持續服藥至少2至3年，不能輕易停藥。

要提醒的是，並非所有B肝帶原者使用免疫抑制劑或類固醇等藥物治療，都會引發肝炎，不同情況下的肝炎發作風險有高、中、低之分，若屬於高風險者，健保有給付預防性用藥，例如接受化療之B肝帶原者一律視為高復發風險，都要給予抗病毒藥物預防。但若屬於風險較低者、未達給付條件，則可採取密切追蹤或與醫師討論是否自費用藥預防。

疫情下不忘護肝打疫苗是防疫基本功

還有值得注意的是，國外有研究顯示，肝硬化患者因免疫力本來就比較差，不僅感染新冠肺炎的風險較高，染疫後重症死亡的風險也較高。所以，疫情期間，肝病患者的應對之道，除了仍應維持定期追蹤外，接種疫苗是根本的防疫措施，特別是肝臟功能較差或肝硬化病人，強烈建議疫苗要「打好打滿」。

目前臨床觀察，接種2劑新冠疫苗後，產生的抗體量可能隨時間推移而下降，肝硬化患者免疫功能較差，即便接種2劑疫苗也可能抗體量上升不足，所以建議要打滿3劑疫苗，對變種病毒保護力才足夠。

有一些患者憂心，本身有肝硬化若接種新冠肺炎疫苗，副作用機率是否更高？答案是：不會，反而肝硬化患者若是不打疫苗，一旦染疫，症狀與整體受傷害的狀況，可能更嚴重。

有肝病不會提高疫苗副作用急性肝發炎先緩打

事實上，接種疫苗是否會有副作用，與個人體質或基因有關，有肝硬化不會提高副作用機率，即便有副作用，目前也沒數據顯示肝硬化患者的副作用會比一般人更嚴重；B、C肝跟脂肪肝患者亦同，打疫苗並不會增加副作用發生機率。

至於疫苗廠牌選擇上，肝病患者也與一般族群相同，可依照不同疫苗的特性選擇，如偏好抗體量較高，可接種mRNA疫苗，如莫德納與輝瑞BNT疫苗；而接種AZ疫苗產生的抗體量雖不如mRNA疫苗，但具有細胞免疫力；也有人擔心副作用，選擇高端疫苗。

不過，肝病患者接種疫苗的時機也需注意，若正值肝臟發炎急性期，身體耐受度較低，若接種疫苗發生副作用，較難承受，故建議待肝臟發炎狀況緩解後，再前往接種。

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