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肝細胞癌的手術治療

諮詢/吳耀銘(台大醫院外科部主治醫師)
   李伯皇(台大醫學院外科教授)
撰稿/盛竹玲

「咦,你的賓士標誌比較深喔!」

「哇!你這個比較淺,應該開很久了喔!」

「對呀,疤痕慢慢變淡了,但10幾年來的抗癌過程真是刻骨銘心,還好我們都走過來了…」

兩位因為長期對抗肝病,於病友活動中結識,進而成為莫逆之交的朋友,在涼颼颼的冬天相約泡湯,溫泉池中坦誠相見,第1次瞥見彼此肚皮上宛若頂級名車「賓士」標誌的人字型疤痕,那是勇敢對抗肝癌留下的永恆烙印,2人不免惺惺相惜一番。

肝癌(肝細胞癌)是國人發生率最高的癌症,在台灣每年約有9千多人罹患,而經過醫師評估後,確認適合手術切除的患者約佔2至3成,也就是說每年約有2千多人加入「賓士達人」的抗癌行列。

那些病人適合手術切除?

目前醫學上有不少治療肝癌的方法,包括:手術切除、栓塞治療、電燒治療、酒精注射及化學治療、標靶治療等,但現階段以手術切除獲得的效果最好。對於評估結果認為肝腫瘤適合手術切除者,醫療人員多半會建議病人接受這項治療。

至於那些病人適合動手術?那些病人不建議做手術切除?通常有2大因素必須先加以考量:

1.殘餘肝功能是否足敷身體所需

肝臟因為有再生能力,切掉一部份的肝臟,剩下來的肝臟會再長回來,肝功能良好的病人,肝臟切掉的比例只要不超過70%至80%,剩下來的肝臟組織便足以供應身體所需,而且很快就會再長回接近原來的大小。

肝癌手術治療需要切除一部份的肝臟組織,在肝臟還沒長回接近原來大小時,僅剩的肝臟其功能是不是足以負荷身體所需,是必須考量的第1重點,所以術前必須先做殘餘肝功能評估。

傳統上,評估肝功能可利用抽血檢查病人血液的凝血能力(例如:PT、APTT、血小板數目等)、肝臟酵素(例如:GOT、GPT、ALK-P、γGT、LDH)、白蛋白濃度,以及膽紅素(包含直接型及間接型)等。而除了這些基本評估項目外,還需要考慮到臨床症狀,以及其他特殊的肝功能檢查項目,像是ICG藥物試驗等。

所謂的「臨床症狀」主要是指看病人有無腹水,如果病人有腹水而無法利用藥物控制時,表示病人肝功能已經太差,可能不適合手術治療;如果病人腹水並不嚴重,可以靠藥物控制或無腹水,則可以考慮接受手術。其次為血中膽紅素值,膽紅素代表肝臟代償能力(肝臟受傷後恢復的能力),如果血中膽紅素太高(超過2或3mg/dl)即不適合手術。

2.腫瘤的大小、數目與位置

肝腫瘤的數目、大小並不是考量能不能手術切除的絕對因素,還必須衡量腫瘤長的位置,因為這些因素統合起來會影響肝癌手術所需切除的肝臟範圍。
一般來說,小腫瘤切除後的預後比大腫瘤好;有包膜的比不規則形狀的腫瘤預後好;而不規則型的腫瘤、有擴散出去的腫瘤、靠近血管或已侵犯到血管內的腫瘤,其預後都較差,也較易復發。

如果肝癌集中在肝臟的一葉,就算腫瘤數目多或是長得較大,只要能夠切除乾淨,而剩餘的肝臟也足以負荷恢復期的生理所需,就可以考慮採行手術治療;相反地,如果多發性腫瘤擴散於肝臟的雙葉,根本難以切除乾淨,則這類病人就應改用其他較適合的治療方法。

術前需經詳細檢查

考慮接受手術治療的病人,術前要先接受一系列詳細的檢查,包括:生化功能檢查、腹部超音波、電腦斷層掃瞄、血管攝影等,如果還需再進一步知道腫瘤的大小、位置與對大小血管的侵犯情形,則可以加做動脈性門脈造影電腦掃瞄(CTAP)或核磁共振檢查。

此外,肝功能不佳的病人若貿然手術,術後發生肝衰竭的機率很高,所以肝腫瘤病人在手術前常需做ICG檢查,以評估肝臟的實際功能,減低術後的風險。

早年因為評估的工具不夠精準,很多肝病病人是在剖開腹部後,才確定能否接受肝癌切除手術,所以剖腹後真能切除腫瘤的機率只有2至4成左右;近年來,隨著術前病人肝功能評估及影像醫學檢查的進步,使得術前的診斷更準確,因此現行選擇手術治療的肝癌病人大多不會白挨一刀,剖腹後能夠順利切除腫瘤的機會大幅提高到95%至98%。

手術傷口約30-40公分

肝臟手術切除時,醫師會依據手術部位及準備切除的方式來決定如何下刀,一般來說,以從兩側肋骨下緣往肋骨中央的劍突方向皮切最常見,手術的傷口呈人字型,看起來有點賓士(BENZ)的標誌,也有些病人較適合從右側肋骨下緣及從劍突方向皮切等。

因這類手術傷口有一大段採橫切,病人的疼痛感較大,術後的肌肉癒合期也較長,近年來對於某些位於肝臟左葉或右葉下緣,且較表淺的腫瘤,也可以考慮使用腹腔鏡來手術,以7至9公分的橫切傷口及3至4個0.5至1公分的小傷口來動手術。

腫瘤連同安全邊緣一併切除

打開腹腔後,外科醫師會先檢查病人整個腹腔的情況,查看有無腹水及其他臟器問題,有沒有淋巴轉移或其他肝臟外轉移,並檢視肝硬化的程度及有無預定切除部位之外的其他腫瘤。經過再次確診後,才會開始照原定的計畫做肝癌切除手術。

手術中,在超音波定位下進行肝癌切除,可以確保手術範圍精準無誤。而如同其他的腫瘤切除手術,肝癌切除手術並不是只把腫瘤組織割除,通常還會連同腫瘤周邊1公分(或超過1公分)的「安全邊緣」一併切除,以盡可能避免肝臟內殘留腫瘤組織。

肝臟血流豐富 早年手術難度高

由於肝臟具有2套血液供應系統,內部的血液循環相當豐富,因此肝癌切除手術最大的挑戰就是在徹底切除掉腫瘤的同時,也要妥善控制出血問題。特別是肝硬化的病人通常合併有血小板低下,凝血功能異常等,都可能增加術中及術後出血的危險性。

早年最為大家津津樂道、由台大外科林天佑教授生前發展出的「手指切肝法(finger fracture method)」,就是借重手的靈巧性,可以快速分離腫瘤和正常組織,又不致於誤切血管、膽管的優點,來做肝癌切除手術。

近年來,隨著手術器械的大幅改良,使得出血的控制有了極大的改善。例如:新式的諧波刀(Harmonic Scalpel),是以超高速震動來凝固蛋白質完成切割,並可同時止血;或是利用超音波可辨識血管、膽管和一般組織的特性,利用超音波水柱將肝臟組織震碎,血管則能保留住,然後再做結紮;或是利用微波電極針,將針頭附近的肝組織與血管凝固後,再切除肝組織等。

這些器材的運用,大大降低了手術的意外狀況和出血量,手術時間也大為縮短,進而提高了病人的存活機會。

部分病人 膽囊需一併摘除

在做肝癌切除手術時,有些病人的膽囊也會一併被摘除。特別是長在右葉的肝腫瘤,如果評估需切除的範圍較大,為避免肝臟切除過程中大量失血,通常會先控制住肝門靜脈及肝動脈進入肝臟的血流,而膽囊正好位於入口處附近,所以會先將膽囊一併切除。

此外,如果評估病人經手術切除後復發的可能性很高,未來極可能再接受血管栓塞治療,為了避免做栓塞治療時,供應膽囊血液的動脈被栓塞住,而造成急性膽囊炎,肝癌手術時也多會連帶將膽囊切除。

膽囊在人體中主要的功能是貯存膽汁,如果被切除,並不會對身體健康造成影響。

肝癌切除手術 謹防併發症

肝癌手術切除後可能出現的併發症,可概分為肺炎、心臟衰竭、肝功能衰竭、尿路感染等「內科性」併發症,以及術後出血、傷口感染、腹腔內膿瘍、膽汁外漏等「外科性」併發症。

其中,最常見且具高度危險性的是患者餘留的肝臟發生嚴重的失償,而導致肝功能衰竭。這項併發症必須仰賴術前謹慎地評估來避免。

而其他併發症中,也有一些是可以事先預防的,例如:術前加強心肺功能,術後配合醫護人員指導及早下床活動、做深呼吸、咳痰等,可以預防臥床過久引發肺炎及靜脈栓塞等。

儘早下床活動 有助復原

肝癌切除手術是採全身麻醉的方式,通常術後隔天即可拔除鼻胃管,可下床活動後2至3天拔除尿管,而身上的引流管,通常留有1至2條,按手術切除的肝癌部位不同可能分置於橫膈膜下或肝臟下方,目的在引流腹腔內的血水及腹水,經引流出的液體要仔細觀察是否日漸清澈,待每天的排出量低於100至150西西時,即可拔除引流管;拔除時間通常是在術後第5至7天左右。

一般建議,病人術後隔天即可嘗試下床活動,經過7至10天住院密切觀察恢復情況後,如果沒有發燒、不適或其他問題,便可出院休養,術後約10至14天返院拆線,拆線後第2天即可淋浴。而在術後3個月至半年的期間,由於腹部傷口仍在修復期間,要儘量避免劇烈運動及碰撞。

手術安全性不斷提升

肝癌手術在早年被視為是非常危險的大手術,近年來隨著醫界治療經驗的累積與醫療器械的進步,病人的手術死亡率已大幅降低到5%以下。

以台大醫院為例,在過去50年來共完成了逾4千例的肝癌切除手術,病人的手術死亡率(指術後1個月內死亡)由早年的10.2%,大幅改善到近年來的0.5%至0.7%;術後併發症的發生率也由過去的27%,降低為近年來的10%以下。

愈早手術 治療效果愈好

概括來看,肝癌病人手術後的5年存活率約在30%至50%間。其中,能夠早期診斷、早期切除腫瘤的病人,獲得的治療效果往往愈好。
以腫瘤大小在2公分以下的早期肝癌為例,手術切除後5年的存活率可達80%;腫瘤在2公分到5公分內的小型肝癌,手術後5年存活率可達54%,但較大的肝癌相對地存活率就較低。所以還是要早期發現、早期治療,才能得到較好的治療效果。

術後應定期追蹤檢查

肝癌在手術切除後,並非就此一勞永逸,5年內肝癌再復發的機率仍高達7成以上,所以一定要密切地接受追蹤檢查。

醫師通常會囑咐病人,手術後每2至4個月要做1次抽血檢查,以及腹部超音波檢查,萬一發現腫瘤復發,才能及早治療。至於復發的肝癌仍有機會動手術切除,術前評量的重點與第1次手術大致相同,而就算是無法再次手術的病人,也還可以考慮選擇其他的治療方式。

各種輔助性治療 仍在發展中

現階段對於肝癌的治療,手術切除是非常有效的方法,但卻不是絕對有效的方法。所以醫界也不斷地在研究各種可與手術搭配應用的輔助性治療法,希望可以提高肝癌的治癒率。

像是在手術前先做動脈栓塞,以降低腫瘤的大小;或是術前或術後搭配其他藥物治療(例如: Tamoxifen、Thalidomide、Interferon等)或標靶治療等,但除標靶治療的初步研究顯示約有5%至10%的反應率外,其餘多仍欠缺大規模的研究證實可以提高預後,因此仍待醫學界深入研究以能有所突破。

肝臟移植 另一治療選擇

而對於某些肝臟機能差,無法施行手術切除的肝癌病人,肝臟移植也是可以考慮的另一治療選擇。

肝臟移植不僅是用好的捐肝換掉長有腫瘤的病肝,若病人原本有肝硬化的問題,也可以經由這項治療一併獲得解決。不過,如果肝癌病人本身有B肝或C肝等病毒性肝炎,則移植後的肝臟還是可能受到體內病毒的感染,但還好目前已有愈來愈多的抗病毒藥物,可以降低術後肝炎復發的機率。

肝癌患者一旦肝臟移植成功,身體狀況往往可以獲得很大的改善,然而現階段最大的困難是肝臟取得不易,因此器官通常會優先分配予預估移植後預後較佳的患者,而如果患者的肝腫瘤太大或已有血管侵犯情形,則不適合採行肝臟移植。

根據目前醫界形成的肝臟移植共識─「米蘭準則」,若是要以屍肝進行移植,則被移植者的肝腫瘤數要在3個或3個以下,且每顆最大不超過3公分;如果是單1腫瘤,則腫瘤必須小於或等於5公分。而如果是由親屬捐出部分肝臟供做移植,則肝腫瘤數以不超過3個為原則,最大1顆不可超過4.5公分,全部腫瘤直徑小於或等於8公分;或是單1腫瘤不超過6.5公分。

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ICG藥物測驗

ICG(indocyanine green,碘氰綠)是一種綠色的藥物,從周邊血管注射進入體內後,會經由肝臟代謝,以排出體外,故可利用此一特性來評估肝功能情形。

肝功能愈好,將ICG排出體外的速率愈快,正常的肝臟在15分鐘內可以將90%的ICG藥物排出。此時測量血中殘留的ICG濃度,如果15分鐘的殘留濃度小於10%,表示肝臟功能良好,若將肝臟的70%切除,大部份都不會有問題。

看懂肝癌手術分類

 

肝臟從外觀上看分為左右2葉,依血管走向可再細分為8小葉,分別為右肝分前、後2小葉,右肝前小葉又分第5及第8次小葉,右肝後小葉又分第6及第7次小葉。左肝分為中、側2小葉,側葉又分成第2及第3次小葉;而中葉也可算成第4小葉,至於第1小葉則藏在門靜脈及下腔靜脈中間的深層部位。

如果手術將整個右邊肝臟切除稱為「右肝全切除術」,如果是將整個左肝切除則為「左肝全切除術」。如果將整個右肝切除再加上部份左肝切除,則稱為「擴大性右肝切除術」,如果將整個左肝切除及部份右肝切除,則稱為「擴大性左肝切除術」。也可將整個小葉切除,如「右肝前葉切除術」、「左肝側葉切除術」等,或只切除某個次小葉,例如「第6次小葉切除術」等,但有時只切除更小一塊的肝臟組織,例如「腫瘤楔狀切除術」及「腫瘤核取出術」等。

神奇的肝臟再生能力

肝臟是人體所有臟器中,再生能力最強的。一般來說,正常的肝臟只要留下20%至30%的體積就足以應付身體所需,且餘留的肝臟組織通常在3個月至半年的時間,就可以再生長到接近原來的大小。

不過,許多人不清楚的是,肝臟的再生功能,並不是切掉肝臟的左葉就會再長回左葉,或是切掉右葉就再長回右葉,而是切除後剩餘的肝臟組織慢慢增大,所以就算是再生到正常的肝臟大小,形狀也不會跟正常的肝臟一模一樣。

肝臟再生過程中,需要有足夠的蛋白質,所以肝癌患者手術治療後,應該適量補充一些高蛋白食物,像是牛奶、瘦肉及魚肉等。
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【Q&A】

Q:聽說肝癌不能開刀,開刀之後會蔓延的更快,是真的嗎?

A:國內許多病人及家屬認為動刀後,癌細胞比較容易跑出去,其實這是錯誤的觀念。以現有的治療技術來看,手術將肝癌組織切除乾淨是治療肝癌最有效的方法,有些病人因為怕開刀,而去尋求另類治療,等到身體狀況非常不好才求醫時,反而錯失了根治肝癌的機會。

Q:我已經70多歲了,開刀切除肝癌是大手術,身體受得了嗎?

A:年齡不是肝癌手術的絕對禁忌,而應以身體健康狀況為判定依據。如果病人整體的健康狀況還不錯,術前評估肝臟功能與心肺功能都良好,肝腫瘤的型態與位置也符合手術條件,預期接受手術切除會獲得較好預後者,還是應該優先考慮動手術。在國內也有高齡96歲,仍接受肝癌手術治療的成功案例。

Q:手術後傷口多久才會完全癒合?要一直用束腹帶嗎?

A:傳統肝癌切除手術傷口不小,且有一大段採橫切,雖然表皮傷口在2週內即可癒合,但傷及的皮下脂肪層及肌肉層需要較長的復原時間,通常約在3個月至半年間。而由於使用束腹帶可以保護傷處,分散掉病人在咳嗽、排便時驟增的腹壓,可能對傷口造成過大的壓力與疼痛,所以一般建議病人在拆線前最好全天候綁束腹帶;拆線後則可以視個人恢復狀況,在白天活動或排便時才使用。

Q:怎麼知道肝癌有沒有拿乾淨?

A:肝癌手術過程中運用超音波定位技術,可以準確的找出腫瘤位置,進行切除。通常醫師在將腫瘤切下之後,會再切開腫瘤加以檢視,如果腫瘤周邊連帶有1公分以上的安全邊緣,則可初步確認已拿乾淨了。

此外,患者手術後需定期回院復檢,如果肝腫瘤已完全切除,則血中胎兒蛋白值應該會逐漸降低,並回到正常值以內,不過,在肝臟再生過程中胎兒蛋白值也可能暫時上升,需由醫師做專業的判讀。必要時也可搭配其他影像檢查,進一步確認預後。

Q:對肝癌患者來說,手術切除跟肝臟移植,各有什麼優缺點?

A:小型肝癌如果因為合併肝硬化導致肝機能不良等問題,無法進行手術切除,則可以考慮選擇肝臟移植,如果移植成功的話,日後的生活品質可以獲得很大的改善,復發的機率也較手術切除為低,不過,肝臟移植最大的困難就是器官來源不足,而且術後患者恐怕需要一輩子服用抗排斥藥物。
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