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惠立妥 B肝治療新選擇
 
 
對抗肝病又有新利器!健保最近通過給付新藥「惠立妥」用來治療B肝,哪些人可以用?

諮詢/陳健弘(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床副教授)

撰稿/黃惠鈴(編輯部)



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對慢性B型肝炎患者來說,又有好消息:健保自6月1日起,新增給付tenofovir(泰諾福韋) 300mg(中文商品名:惠立妥,英文商品名:Viread),使得口服的B肝用藥除了既有的干安能、干適能、貝樂克、喜必福等四種外,又多了一項新選擇。

原是愛滋病用藥  可抑制B肝病毒複製

惠立妥是一種類核甘酸藥物,最早從2001年起,用來治療愛滋病。在美國,因為愛滋病人常合併感染B型肝炎,醫界在治療愛滋病人的過程中發現,病人如同時合併感染B型肝炎,用此藥後,B型肝炎病毒量顯著降低,因此,美國食品藥物管理局(FDA)於2008年8月,核准此藥用來治療B型肝炎。而台灣直到今年6月才通過健保給付,以致於之前就有不少病人引頸期盼。

惠立妥的作用機轉與現有其他抗B肝病毒的口服藥一樣,都是抑制B型肝炎病毒的複製,改善B型肝炎的病程,來達到治療B型肝炎的目的。

惠立妥可視為「干適能加強版」,它的化學結構與干適能類似,不過,惠立妥含的有效成分劑量較高,對B型肝炎的療效非常好,目前研究發現,用藥後,九成以上的病人都測不到B型肝炎病毒。抗病毒的效果,與貝樂克的效果,在伯仲之間,不分軒輊。

仍未發現抗藥性  副作用小

惠立妥與其他既有口服B肝用藥相比的另一項優勢是,可能較無抗藥性的問題。理論上,這個藥應該也會有抗藥性,但目前研究發現,連續服藥4年,都還未看到抗藥性,而貝樂克的第四年抗藥性則有1.2%,不過也相當低。

另外,惠立妥的副作用很小,主要有兩個副作用:一是腎毒性,所以使用惠立妥必須定期追蹤與監控腎功能。如果B型肝炎病人同時有腎臟疾病,使用惠立妥時,需調整劑量,或者選擇其他較無腎毒性的B型肝炎用藥,例如,貝樂克。不過,貝樂克的缺點是,用過干安能的病人再使用貝樂克,抗藥性可能較高。

惠立妥的第二個副作用是,可能造成骨質流失,所以,B型肝炎病人如已有骨質疏鬆,可能要很小心用這個藥物。

多一項治療新選擇

對B型肝炎病人來說,相關的健保規定依然沒變,只是多一項新藥的治療選擇。目前健保給付B型肝炎治療的標準是:

1. B型肝炎帶原者(B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上),如果有B型肝炎病毒e抗原陽性(代表病毒活性較大,肝炎發作及惡化機會大)持續超過三個月的情形,再加上六個月內有兩次抽血的結果ALT都是在正常值上限的兩倍以上,這兩次抽血的間隔必須是三個月以上,則可以抽血檢查體內B型肝炎病毒的濃度,病毒濃度在每毫升20,000國際單位(IU/mL)以上者,即可無須接受肝穿刺切片檢查,直接獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1~3年,或健保給付干擾素治療半年。如果ALT都是在正常值的五倍以上,也可以考慮直接用藥。

2. B型肝炎帶原者(B型肝炎病毒表面抗原陽性持續六個月以上),B型肝炎病毒e抗原陰性(代表病毒可能發生突變)持續超過三個月的情形,這類患者肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上,且每次檢查肝功能的時間間隔三個月,可以抽血檢查體內B型肝炎病毒濃度,濃度在2000 IU/mL以上者,無須作肝穿刺切片檢查,即可獲得健保給付口服抗病毒藥物治療1~3年,或健保給付干擾素治療1年。

3. 因癌症需接受化學治療的B型肝炎帶原者在化學治療前,即可獲得給付口服抗病毒藥物,在化學治療前一周到結束後六個月使用,預防這些癌症病患在接受化學治療後,B型肝炎急性發作。

4. B型肝炎帶原的肝硬化患者,即便是肝功能指數正常,但抽血檢查體內病毒濃度在2000 IU/mL以上,且符合以下(1)或(2)其中一種病況:即(1)肝臟穿刺切片纖維化程度符合標準,或(2)超音波診斷為肝硬化併脾臟腫大,或超音波診斷為肝硬化併胃鏡檢查有食道或胃靜脈曲張者,就能獲得健保長期、不限年數給付口服抗病毒治療藥物。

期待開放作為第二線治療

惠立妥通過給付,作為治療B型肝炎的第一線用藥,雖是美事一樁,但遺憾的是,台灣此次未與國際治療指引同步,針對用干安能產生抗藥性的病人,開放惠立妥作為第二線治療用藥,沒能發揮這個藥的最大好處。

國際治療指引建議,如果用干安能產生抗藥性,應該以原藥物加上用惠立妥,而不是加上用干適能;另外,國外有些研究報告也指出,對於干適能治療不佳的病人,轉用惠立妥,將惠立妥用在第二線治療,療效不錯。換句話說,對於用干安能產生抗藥性,即使再加用干適能,仍無法有效抑制病毒的病人,才是更迫切需要使用惠立妥的族群。

受限於此次健保只開放惠立妥做為第一線用藥,因此病人如因抗藥性有上述需求,假如經濟許可,或許可自費買藥,尋求較佳的治療效果。也希望不久的將來,健保能開放此藥用在第二線治療,嘉惠對干適能療效不佳的病人。
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Q&A

Q:新藥就是比較好的藥嗎?初次用藥可以直接使用惠立妥嗎?

A:新藥不一定會比較好,還是有副作用(腎毒性與骨質流失)。惠立妥的優點是,截至目前為止,連續服用4年,還沒有產生抗藥性,以及用藥後,九成以上的病人測不到B肝病毒。因此,某一些病人用藥的效果,可能相當不錯,但不是適用於所有病人。究竟誰適合用這個藥,應由臨床醫師根據病人的病情以及過去的用藥情形,綜合評估,替病人量身訂造。

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  • 睡美人
  • 目前我是雙陽性,且感染性高,但接觸到的療程只有3個月,懷孕30週~產後1個月服藥停止(禁餵奶),目的在降低母體病毒減少胎兒的感染,但3個月停藥後,會不會出現病毒更大規模的複製,導致原本正常的肝功能變異常?畢竟不是長期服用到陰轉,這麼短的療程,對母體會有什麼影響? 我還有打算生下一胎。
    [版主回覆04/15/2013 23:01:54]<font size="3"><font color="blue">喜必福是4種藥物之中,唯一被美國FDA列為B級的藥物,即在動物實驗上無致畸胎風險,是4種藥物中唯一可供孕婦使用的藥物,但為了安全起見,建議還是儘量在懷孕前完成治療,避免在懷孕期間服藥。 <br><br>美國將喜必福列為B類藥物,核准懷孕婦女可使用此藥治療B型肝炎,而不會有致畸胎的後遺症,但是為了安全起見,還是儘量避免在懷孕時進行治療。不過, 如果是育齡女性患者在治療B肝的過程中不慎懷孕,此時也不能貿然停藥,以免病情會復發,由於喜必福以外的3種口服藥都不能排除致畸胎的風險,為了確保胎兒 安全,可以考慮改用喜必福,繼續B肝的療程。 <br><br>林口長庚醫院肝臟腸胃科主治醫師陳益程說明,喜必福是針對B型肝炎病毒設計的選擇性核苷類似物,建議每天服用一次,每次一顆,根據跨國大型臨床試驗比較喜必福和干安能,發現在抗病毒效益、抗藥性等,都有顯著治療效果。 另外,這項以1367名慢性B肝患者為對象的試驗也發現,患者使用B肝抗病毒藥物六個月後,體內病毒量就下降到每單位一百個以下者,治療成效較佳;若治療六個月後,e抗原陰性、病毒量維持一萬個以上者,治療兩年後,有相當比率可能無法有效清除病毒,產生抗藥性比率也較高。 未來是否可能以六個月為界,評估臨床治療效果?陳益程強調,目前僅是臨床試驗結果,有待更多臨床經驗證實,現仍建議使用口服抗病毒藥物,至少應持續一年以上。 <br><br>在一項大型研究中,588名e抗原陽性的B型肝炎帶原者加入這項實驗。其中服用喜必福的有295位,服用干安能(Zeffix, 100m g/day)的有293位。實驗一年後發現,服用喜必福的患者有61%血液中B型肝炎的DNA測不到,而服用干安能的有43%(我們希望服用藥物後,血液中測不到B型肝炎的DNA,表示肝臟中的B型肝炎病毒穩定而不太複製,所以比較不會有DNA被游離到血液中)。服用喜必福的患者有72%GPT會回復到正常,而服用干安能的有63%。而e抗原轉陰率方面,服用喜必福的患者有41%,服用干安能的有32%。從數據上看來,喜必福的效果優於干安能,和貝樂克相近。 <br><br>B肝病毒在體內繁殖時,製造的蛋白質稱為e抗原,e抗原陽性表示血液中仍有許多B肝病毒,同時人體免疫系統產生對抗e抗原的抗體,稱為e抗體。e抗原消失呈陰性、e抗體出現呈陽性時,表示患者對B肝引起的發炎的自身免疫反應增加,體內B肝病毒濃度和活性都降低,肝發炎情況已不明顯,所以e抗原血清轉換是重要指標,病人達到這指標時,可考慮停藥。林口長庚醫院胃腸肝膽科醫師許朝偉表示,以亞洲國家過去經驗來看,在第24周的病毒數若少於300隻,2年後e抗原消失的機率將有52%。而美國基因型不同,在第24周病毒數若少於300隻,2年後e抗原消失機率也僅有22%,機率是台灣的一半。 <br><br>亞太肝臟研究學會建議,接受治療的病人在服藥後的第3個月、第6個月、第9個月和第12個月都要抽血做檢測,觀察病毒量和e抗原血清轉換率。 莊萬龍醫師表示,對e抗原測試呈陰性病人,如連續3次、相隔最少6個月的檢測中,e抗原血清轉換呈陰性、病毒含量偵測不到,可考慮停藥。 <br><br>根據您的說法,是已經服用了3個月,目前在停藥中。但我不知您停藥的原因是什麼?按理說在服藥3個月後就要抽血檢驗病毒含量來檢測是否達預期效果,因為合乎健保給付條件者最長可至3年,而如上述一年裡就要檢驗4次病毒量和e抗原血清轉換率,如果e抗原轉陰,病毒含量偵測不到,此時可考慮停藥。所以您只進行3個月的療程就停藥實在相當奇怪,由於我不了解您的實際情況,還是要請您去請教您的主治醫師才好。 <br><br>如果尚未治療完成而貿然停藥,恐怕會有意想不到的後果,所以請您一定要問清楚才好。 </font></font>
  • 睡美人
  • b肝帶原孕婦30週可用嗎?會影響寶寶嗎?
    [版主回覆04/12/2013 14:40:40]<font size="3"><font color="blue">台大醫學院內科教授許金川認為,懷孕期間當然會建議儘量避免用藥較好,如果非用不可,在口服抗病毒藥物中有兩種藥物歸於懷孕等級B級,也就是在動物實驗中,對胎兒並無不良影響,喜必福就是其中之一,另一種是惠立妥,因此,如果真的有需要,懷孕期間還是可以繼續使用。 <br><br>爲維護孕婦用藥安全,美國食品藥物管理局將各種藥物分為A、B、C、D、X等五級,A、B兩級藥物大致安全,C級以上藥物不建議孕婦使用。目前B肝口服治療藥物中,只有喜必福與惠立妥屬於B級藥物,倘若B型肝炎孕婦在孕程中,經醫師評估後需要用藥,則可選擇此兩種藥物治療B肝。 <br><br>台大醫院肝炎研究中心主任高嘉宏認為,治療準則只有建議性質,在沒有更安全的A級孕婦用抗B肝病毒藥物的情況下,並不是要讓治療中的婦女故意懷孕,而是使意外懷孕的患者,找到一個不殺生又治病的出路。 <br><br>如果懷孕時不想使用B肝口服治療藥物,那麼就要遵循下述程序。 <br><br>所有懷孕婦女都應作產前B型肝炎標記篩檢,當孕婦得知自己是B型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性時,必須再了解自己是否是B型肝炎e抗原陽性(高病毒量),亦即高傳染性之母親。也應了解自己肝臟發炎指數(ALT, AST,舊稱GOT,GPT)是否正常。 <br><br>孕婦不需要因為B型肝炎而改變生產方式,但在生產前後,若有黃疸或異常倦怠等不適,應檢驗肝功能。產後可以哺餵母奶,並應準時給小寶寶打B型肝炎疫苗,而e抗原陽性(高病毒量)母親的嬰兒應在出生後24小時內注射B型肝炎免疫球蛋白。嬰兒於30天大時應準時接受,健兒門診檢查、B 肝疫苗第二劑、 黃疸及大便顏色篩檢。 <br><br>亦即孕婦懷孕約7、8個月時,應接受B型肝炎產前篩檢;若母親為高傳染性(e抗原陽性)帶原者,其所生之新生兒,需於出生24小時內盡速接種1劑B型肝炎免疫球蛋白,然後,出生滿2至5天接種第1劑、滿1個月及6個月接種第2、3劑B型肝炎疫苗;若非高傳染性帶原母親所生新生兒,即施打3劑B型肝炎疫苗。 <br><br>據研究顯示母親若為高傳染性(e抗原陽性)帶原者,其所生幼兒於接種B型肝炎免疫球蛋白及疫苗後,仍約有10%之帶原機會,建議幼童於1歲左右至醫院檢查帶原情形,如檢測為帶原者,應定期至醫院接受肝功能等檢查。<br><br></font></font>