秤子維的秘密花園

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健保放寬基層診所B肝用藥　戰勝肝癌非夢事  
　　
【中國時報 陳鈞凱、李盛雯／台北報導】
  
　　B肝治療現在正是最好時機！健保局繼前年大幅度放寬B肝治療用藥給付標準後，現在更放寬地方基層診所治療B肝，讓基層消化系專科醫師可為B肝患者治療與開藥，讓病患能夠在全台400個有消化系專科醫師服務的基層診所就近檢驗病毒量、接受治療，免去心理及經濟壓力，大幅提升就醫便利性，擴大B肝患者照護網絡，B肝患者不必再奔波往返大醫院，有助患者積極治療。醫界樂觀評估，國內肝癌防治可望再進一步！同時，為宣傳此新條款，台灣消化系醫學會於1月23日於北中南舉辦研討會，邀請地方基層診所消化系專科醫師參加。

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　　台灣目前約有300萬名B型肝炎帶原者，感染C型肝炎者也有60萬人，B肝與C肝病毒感染都已被證實與肝硬化、肝癌有關，成為人人畏懼的「肝癌三部曲」。肝膽腸胃專科醫師、中壢蕭敦仁診所院長蕭敦仁豎起大姆指稱許放寬地方基層診所治療B肝這項健保德政，指稱慢性B型、C型肝炎病患真的有福了，因為以前受限給付條件，除非加入大醫院有限的家醫醫療群，基層診所醫師即使有心，也無力就近照護病患。

　　蕭敦仁說，以前的健保給付規定，患者必須至大醫院接受肝穿刺檢查才能獲得給付，有病人一聽到要切片就嚇得放棄治療，還不得不奔波於大醫院搶掛號、排門診，往往半天、一天就不見了，連工作都沒辦法；另一方面，B型肝炎、C型肝炎自費用藥不便宜，一個療程下來，藥費高達數十萬元，一般藍領階級根本負擔不起，知道要治療但卻苦於無錢可買藥。

　　現在情況則大不相同，蕭敦仁指出，健保局放寬地方基層診所治療B肝後，可大大增進民眾就醫方便性，不必再花時間跑醫院，全台400個有消化系專科醫師服務的基層診所都可以就近、即時接受檢驗以及治療，甚至有夜間門診可看，過去得請假看病的困擾通通不再。

　　同時，B肝治療用藥也有長足進步。一名年約五十歲的男性肝硬化病患，5年前開始積極接受低抗藥性的B肝抗病毒藥物治療，並定期每3個月追蹤檢查一次，期間規律用藥不中斷，沒想到肝居然「軟」回來，肝硬化消失不見。

　　蕭敦仁強調，B肝治療日新月異，大大顛覆過去認為肝病沒藥治的觀念，只要不怕麻煩，積極就醫，每半年定期抽血、超音波檢查，一樣可以逆轉「肝炎、肝硬化、肝癌」這三部曲。

　　基層消化系專科醫師在自我進修上煞費苦心，在每年春、秋兩季會定期舉辦教育講座，交流醫療新知，故台灣消化系醫學會將於1月23日在北中南舉辦研討會，幫助宣導新條款，地方基層診所消化系專科醫師可以到台灣消化系醫學會網站了解詳情。

　　此外，B型肝炎醫療策進會更積極推動「全民回肝計畫」，提供30歲以上民眾免費赴基層診所檢驗B肝病毒量機會，要讓台灣B肝患者戰勝肝癌非夢事。

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肝硬化可逆　長期用抗病毒藥證實能救肝回軟   
　　
【中國時報 陳鈞凱／台北報導】

　　肝病是沈默殺手，很多B型肝炎帶原者都沒有症狀，若不定期檢查，常因長期肝發炎，組織反覆受損、修復，引發肝纖維化、肝硬化而不自知，甚至產生肝癌。一份針對亞洲男性進行的臨床研究發現，長期服用新一代口服抗病毒藥物，抑制病毒複製跟發炎，可使硬掉的「石頭肝」重新軟回來，打破過去除非接受肝臟移植、否則肝硬化是不可逆的治療觀念。

　　這項研究發表在第21屆亞太肝臟研究學會（APASL），針對亞洲男性肝硬化患者進行長期的臨床應用研究，證實肝硬化可逆轉。研究追蹤38名、平均年齡38歲的肝硬化患者長達六年，經由實際切片報告證實，服用口服抗病毒藥物（Entecavir）平均六週後纖維化即出現改善，若進一步服用超過五年，八成七患者肝纖維化指數都下降，甚至纖維化消失，指數回復為零。

　　基隆長庚胃腸肝膽科主任簡榮南表示，過去認為肝硬化不會好，治療再好也頂多維持不惡化的觀念，已被這項實證研究結果徹底顛覆，慢性肝病患者即使出現肝硬化也可逆轉，前提是必須長期用藥治療。

　　簡榮南說，逆轉勝的關鍵，在於經由口服抗病毒藥物有效抑制病毒複製跟肝臟發炎，只要不發炎就不會進行纖維化，中止肝炎、肝硬化、肝臟三部曲，降低猛暴性肝炎，並減少每年3％至6％罹癌風險，截斷原本五年、十年後可能發生的悲劇。

　　長期服藥最怕出現的抗藥性問題，在同時發表的另一項研究中也有新突破。研究大規模追蹤超過2547名中國大陸B肝患者發現，服用（Entecavir）第一年後超過八成患者即測不到病毒量，且都未出現抗藥性。

　　簡榮南指出，新藥抗藥性低，綜合所有最新研究，在西方平均使用五年出現抗藥性機率只有1％，在亞洲表現更優異，五年抗藥性幾乎為零。尤其長期使用、不要停藥，效果越好，甚至可完全治癒。他樂觀看待，透過疫苗和抗藥性低的口服抗病毒藥物，B肝2041年後在台灣絕跡並非夢想。

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標靶藥物無給付 肝癌家庭難負擔  
　　
【中國時報 周嘉文／台北報導】

　　肝癌是沉默的國民殺手，發現時通常已是晚期，根據衛生署96年統計，肝癌發生率高居國人十大癌症第二位，平均每年死亡人數近八千人，但標靶治療藥物至今健保尚未給付，許多肝癌家庭只能望藥興嘆。

　　高齡七十的王先生兩年前發現肝癌，手術後又復發且轉移至胸椎，下半身差點癱瘓，經歷栓塞治療後卻因腹痛等副作用難以忍受而險些放棄。王太太無法看著丈夫等死，於是隱瞞丈夫，動用養老金自費使用標靶藥物。

　　統計顯示，肝癌、肺癌、大腸直腸癌、乳癌、胃癌等五大癌症，平均每年藥物治療健保支出中，肝癌占最小比例，僅2%，平均每年每人花費不到一萬元，相對較少。

　　2012年亞太肝病學會(APASL)會長、台灣大學臨床醫學研究所所長高嘉宏教授指出，肝癌有多種治療方式，但並非每個人皆適宜手術，早期肝癌患者在手術後也有七成會在五年內復發。面對無法手術的患者，醫師以往只能採取重複的栓塞或化學療法，但對於許多患者而言不僅痛苦，生活品質亦大受影響。

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　　衛生署去年核准肝癌口服標靶藥物Sorafenib (Nexavar®，蕾莎瓦，Bayer)適用於轉移性或無法手術切除，且不適合局部治療或局部治療失敗之晚期肝癌患者，但目前健保尚未給付，一個月藥費近十五萬元，包括王先生在內的很多患者都難以負擔。

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肝癌的診斷及治療 
　　
【文／陳國鋅(亞東醫院肝癌醫療團隊一般外科主任)】
  
　　肝癌為我國國病，每年有超過5,000人因肝癌去世。在B型肝炎疫苗施打之前，國人有近15%為B肝帶原者。亦即在我們周遭有近三百萬人為B肝帶原者，B肝或C肝帶原者一段時間部分人會轉移肝硬化，其中有部分再形成肝癌。國內肝癌患者中，有近80%為B肝帶原，另外15%為C肝所引起。而B型肝炎、C型肝炎、肝硬化、長期酗酒、抽菸、黃麴毒素等為肝癌發生主要原因。

肝癌的確診：

　　一、慢性B、C肝炎。

　　二、甲型胎兒蛋白(AFP)是否升高(尤其是高於400ng/dL)。

　　三、電腦斷層掃描、血管攝影或磁振攝影顯現肝癌之典型影像。

　　上述三者具備任二者即可診斷為肝癌。不易確診者可借助肝切片診斷。

肝癌治療方式：

一、手術治療：

　　手術切除可提供肝癌病患最好的治癒機會，隨著手術技術的進步及照顧經驗的累積，手術治療的成績已大幅改善。估計所有肝癌病患中只有20%可接受肝切除。為增加手術切除的安全性，現今術前肝功能的評估中，靛氰綠(Indocyanide Green ICG)15分鐘滯留率為重要指標。若適當執行，目前肝切除死亡率在5%以下。

肝切除後，五年內肝癌復發的機率為70~80%，為避免復發。目前外科醫界有以下共識：

　　一、至少一公分的切除邊界。

　　二、減少術中出血及輸血。

　　三、術中肝臟搬動時必須儘量輕柔，以減少肝癌經血流散播的可能或肝癌破裂。

　　四、在安全範圍內，儘量進行合乎解剖結構的切除。

　　近年來微創手術的進步，部分肝癌病患也有機會接受腹腔鏡微創肝切除。手術傷口小、住院時間可縮短至3~5天。目前本院肝癌病患中約有一半接受腹腔鏡肝切除。惟肝癌大小、位置及肝硬化程度為重要參考因素，可否進行微創肝切除仍須外科醫師仔細評估。手術後仍應定期追蹤。若不幸復發，除再次手術外，也可考慮其他輔助治療控制病情。

二、肝臟移植：

　　肝臟移植來可以同時移除肝癌及治療慢性肝炎，但如果沒有適當治療，移植肝臟很快會再受肝炎病毒感染。同時肝受贈者必須服用抗排斥藥物，也增加肝癌復發的風險。必須慎選適當病患進行。依照加州大學舊金山分校的建議(UCSF Criteria)，目前國內遵循的肝移植治療肝癌的條件為：

　　1、肝癌為單顆，且其直徑在6.5公分之內。

　　2、多發肝癌不超過3顆，任一顆直徑不超過4.5公分，總直徑不超過8公分。

　　3、肝癌未侵犯血管且無肝外轉移。
   　　
　　器官來源可分為屍體肝臟捐贈及親屬活體移植。因器官捐贈風氣未開，國內每年可用屍肝約僅20~30例，大部分肝臟移植為親屬捐贈，法律規定捐贈者必須為五親等內的血親或姻親。肝移植後，除必須定期追蹤服用抗排斥藥物外，也必須治療慢性B、C型肝炎，甚至全身性化療以減少肝癌的復發。

三、肝動脈栓塞治療：

　　栓塞治療的原理就是阻斷供應肝癌細胞營養的血管，餓死癌細胞。肝臟正常組織所需要的營養主要由肝動脈與肝門靜脈供應，其中肝動脈佔20％，肝門靜脈佔80％。肝癌的血流供應，通常只來自肝動脈，因此有效阻斷肝動脈的血流，就能讓癌細胞因「斷糧」而萎縮壞死。而正常組織則經由門脈系統而存續。栓塞治療的條件必須符合肝門靜脈通暢、病情分類屬於肝功能較佳的Child氏分類A與B級，不能有嚴重的凝血問題。腫瘤大小以不超過5公分效果最佳。栓塞屬於侵襲性之治療，1次治療時間大約1個小時，病人必需住院約三到七天。栓塞次數視個人病情而異。有時必須分開多次治療。近年來由於血管攝影技術與醫療器械的進步，栓塞療法的安全性大幅提高。術後二到三天到一週內，病人會感到悶悶的上腹脹痛，以及輕微的噁心，以及發燒，這是正常的反應。通常只做1次栓塞，腫瘤很難完全壞死，因此治療後一定要密切追蹤檢查，二到三個月內必須進行電腦斷層以找出殘餘腫瘤。

四、局部治療：

　　局部治療可分為電燒療法和局部注射。

1.電燒療法：

藉由電流、微波等方式產生熱能，使癌細胞的蛋白質凝結，讓癌細胞壞死。依產生熱能的方式分為無線射頻燒灼術及微波凝固療法。無線射頻燒灼術可使用在3至5公分的腫瘤上，治療時間每次約20至60分鐘不等。

2.局部注射：

酒精注射治療是利用在超音波引導下純酒精將癌細胞內的蛋白質凝固變質，造成肝癌細胞壞死，達到治療的效果。

五、放射治療：

　　放射治療乃是運用高能量之輻射線來破壞癌細胞，抑制癌細胞的生長與分裂，而達到控制癌症的目的。當病患拒絕再接受上述治療方式或病情嚴重出現諸如：主肝門靜脈血栓阻塞、下腔靜脈血栓阻塞、腹腔淋巴轉移、無法手術或栓塞之巨大腫瘤、阻塞性黃疸等病症，則可考慮放射治療。傳統的放射治療容易傷害正常組織，造成肝臟損傷。近年來，放射治療科技不斷進步，特別是三度空間及影像導航技術之突破，使得治療之精準度不斷提升且副作用也逐步降低。放射治療依腫瘤大小、部位、數量及病患肝功能之不同，治療的療程短則一週，長則一個月。本院藉由高科技之導航螺旋刀放射治療，在每次治療前透過電腦斷層影像導航鎖定腫瘤位置後，才開始多角度的照射，已治癒部份患者；另外也有許多病情嚴重患者的症狀也因導航螺旋刀放射治療而獲得改善，並進一步提高其生活品質。

六、化學治療：

　　針對復發轉移或者無法再以手術切除的肝癌，藥物治療一直是腫瘤學努力發展的目標。對於大部份癌症耳熟能詳的化學治療，過去在肝癌的應用一直相當有限，絕大多數的治療指引並未建議使用化學治療。根據部份文獻的報告，化療的單用，或各種藥物的組合，在特定挑選的病人族群大約有5~30%的腫瘤反應率。

　　口服標靶藥物蕾莎瓦（Sorafenib），是目前晚期肝癌的標準治療。蕾莎瓦是一種多標的多激酶抑制劑，並同時針對血管內皮細胞生長因子接受器( VEFGR )和癌細胞增殖所需的生化物質( 如RAF )為標的，透過抑制細胞生長與血液供應，達到抑制腫瘤生長的目的，擁有『雙重標靶機制』。兩個大型第三期臨床試驗結果都顯示Sorafenib明顯改善病人整體存活期、延長無疾病惡化存活期以及疾病惡化發生時間。

結語：

　　肝癌的病因複雜，初期症狀不明顯。加上病患常合併慢性肝炎造成治療成績不如人意。近年來不論手術、局部治療，肝動脈栓塞及化療、放療等皆有不錯的進展。建議慢性B、C型肝炎患者應定期接受甲型胎兒蛋白抽血及腹部超音波檢查以期及早診斷、早期治療。同時和醫護團隊密切合作，才能共同抗癌成功。