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認識急慢性肝炎 給我一顆好心「肝」!

諮詢/高嘉宏(台大醫學院臨床醫學研究所教授兼所長、台大醫院內科部主治醫師)

撰稿/蔡秉傑

同樣是肝病,有人發作快速劇烈,有人卻一輩子要跟它相處。怎麼差那麼多?台灣每年有一萬多人因肝病喪命,了解急性、慢性肝炎的成因、如何感染,學習預防之道,才能確保安康。

在新竹科學園區擔任工程師的文彬,近來總覺得非常疲憊,即使睡了一大覺,也沒辦法緩紓解疲勞,而且胃口差、偶爾還有噁心、想吐感覺,不安的情況下,他決定就醫,經由抽血等檢查,竟發現他的肝功能指數,竟高達880 U/L,高出正常值40 U/L的21倍,確診為急性肝炎。      

什麼是急性肝炎?

急性肝炎,顧名思義是指肝臟處於急性發炎的狀態,通常時間不超過六個月,這時候患者的AST(舊稱GOT)、ALT(舊稱GPT)等肝功能指數會明顯上升,數值甚至高於正常值10倍以上。但是這需要經由抽血檢查才能得知,患者未必能夠自知。

雖然部分患者會像上述主角,有疲累、食慾不佳、茶色尿等情況,會有所警覺因而就醫,但其實大多數患者多是沒有病識感,或者即使有症狀,也認為是一般工作太疲累而忽略;另有些患者在發病期間,則是有黃疸,也就是鞏膜、皮膚黏膜等出現臘黃的外觀,因而有所警覺就醫。

大多數急性肝炎患者自行恢復

會造成急性肝炎的成因很多,大致可區分為由肝炎病毒、酒精藥物或毒素藥物等原因所導致;也因成因的不同,在預防與治療的方式上,也不盡然相同。

大致來說,大多數急性肝炎患者,即使不經由治療,也多能自行恢復,僅有部分患者會演變成慢性肝炎,甚至惡化成致死率可達七、八成的猛爆性肝炎,需走上肝臟移植等治療方式。

在病毒性肝炎方面,主要可分為A、B、C、D、E五種肝炎,其中A、E型肝炎只會導致急性肝炎,不會演變為慢性肝炎,但B、C、D型肝炎則有可能成為慢性肝炎帶原;要說明的是,D型肝炎是一種缺陷病毒,須藉由B型肝炎病毒才能感染人體,本身無法單獨感染,因此D型肝炎只會感染B型炎帶原者。

A、E型肝炎不會演變成慢性

A型肝炎潛伏期約15至45天,其主要傳染途徑與E型肝炎相同,為經口傳染,也就是藉由食入不潔飲水與飲食傳染,多發生於公共衛生環境較差區域或國家。不過,多數A型肝炎病人的早期抗體(即IgM anti-HAV)在感染後4個月即會消失,之後也不會演變為慢性A肝帶原者,而台灣40歲以上者,多數體內已有A型肝炎抗體,顯示早年曾感染過,並產生抗體,只是自己不自知罷了。

至於E型肝炎,台灣至今沒有本土急性E型肝炎病例報告,臨床病例多國外公共衛生環境較差地區或國家感染到E型肝炎病毒,之後病情康復,並未演變化慢性E型炎肝帶原者。

急性B、C、D型肝炎 可能變成慢性肝炎

B、C、D型肝炎方面,在國內以B型肝炎帶原者最多,B型肝炎的潛伏期大約有40至180天,約10%至25%急性感染會出現明顯臨床症狀,如疲累、胃口差等,但同樣地即使有症狀,患者未必能自覺健康出現異狀。

若是新生兒經由母親生產,垂直感染到B型肝炎,加上沒有施打B肝疫苗加以防範,則這個新生兒未來將有高達9成機會,成為B型慢性肝炎者;但如果是成年人感染B型肝炎病毒,僅約不到3%者,會在急性感染後,體內無法產生抗體,成為B型慢性肝炎帶原者,這其中演變為慢性肝炎機會的差異,部分原因是與嬰兒與成人免疫成熟度不同有關。

C型肝炎方面,以輸血後C型肝炎來看,其平均潛伏期為7至8週,急性肝炎臨床症狀,通常比B型肝炎輕,僅約25%病例會發生黃疸。一般來說,嬰幼兒較少感染急性C型肝炎,而成年人若染C型急性肝炎,約有一半以上,會成為慢性C型肝炎帶原者。

至於急性D型肝炎患者,是否會演變為慢性D肝患者,常取決於其感染時機,若是B、D型肝炎病毒同時感染者,演變為慢性D肝的機會,約小於3%;但如果患者本身早就感染B型肝炎,之後再感染到D型肝炎,演變為慢性D型肝炎的機會,則會高達約75%。

除了A、B、C、D、E五種型別的肝炎病毒可能導致急性肝炎外,不當服用藥物、不明草藥所造成的藥物性肝炎與大量酗酒造成的酒精性肝炎,都可能是致使肝臟急性發炎的禍首。

急性肝炎的診斷、治療與預防

在診斷上,醫師對於臨床上懷疑為急性肝炎感染者,多會先安排抽血檢查,以了解患者AST、ALT等肝功能指數、黃疸指標、病毒學標記等,必要時會安排腹部超音波檢查,來觀察求診者肝臟是否腫大、膽囊壁是否增厚等,以利綜合評估病人是否罹患急性肝炎,以及感染的類別。比如說,若在血清學標記顯示IgM anti-HAV陽性,代表是急性A型肝炎。

A、E型肝炎預防之道,就是須保有良好的衛生飲食習慣,到東南亞等公共衛生較落後地區,不吃生冷、未煮沸或未煮熟的食物,且用公筷母匙。另外,目前A型肝炎已有疫苗,國人要前往A型肝炎流行地區,可事先自費施打2劑疫苗防範。

而在治療上,由於A、E型肝炎並不會轉變為慢性肝炎,除非是惡化成猛爆性肝炎,否則多採支持療法。
                                                                                       
對於急性B型肝炎,除非是惡化為猛爆性肝炎,致使肝臟發生衰竭,必須尋求肝臟移植等積極性治療,否則即使給予口服抗病毒藥物,也不一定會有所幫助,加上大多數急性B型肝炎患者,並不會轉為慢性肝炎帶原者,因此,多是採取追蹤與觀察。

但是對於急性C型肝炎患者,醫師們通常會有更積極的作法。這是因為急性C型肝炎患者在感染後的2至3個月間,如果給予長效型干擾素連續治療6個月,約有90%至95%患者,體內C肝病毒能夠被清除掉,完全康復。但要提醒的是,使用干擾素期間,患者可能會出現頭痛、發燒、肌肉痠痛、掉髮、食慾不佳、憂鬱、煩躁等副作用,家人應多給予支持與諒解。

B、C型肝炎是經由體液、血液等途徑傳染,要避免這兩種病毒型肝炎上身,應避免進行不安全性行為,少刺青、少穿耳洞、不重複使用針頭,及不與他人共用指甲剪、刮鬍刀等用品。

B型肝炎現已有疫苗,政府自民國75年7月起提供全國新生兒施打疫苗,若體內還沒有B肝抗體的成年人,則建議自費施打3劑B肝疫苗來防範。

在保健與養生方面,對於正處在肝臟發炎的急性肝炎患者,建議應避免過度勞累,不菸、不酒、不熬夜,也盡量不要吃過度加工與醃漬食物,以免加重肝臟的負擔,另外更要遵從醫囑,耐心回診接受追蹤與治療。

什麼是慢性肝炎?

肝臟先是經急性發炎,肝功能指數GOT與GPT升高,不正常超過半年,仍沒有痊癒,即成了所謂的慢性肝炎。

慢性肝炎病人以B、C型肝炎為主

台灣的慢性肝炎患者,以B、C型肝炎患者為主。根據肝病防治學術基金會先前做過的統計,在國內20歲以上的成年人,約有17%的人口、相當於約300萬人,是B型肝炎帶原者,主要原因是來自於母體垂直感染或2歲前的嬰幼兒水平感染。

至於20歲以下年輕族群,則因政府自民國73年起推動B肝疫苗政策,成功大幅降低孩童經由母體垂直感染B肝的情況。目前台灣學齡前兒童的B型肝炎帶原率,已從疫苗接種前的10%,大幅下降至目前的1%以下。

慢性C型肝炎方面,在20歲以上成年人的盛行率,則約是有2%至4%,人數約有30萬人。慢性C肝感染,有很大原因是來自於早期打針文化,經由清潔不完全的針具所感染,鄉下地方的情況又比都會區來得嚴重,因此國內慢性C肝盛行率,是有城鄉差距。

除了B、C型病毒性肝炎所導致的慢性肝炎帶原,部分慢性肝炎患者,是來自於長期不當飲酒所導致的酒精性肝炎,與飲食習慣所致使的非酒精性脂肪肝病。

大多數慢性肝炎帶原者不自知

其實,不論是何種成因所導致的慢性肝炎,患者都未必會出現明顯症狀,症狀常要視肝臟發炎程度而定。部分肝臟發炎較厲害者,其AST、ALT等肝功能指數,可能會比標準值高好幾倍,人也會比較疲累;但實際上,大多數慢性肝炎帶原者,尤其是許多B、C型肝炎帶原者,都未能經不適症狀及早發現,而是在健康檢查、甚至是在要捐血前檢驗,才得知自己是帶原者。

對於一個臨床表現像慢性肝炎的患者,醫生會視患者情況,安排不一的檢查。通常可能會有的檢查,包括抽血驗AST、ALT肝功能指數、驗胎兒蛋白,做腹部超音波檢查;部分患者或許會接受肝切片檢查,以了解是否有肝纖維化,或肝纖維化的程度。

慢性肝炎患者的肝臟是處於長期發炎的狀態,雖然人體有自行修補的能力,但經年累月下來,還是有可能造成肝臟細胞持續被破壞,而走上肝炎、肝硬化、肝癌的三部曲。而肝癌更是連續多年高居國內男性癌症的頭號死因,因此慢性肝炎患者,最重要的工作就是與醫生配合,固定回診接受追蹤或治療。

積極治療慢性肝炎  避免肝癌三部曲

以B型肝炎患者為例,發生肝硬化死亡的危險性,為正常人的12倍至79倍;發生肝癌危險性,在阿拉斯加為148倍,在遠東地區則為30倍至98倍,如果能夠早期清除體內B型肝炎病毒或抑制病毒複製,理論上是可以避免走向肝硬化和肝癌的命運 。

在治療B型肝炎方面,干擾素是最早被美國食品藥物管理局核准用於治療B型肝炎的藥物,它的適應症是:肝功能不正常(AST、ALT值上升2倍以上),e抗原陽性或陰性,肝組織切片為慢性肝炎,而臨床無代償失調肝硬化的慢性B型肝炎帶原者。

台灣有個追蹤時間長達8年的研究,當中發現經由干擾素治療的B型肝炎帶原者,可降低肝癌發生率,且存活率較高。但使用干擾素多會伴隨副作用,最常見的副作用包括發燒、畏寒、肌肉痠痛、頭痛等類流感症狀;另外,干擾素治療的第2至第3個月時,有時患者會出現AST、ALT值升高到正常值的2至5倍的現象,不過,大多為短暫現象,此時也常伴隨著e抗原的消失。

除了干擾素外,具有口服便利性的抗病毒藥物,干安能(Lamivudine)、干適能(Adefovir dipivoxil)、貝樂克(Entecavir)和喜必福(Telbivudine)目前在台都已陸續核准上市。醫生可依患者年齡、肝病嚴重程度、可能治療反應、副作用、併發症等不同情況,給予不同的治療處方與建議。

有兩成慢性C肝病人會肝硬化

在C型肝炎方面,根據日本學者Kiyosawa等指出,經由輸血至診斷為慢性C型肝炎、肝硬化與肝癌的平均時間,分別是10年、21.2年與29年,而慢性C型肝炎患者,約有20%的機率會變成肝硬化;而變成肝硬化的病例,則每年約有5%的患者會發生肝癌。因此更加突顯慢性肝炎患者,需定期回診追蹤,以利及早發現肝臟病變的重要性。

對於慢性C型肝炎患者,治療目標應定位於將帶原者體內的病毒徹底消滅,包括完全清除血清、肝細胞和周邊血液淋巴球內的病毒;也只有完全消滅病毒後,才能有效阻止肝臟細胞持續發炎,並減少肝硬化與肝癌的發生。

治療慢性C型肝炎的藥物,最早被認可的是干擾素,而合併使用雷巴威林(Ribavirin)則是經證實可提高療效,至於要使用的劑量、療程與組合療法,則須由醫生根據患者不同狀況來評估。

非病毒引起的慢性肝炎

酒精性肝炎(Alcoholic hepatitis),是指經由長期過量飲酒所導致的一種肝臟疾病。一般來說,酒精致使的肝臟傷害,多是從脂肪肝開始,雖然嚴格定義來說,脂肪肝不算是嚴重肝病,但如果再不戒酒,仍可能步上酒精性肝炎、肝硬化,甚至是肝癌三部曲。

酒精性肝炎不像B、C型肝炎般,是經由體液、血液等途徑感染,反而像是個「自討苦吃」的疾病,也就是經由自我過量飲酒才導致,因此要談治療前,患者須先「自立自強」,也就是一定要戒酒。而在臨床治療上,現有多種藥物可運用於嚴重酒精性肝炎的治療,如類固醇。

部分研究認為,使用類固醇可透過調節細胞因子的作用,來改善酒精性肝炎的炎性反應;但對已併發嚴重肝硬化、肝衰竭患者,若內科治療都無效,或許只能靠肝臟移植來治療。

而非酒精性脂肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,簡稱NAFLD),則是廣義地涵括病理學上單純脂肪變性、非酒精性脂肪性肝炎、纖維化甚至於肝硬化等不同程度的肝臟傷害,但臨床上卻沒有不當飲酒的病史者。

非酒精性脂肪性肝病可能是所有肝病當中最常見者,成因可能來自於肥胖、先天性代謝疾病、糖尿病,或是重金屬藥物等所引起。

脂肪肝意指肝內的脂肪(主要是三酸甘油酯)含量超過肝臟重量的5%以上,也就是肝臟包覆著脂肪,雖然單純的脂肪浸潤並不會造成肝臟傷害,但若胰島素阻抗增加、脂肪酸調控不良和脂肪變性,仍可能促使肝臟發炎甚至纖維化。

因此,對於非酒精性脂肪性肝病者,若非由其他疾病誘發,而是由肥胖導致,建議要適度減肥,將身體質量指數(Body Mass Index,簡稱BMI),控制在18.5至24之間。BMI的算法是:體重 (公斤) ÷ 身高2 (公尺2)。

綜言之,不論是急性、慢性肝炎,都會造成肝臟損傷,再加上患者未必能從身體不適發現病況,因此建議成年人應有固定健檢的習慣,一旦發現有急、慢性肝炎,則要遵從醫囑,接受追蹤或治療,以避免或延緩走上肝炎、肝硬化和肝癌的三部曲。

急性、慢性肝炎比一比

急性肝炎

定義

肝臟正處於發炎狀態,肝功能指數高於AST(舊稱GOT)、ALT(舊稱GPT)正常值的10倍以上

成因

‧病毒導致:感染A、B、C、D、E等肝炎病毒

‧濫用藥物或不明草藥,造成藥物性肝炎

‧酒精性肝炎:過量飲酒導致

‧其他:先天或後天代謝性疾病、重金屬、毒物、自體免疫疾病等

可能症狀

疲倦、黃疸、茶色尿、右上腹悶痛、食慾不振、噁心、想吐、全身無力等

慢性肝炎

定義

肝臟在處於急性發炎後,肝功能指數AST、ALT曾上升至正常值的10倍,但過了6個月後,肝功能指數持續不正常

成因

‧病毒導致:感染B、C、D肝炎病毒

‧濫用藥物或不明草藥,造成藥物性肝炎

‧酒精性肝炎:過量飲酒導致

‧肥胖:因嗜吃高脂食物,造成非酒精性脂肪性肝炎

‧其他:先天或後天代謝性疾病、重金屬、毒物、自體免疫疾病等

可能症狀

多數沒有症狀,部分患者有疲倦、黃疸、茶色尿、右上腹悶痛、食慾不振、噁心、想吐、全身無力等不適

國內外藝人實例:
  
 
因拍攝韓劇「藍色生死戀」走紅,被韓國人稱為「國民妹妹」的女星文根英,曾因出現腹痛、嘔吐、極度疲勞等症狀就醫,原以為只是感冒,經檢查後確診是感染A型肝炎病毒,引發急性肝炎,不得不暫停拍攝新戲,入院治療休養。

 
資深影星石英,40歲左右得知自己是B型肝炎帶原者,但當時不了解它代表的意義。加上身處演藝圈,長期作息不正常,日夜顛倒,55歲時B型肝炎急性發作入院,3年後又歷經發現2公分大肝腫瘤,開刀切除;不到半年,更因藥物引起猛爆性肝炎,差點送命,幸而接受兒子捐肝、動活體肝臟移植手術,挽回生機。

10個方法,避免肝炎找上門

1. 不共用針頭、指甲剪、刮鬍刀

2. 不進行消毒不完全的刺青、穿耳洞等行為

3. 勿有不安全性行為,性行為最好能使用保險套

4. 不菸、少酒。維持規律運動習慣,避免肥胖

5. 少吃醃漬、不新鮮食物。注重營養均衡、不熬夜

6. 不吃來路不明藥物、草藥、偏方。服用止痛藥等藥品,應依指示劑量服用

7. 到公共衛生落後國家旅遊,可在出發前,先注射A型肝炎疫苗。到當地不吃生冷、未煮沸食物

8. 新生兒應依接種時程,按時接種B肝疫苗。而成人體內沒有B型肝炎抗體者,可自費施打3劑疫苗

9. 若出現異常疲倦、黃疸、茶色尿等徵兆,應就醫檢查

10. 本身已是B、C型等肝炎帶原者,應遵從醫囑,定期回診接受追蹤或治療
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〔Q&A〕

Q:急性肝炎容易衍生為慢性肝炎嗎?

A:不一定,這要視造成急性肝炎的成因為何。若是A、E型病毒性肝炎導致,通常不會轉變成慢性肝炎,但若是B、C、D型病毒性肝炎,則有部分患者,在肝臟發炎6個月後,體內仍無法清除病毒,轉變為慢性肝炎。

Q:急性肝炎會傳染嗎?會自己痊癒嗎?

A:若是病毒性肝炎所導致的急性肝炎,是有可能造成傳染的。A型、E型肝炎主要是經由食用不潔飲水與食物傳染,但在急性肝炎期後,多會自行痊癒,不會演變為慢性肝炎。

而B、C、D型肝炎主要是藉由血液、體液傳染,因此要避免危險性行為、不當刺青、共用針頭等行為。急性B型肝炎,僅不到3%,之後會成為慢性B型肝炎帶原者,其餘患者會自行痊癒;而C型肝炎急性患者,若無干擾素等積極療治療下,則高達約7成5會成為慢性C型肝炎帶原者。至於藥物性肝炎和酒精性肝炎,則是因個人不當用藥和酗酒所導致,並不會造成傳染。

Q:GOT、GPT指數異常上升,代表有急性肝炎嗎?

A:不一定。GOT、GPT指數上升,代表肝臟細胞正處於受損情形,但是否為6個月內的急性肝炎狀態,則需有其他的檢查數據來佐證,比如說,除了GOT、GPT指數上升外,還要看病毒血清學標記檢測等結果,才能輔助判定。

Q:急性、慢性肝炎有不同的治療嗎?

A:大體來說,急性、慢性肝炎的治療方向是不一樣的。在急性病毒型肝炎方面,除了C型肝炎外,其他急性病毒型肝炎,多是採取支持、症狀治療,而藥物、酗酒造成的急性肝炎,也多是採同樣模式,並叮嚀患者去除導致肝臟發炎的不當用藥與飲酒。

至於慢性肝炎治療,則要視患者感染的病毒型別,年齡、肝功能指數、肝纖維化等程度,做不同處置,例如,開立口服抗病毒藥物、干擾素療程等。部分患者若病情穩定,只要遵從醫囑,每年一至二次回診接受追蹤;如果肝臟沒有嚴重發炎或纖維化,甚至只要追蹤觀察便可,暫不需積極治療。
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