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第一名,太沉重 台灣癌症死因首位--肝癌
 

前言

  肝癌不僅是全世界最重要的癌症之一,更是我國的「國病」,根據衛生署的統計,過去二十多年來,肝癌一直高居國內癌症死亡原因第一、二名。因此關心健康的朋友都有必要深入認識「肝癌」這種疾病的成因、診斷及相關的治療與預防方法。 

文/梁嘉德 臺大醫院內科部主治醫師

為什麼會得肝癌?

  最近陸續有許多知名人士因肝癌而去世,包括ICRT知名主播大衛王及烹飪專家傅培梅。許多病人得知自己罹患肝癌的第一個心情反應是:「為什麼是我?」因為人們多半不相信癌症會發生在一向認為身體健康的自己身上。

從病毒到飲食潛藏肝癌病因,慢性肝炎是主因

  在人類,慢性B型、C型肝炎是導致肝癌的最重要因素。然而事實上,肝癌發生的原因有很多,除了慢性病毒感染之外,其他包括:肝硬化、酒精、黃麴毒素、自體免疫性肝炎、寄生蟲感染、代謝性疾病(鐵沈著症、威爾遜氏症「銅代謝異常」)、原發性膽道肝硬化及其他少數肝臟浸潤性疾病等;此外,家族中曾有人罹患肝癌,或是食用含砷的井水,也都是危險因子之一。因此,有上述疾病的病患或具有這些危險因子的人,都需要定期密切追蹤檢查,萬一肝癌真的發生,也才能在第一時間診斷發現,及早治療。

  在台灣,每年因肝癌而往生者有五千至七千人,其中約有80%是B型肝炎引起的,10%是C型肝炎引起的。由病毒感染造成的慢性肝炎演變到肝硬化,平均約需20年。慢性肝炎或肝硬化的病人,在其肝細胞受到破壞而後再生的過程中,可能會產生肝細胞的惡性變化,形成肝癌。因此,肝硬化病人或肝炎程度較為嚴重的病人,罹患肝癌的機會通常比較高。

  一般而言,肝癌發生率最高的年齡層約在50~60歲左右;患者男多於女,比例大約為3~4:1,也就是平均四至五位患者中只有一位是女性,原因不明 。

得了肝癌會有什麼症狀?

  肝癌之所以容易致命,很重要的一個原因是肝癌早期幾乎沒有症狀。大多數病人都是在身體出現異狀才就醫,此時肝癌多半已經非常嚴重,錯失了治療時機。
  
小型肝癌大多沒有症狀

  一般而言,單一肝腫瘤小於3公分者,醫學上稱為「小型肝癌」,反之則稱為「大型肝癌」。大多數小型肝癌病患不會有任何症狀,比例高達60%;只有三分之一的病人會有非特異性的右上腹疼痛或腹脹感、或是出現與肝硬化有關的症狀(如:腹水、腸胃道出血、肝性腦病變等)。由於肝癌症狀不明顯,也沒有特別的徵兆可供早期診斷,因此,早期發現肝癌的不二法門就是定期追蹤檢查,包括腹部超音波檢查及抽血檢查胎兒蛋白,以便早期發現肝癌,及早治療。

末期肝癌常見腹痛腹脹

  末期肝癌病人最常見的初期症狀是腹痛及腹脹。其他常見的症狀包括:食慾不振、體重減輕、腹部腫塊、全身虛弱等;另外有少數病人會出現黃疸、發燒或腹瀉的現象。但是一旦發生肝癌腫瘤破裂,則會有突發性腹部脹痛、休克甚至昏迷的危險。

  另外必須注意的是,肝癌也可能會有轉移的現象,而產生相關的症狀。轉移最常見的地方有肺部、骨骼系統、淋巴系統,另外其他較少見的轉移如腦部中樞神經、腸胃道或心臟等。有肺部轉移時,可能出現肋膜腔積水、肋膜疼痛、肺部X光多發性結節及癌性淋巴管炎等;骨骼系統轉移則會有骨頭疼痛、局部腫塊或相關的局部神經壓迫等症狀;腦部轉移則可能產生持續性頭痛及各種神經學方面的症狀;腸胃道轉移則可能有腸胃道腫塊、潰瘍出血、腸道阻塞或腹痛等現象;心臟部位的轉移則可能會出現心雜音或非特異性胸痛胸悶的現象。

肝癌的診斷

  肝臟中會產生的腫瘤有惡性的,也有良性的。惡性腫瘤又包括很多種,如:肝癌、膽管癌、淋巴癌、惡性肉瘤……等;良性的腫瘤也有很多種,如局部結節性增生、腺瘤、囊腫、血管瘤再生性結節……等。不同的狀況其治療方式與疾病預後會有相當大的差異,因此必須利用各種方式來做最正確的鑑別診斷。除了及早發現病灶以外,也才能據以選擇最適當的治療方案。

超音波、胎兒蛋白檢驗為主
  
  在肝癌的篩檢及診斷上,最重要的兩項檢查就是腹部超音波及腫瘤標記--胎兒蛋白的檢查。慢性肝炎患者的定期追蹤檢查中,通常每年至少須接受一次腹部超音波檢查並抽血檢驗胎兒蛋白指數;若同時有肝硬化或疑似病灶時,則檢查間距要縮短到3~6個月一次。

  超音波檢查是最方便、沒有侵襲性,也具有相當高診斷率的一項影像學檢查,對於小型肝癌有高達九成以上的診斷率。但是超音波對於某些肝臟表面、肝臟右上葉較高位置或被肋骨遮蔽的部位,比較可能有所遺漏。至於瀰漫性肝癌,由於腫瘤邊緣不清楚,超音波檢查則有相當的困難。

  至於超音波檢查的次數,太過頻繁也沒有必要。因為肝癌體積增加一倍的時間(指肝癌細胞數目增加,而非腫瘤大小),平均約四個月。因此一般而言,若有疑似的病灶時,以3~6個月的間隔來追蹤較為合適。太短時間急於追蹤,也看不出變化;而太久才追蹤,則容易因腫瘤變大,失去最佳治療時機。

  當然,除了超音波以外,同時需配合其他檢查來做診斷,其中又以抽血檢驗胎兒蛋白最常用。在肝癌病人的抽血檢查中,有很多種腫瘤標記數值都可能會有上升的現象(如:胎兒蛋白、癌胚抗原CEA……等),其中胎兒蛋白是與肝癌關係最密切的一項,可輔助肝癌的診斷及治療追蹤。

  胎兒蛋白正常值一般是小於20ng/ml,肝癌病人平均約有八成會超過20ng/ml,但是這比例可能因肝腫瘤的大小而異,小型肝癌約有三分之一的人胎兒蛋白會在20ng/ml以下。也就是說,雖然胎兒蛋白可以診斷肝癌,但也有些病人是從胎兒蛋白數值看不出異狀的,所以不能單獨靠胎兒蛋白來診斷肝癌的存在與否。

其他影像檢查、細胞學及病理切片檢查

  此外,電腦斷層、核磁共振及血管攝影對於腫瘤也都有九成左右的診斷率,可供作醫師對於肝臟腫瘤的鑑別診斷之用。但並非所有有疑似病灶的病患都需要接受所有的每一項檢查,必須由醫師研判何種檢查最為合適與必要。

  血管攝影雖然具較侵襲性,病人也較辛苦,但必要時可以同時進行血管栓塞的治療。因此,在接受此項檢查之前,仍須與醫師進行溝通,看是否需同時接受血管栓塞治療。

  如果腫瘤在經過上述的檢查後,仍然沒有辦法確認是否為肝癌,就必須考慮接受肝臟的穿刺或切片,進行細胞學及病理切片的檢查,有時甚至必須以腹腔鏡或手術方式來同時做診斷及腫瘤切除的治療 。

肝癌的治療

  肝癌治療的方式有很多,除一般人熟悉的外科療法(如:手術切除、肝臟移植)外,另有其他侵襲性較低的治療,如:腫瘤內酒精或醋酸注射療法、電燒療法(微波凝固療法、無線電頻率燒灼術)、冷凍療法、經動脈栓塞療法、放射治療、化學治療及免疫療法等多種。這些療法並無優劣之分,而是要看病人及腫瘤的狀況選擇「最適當」的療法,且有可能採取不只一種治療。

手術切除

  手術切除能夠有效的把腫瘤除去,將局部復發的可能性降到最低。但是肝癌的病人常有肝硬化現象,會大大的限制手術切除的可能性。同時手術後恢復的時間較長,併發症與死亡率較其他方式高。

肝臟移植

  肝臟移植手術是另一種可根治肝腫瘤的方式,但最大的問題是捐贈的肝臟取得不易,且手術危險性較高,術後又必須長期使用免疫抑制劑。

酒精注射

  在過去,腫瘤內注射酒精療法是最普遍的方式,但只適合於數目小於三個的小型肝癌治療。其優點是簡單不需手術、便宜、侵襲性最低、併發症最少,而且治療的效果相當好,對於小型肝癌與手術比較並未有太大差異。但酒精注射的分布常無法預測,且注射後會產生陰影,有時會造成檢查中腫瘤不清楚,不易進行下一次治療。常見的副作用有腹痛、腹部灼熱感、輕微發燒、肝功能異常等。

  醋酸、熱水等也被用來當作腫瘤注射治療的物質,治療效果沒有太大差異,但是醋酸注射的併發症稍較酒精為高。

經動脈栓塞

  經導管動脈血管栓塞法是藉由肝動脈及其他血管的攝影,發現腫瘤後,以化學治療藥物及栓塞物來阻斷腫瘤的灌流動脈,使腫瘤壞死,達到治療的目的。此種療法通常用於不願意或不適合接受手術或其他治療方式的病人。

  由於經導管動脈血管栓塞法對於栓塞的血管灌流,也會影響到正常肝臟。這種治療方式對肝功能太差或有門靜脈栓塞都不適合。它的副作用包括:發燒、腹痛、肝衰竭、消化道出血、急性膽囊炎、急性胰臟炎、總膽管壞死等。

電燒療法

  電燒療法是利用微波或無線電波產生高熱使腫瘤壞死,除了較常見的無線電頻率燒灼術之外,另有一種微波凝固療法。由於這種療法是利用治療針置入腫瘤當中加熱治療,因此對於腫瘤的治療可較酒精更完整,局部復發率又更低。電燒療法的優點是治療效果佳、不需手術、住院及恢復時間短;缺點是電燒療法的治療針較粗,且因為是熱療法,會有較高的相關併發症。

  微波凝固療法適用於小於3公分的肝癌,優點是治療時間短、費用不高、治療效果比酒精注射好。無線電頻率燒灼術由於治療範圍較微波凝固療法大,較適用於單一腫瘤小於5公分的治療。但其治療時間長且費用較高;併發症則包括膽道傷害、出血、感染、肝衰竭、其他器官穿刺傷害……等。

冷凍療法

  冷凍療法是一種較具侵襲性的治療,由體外經皮膚或利用外科手術打開腹腔後,以冷凍治療針穿刺入肝內腫瘤進行冷凍,將腫瘤凍死。因為較具侵襲性,併發症高,且費用昂貴,因此現在很少有醫院採用此種療法。

放射治療

  放射治療俗稱「電療」,是將放射線集中於肝內腫瘤,使腫瘤壞死。但因為對肝臟腫瘤附近區域及肝外的腸胃道組織之傷害性太大,近年又發展出改良式的放射療法,利用立體定位將放射線精確地集中於腫瘤處,以減少對其他正常細胞的傷害,俗稱的「光子刀」就是其中的一種。

其他療法

  除了上述療法之外,還有其他如免疫療法、化學治療等,但對於肝癌仍未見較佳的治療效果。肝癌的治療方式有很多,每位病患適用的方式都不一樣,必須經過詳細檢查後,再由醫師評估採行最適合的方式 。

如何預防肝癌?

  肝癌的預防必須從前面所提到的「肝癌危險因子」著手,其中又以肝炎(慢性B型與C型肝炎)的預防為首要。

疫苗注射

  在台灣,有許多家族性肝癌案例導因於B型肝炎的垂直傳染,因此,新生兒務必接受B型肝炎疫苗的注射。如果母親是B型肝炎帶原者,除了B型肝炎疫苗外,更需要進一步斟酌母親的e抗原狀況,由醫師決定是否需要另行注射B型肝炎免疫球蛋白,如此,才能減少B型肝炎的垂直感染及後續感染,讓下一代遠離肝癌的威脅。

  我國自民國七十三年全面對新生兒注射B型肝炎疫苗之後,不僅兒童B型肝炎帶原率大幅降低(低於百分之二),兒童罹患肝癌的比例也大為降低。民國七十三年以前出生的人,如果未曾受B型肝炎感染(驗血結果無B型肝炎帶原,亦無抗體者),應趕快注射疫苗,以防日後B型肝炎造成禍害。

避免血液接觸

  B型肝炎與C型肝炎都是經由血液或體液的接觸所傳染的,因此避免血液接觸是預防B型與C型肝炎很重要的一環。生活上可以從以下事項著手:

1. 避免不必要的輸血。醫療院所應針對輸血血液做病毒的篩檢。

2. 接受針灸治療、刺青或打耳洞時,最好是使用拋棄式針具;針具若重複使用,則要小心徹底有效的消毒,因為若消毒不完善,仍可能造成感染。

3. 避免與他人共用牙刷、刮鬍刀。

注意飲食

  飲酒過量所導致的酒精性肝炎也有可能發展成為肝硬化甚至肝癌,因此應避免飲酒過量。食物中的黃麴毒素已經證實與肝癌有關,故應小心避免食用發霉的食物。另外,應避免飲用含「砷」的井水或地下水。

定期檢查

  肝癌雖然可怕,但只要能早期發現,其治療預後都很不錯;而定期檢查則是「早期發現」的關鍵。首先,應了解自己有沒有肝炎,才知道自己該如何定期追蹤檢查。一般民眾應抽血檢查自己是否為B型肝炎帶原者或是否受到C型肝炎感染;B型肝炎帶原者或C型肝炎患者則務必定期接受抽血檢查及腹部超音波檢查,以便有效控制,避免病情惡化;一旦有變化,也才能及早發現,及早治療。


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肝臟跑出一顆腫瘤,抽煙跟肝病也有關係嗎?

Q:

我先生有B型肝炎,在五年前使用干安能治療成功,但是他是個老煙槍,抽煙抽了二十多年,因為擔心肺臟會被香菸『燻』出問題,每年都會定期體檢,結果今年體檢卻在肝臟發現一顆腫瘤,出乎我們意料之外,怎麼煙抽這麼兇,肺臟沒問題,但是肝臟卻跑出一顆腫瘤,難道抽煙跟肝病也有關係嗎?

A:

香菸或二手煙是引起肺癌的主要危險因子,但是抽煙除了對肺臟造成威脅之外,對人體最沈默的器官-肝臟也可能造成傷害。

因為香菸中有很多化學物質會改變我們的免疫反應,可能因此對肝臟造成傷害,也與日後肝細胞演變為肝癌的過程有關連,此外,香菸會影響體內紅血球攜帶氧氣的能力,干擾我們的新陳代謝與氧離子、鐵離子的運輸,在在都可能影響肝臟健康。據研究,有B肝或C肝慢性肝炎者,若有抽煙習慣,往後發生肝癌的機率比不抽煙者高,因此,抽煙除了危害肺臟健康,也與肝病有關。

您先生有B肝帶原,雖然五年前使用干安能治療成功,但是通常在感染B型肝炎之後,B肝病毒的DNA早已經嵌入肝細胞中,因此,仍然有可能透過某些未知的機制,使肝細胞惡化,進一步形成肝癌,再加上他長期抽煙,也會提高罹患肝癌的機率。

除了B型肝炎病毒與抽煙之外,如果您先生長期酗酒引起肝硬化,或家族中有人曾經罹患肝癌,或者喜好醃製食品(擔心其中含有黃麴毒素)等,都可能增加肝癌發生的機率。

肝臟腫瘤可能是良性的,也可能是惡性的,還需進一步釐清,如果是惡性腫瘤要趕緊治療,但是最重要的還是要戒煙,不要讓香菸的化學物質繼續危害身體健康,同時也不讓二手煙影響家人、朋友的健康。

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栓塞治療後卻高燒不退、腳水腫,體力也差

Q:

我公公去年發現肝癌,第一次做動脈栓塞治療後幾乎沒有什麼副作用,出院後休息幾天就恢復了,今年十月初門診追蹤發現腫瘤有再復發,醫師一樣建議做栓塞治療,但是這一次栓塞治療後卻高燒不退、腳水腫,體力也差很多,我們全家都很擔心,請問這樣的情況是代表肝癌在惡化嗎?

A:

肝臟的營養是由肝動脈與門靜脈供應,而肝腫瘤主要由肝動脈供應營養,而動脈栓塞治療就是利用血管攝影,將營養肝腫瘤的動脈阻塞,讓肝腫瘤發生缺血壞死。

在動脈栓塞後,可能會出現一些副作用,包括發燒、腹脹、腹痛、噁心、嘔吐、膽囊發炎、疲倦等,但並非每一次栓塞後都會出現副作用,每一次治療後副作用的症狀及嚴重程度也不相同。

因此,您公公第一次栓塞無明顯的副作用,第二次卻高燒不退、腳出現水腫,此情況是有可能發生的,高燒可能是栓塞後腫瘤壞死所致,通常在治療後一至兩週會慢慢緩解,但如果持續發燒,也可能是栓塞過程中發生細菌感染,有時需要併用抗生素治療。

至於水腫則可能是導因於栓塞後肝臟功能衰退,導致血中白蛋白不足,此時通常會合併有腹水出現,一般在肝功能恢復後,水腫會跟著緩解,飲食上可多補充蛋白質例如奶類、肉類或豆類等。另一個情況為肝腫瘤本身壓迫或堵塞到下腔靜脈,也可能會出現腳水腫,此情形需視腫瘤堵塞的程度放支架或接受放射線治療,讓下腔靜脈堵塞緩解後,才能改善腳部水腫。

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