內視鏡注射止血術 @ 秤子維的秘密花園

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內視鏡注射止血術
　　
台大醫院消化內科王秀伯教授

內視鏡注射止血術是消化道出血內視鏡治療的方法之一。目前，用內視鏡來消化道出血止血方法有：利用熱原理，如熱探頭(heater probe)、單極或多極探頭的電燒凝固止血(electrocoagulation)以及氬氣電漿凝固術(APC)；利用注射藥物止血治療(injection therapy)，如注射稀釋的腎上腺素、硬化劑、純酒精、凝血酵素、生理食鹽水、高張食鹽水及高張葡萄糖液等等；利用機械原理止血，如止血夾(hemoclip)。注射止血治療的優點在於簡單、不需使用特別的機器，凡稍有經驗的醫師在內視鏡下皆可順利完成。

何謂內視鏡注射止血術？

內視鏡注射止血術是指利用內視鏡經特殊注射針，將藥物注射在出血病灶上或四週，以達止血或避免再度出血的一種治療方法。內視鏡注射止血術可應用於從食道至直腸的出血病灶。它的原理有(1)填塞(tamponade)：選擇注射的藥物，因對出血的血管有壓迫之效果而止血，如生理食鹽水；(2)血管收縮作用(vasoconstriction)：注射之藥物如稀釋的腎上腺素，因可使出血的小動脈收縮而止血；(3)硬化(sclerosis)：硬化劑(sclerosant)可造成靜脈栓塞而止血；(4)組織脫水(tissue dehydration)：高濃度的酒精(98% 以上)可造成組織脫水，進而造成注射部位的組織變性，注射部位周圍會充血並變紅，血管也會栓塞。另外高張食鹽水(3%)、及50%葡萄糖(dextrose)液也是利用相似的原理來止血。

哪些病人可以實施內視鏡注射止血術治療?

潰瘍出血有百分之八十會自動止血。但根據內視鏡的發現，在內視鏡檢查中若觀察到正在出血的病灶或有新鮮的血塊時，這類病人繼續出血或再度出血的比例高達百分之八十以上，這些病人也必須接受內視鏡止血術治療。內視鏡注射止血術就是一項選擇。稀釋的腎上腺素(dilute adrenaline)及高濃度的酒精是最常用的治療藥物。腎上腺素為腎上腺髓質分泌的一種激素，可使心跳加快並使周邊血管收縮。臨床上，稀釋的腎上腺素注射治療可使潰瘍止血及避免潰瘍再度出血達90%以上。酒精注射治療可使潰瘍止血並避免潰瘍再度出血達86%。副作用方面，酒精注射治療會造成組織脫水、發炎、壞死，之後可能導致潰瘍穿孔。

哪些病人不適合作內視鏡注射止血術治療?

有些人無法接受內視鏡檢查者，如嘴巴無法張開、解剖位置異常、食道狹窄、或幽門狹窄，而有穿孔之虞；或重症病人有吸入性窒息之危險；或排斥內視鏡檢查者，都不建議作內視鏡注射止血術治療。

病患術前準備

治療前病人必須建立輸液通路，出血嚴重且貧血的病人必須先輸血，於生命徵象穩定後再進行治療。病人在治療前必須充分明瞭此種治療的適應症、操作過程、及可能發生的併發症，並填寫同意書。治療前會先予病人口服去泡劑、肌肉注射腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan、並予喉嚨局部麻醉之後，讓病患左側臥，治療過程與作胃鏡類似，但治療時間視病情決定。

治療後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理?

病患於治療後依情況來決定禁食時間。注射治療後必須密切注意病人是否有再出血的情況發生，必要時須再用內視鏡作追蹤及治療。若治療失敗，須考慮以開刀方式治療。基本上，內視鏡注射止血術是一種安全的治療方式，發生併發症的機會很少，萬一有併發症發生，例如腹痛或出血，則應安排X光檢查，以判別是否有穿孔而產生腹腔內的游離空氣(free air)。一旦發生穿孔，須馬上會診外科醫師。

結語

內視鏡注射止血術，可使大部份的出血病灶止血並避免再發，進而減少輸血的機率、降低緊急開刀的需要、及縮短住院的天數。它的原理包括填塞、血管收縮作用、硬化、組織脫水及血栓形成等。注射的藥物有稀釋的腎上腺素、硬化劑、酒精、凝血酵素、高張食鹽水、生理食鹽水及50%葡萄糖液。其優點為簡單方便，凡稍有經驗的醫師在內視鏡下皆可順利完成。注射治療後必須密切注意病人是否有再度出血的狀況發生，必要時須再次以內視鏡追蹤治療。若內視鏡注射止血術治療失敗時，須考慮其他內視鏡止血術，或以開刀方式治療。