秤子維的秘密花園

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臺灣首例Budd-Chiari症候群活體肝臟移植及臺灣首例連鎖換肝
　　
外科部兒童外科 劉君恕主治醫師

台北榮民總醫院於民國93年10月13日成功完成院內第一例活體肝臟移植手術，成為繼高雄長庚醫院及台大醫院之後，國內活體肝臟移植成功的醫院。此病例不僅是本院第一例活體肝臟移植病例，更是國內首例肝靜脈及下腔靜脈阻塞（Budd-Chiari症候群）造成急性肝衰竭而進行活體肝臟移植的案例。

民國93年6月初，病患十一歲楊小弟因持續三天高燒、肝臟腫大、四肢水腫及腹部脹痛而住進本院兒童醫學部接受治療。肝臟超音波檢查赫然發現肝靜脈回流完全阻塞。經過進一步影像學檢查（圖1）發現下腔靜脈從腎靜脈以上到橫膈膜段幾乎完全阻塞，於是造成肝靜脈無法回流，導致肝臟腫大合併肝功能衰竭，為罕見的Budd-Chiari症候群。

 

兒童醫學部黃碧桃主任先以施打血栓溶解劑試圖溶解栓塞的下腔靜脈，但是兩個星期的治療效果不佳，於是會診兒童外科劉君恕醫師（筆者）及心臟外科黃正雄醫師，決定嘗試實施肝門脈分流手術以降低肝臟的壓力維持功能，所以於93年7月27日實施下腔靜脈血栓清除及肝門靜脈分流術（Thrombectomy of IVC & mesocaval shunt）。

手術後楊小弟的肝功能仍持續惡化，大量腹水及肋膜積水也造成其呼吸困難及營養狀況不良。此時唯一的方法只有以肝臟移植方能拯救楊小弟的生命。由於下腔靜脈完全阻塞，所以肝臟移植若使用大愛捐贈肝臟（俗稱屍肝）在手術技巧上將會容易許多，於是此刻移植小組已隨時待命，期待有適合的屍肝捐贈。楊小弟狀況持續惡化，筆者每天探望他時看見無助的父母親求助的眼神，從充滿希望的等待到已開始和楊小弟談往生的可能，筆者心中每每於探視後都充滿不捨，反覆問自己，我可以容許楊小弟就在等待過程中死亡嗎？不行！！於是筆者於八月底大膽將活體肝臟移植的想法和家長溝通。由於此疾病相當特別，全世界此種病例當時以活體肝臟移植治療的病例報告只有一篇，作者也正好來自筆者進修活體肝移植的日本京都大學，所以筆者很坦白和楊小弟的父母解釋幾個重點，一、本院雖已取得施行活體肝臟移植的資格，但仍未做過活體肝移植，二、此疾病以活體肝臟移植治療的病例相當少，成功機率可能不高，三、本院將與京都大學田中教授（筆者的老師）請教後（圖2），並以跨科部開會後做最後決定。

 
圖2：田中教授（右排第二人）於2006年3月7日到本院參訪。（左起為移植外科龍藉泉主任、外科部魏拙夫主任、雷永耀副院長、田中紘一教授、筆者，於中正樓四樓的合照）

筆者將楊小弟的病情以及影像光碟以最快速件送到京都大學田中紘一教授處，並以越洋電話直接與田中教授討論，田中教授表示此病例是活體肝臟移植的一大挑戰，他建議以楊小弟的右側外腸骨靜脈（external iliac vein）和左側內頸靜脈（internal jugular vein）合併後取代栓塞的下腔靜脈，而重點更在於捐贈肝的肝靜脈如何和取代後的下腔靜脈以鑽石型（Diamond-shape）吻合，才能確保肝靜脈回流的通暢（圖 3）。帶著田中教授的建議，專案討論會議於是在外科部魏拙夫主任，移植小組負責人龍藉泉醫師，一般外科吳秋文主任，麻醉部陳國瀚主任、鄒美勇主任，放射線部，心臟外科，整型外科，護理部手術室等同仁的充分討論後，決定以同是A型血型的楊爸爸捐贈左肝葉，並將手術日期定在10月13日。在開會討論後，楊小弟的父母立即進入開會現場聽取決定，並決定全力配合以拯救楊小弟的生命。

 
圖3：鑽石型（Diamond-Shape）肝靜脈回流重建圖，(a)栓塞的下腔靜脈已與病肝一同取出 (b)以楊小弟的外腸骨靜脈及內頸靜脈取代原栓塞的下腔靜脈，但與橫膈上的下腔靜脈吻合時先做120度吻合 (c)其餘240度則與捐贈肝的肝靜脈吻合。此病例的特殊靜脈回流重建法已被知名期刊Pediatric Transplantation接受刊登。

手術由早上7點開始，楊小弟和楊爸爸同時被送入開刀房，楊爸爸捐出左葉350公克，手術由一般外科夏振源醫師執行，手術順利完成，花了10小時。楊小弟的部份由龍藉泉醫師與筆者共同將病肝及栓塞的下腔靜脈取出，並取下其右側外腸骨靜脈及左側內頸靜脈，之後由心臟外科黃正雄醫師將此兩條靜脈縫合，並重建於患者體內成為下腔靜脈，下端吻合在腎臟上方的下腔靜脈，上部分吻合在橫膈上的下腔靜脈，然後留下2/3吻合面將捐贈肝的肝靜脈與此吻合面吻合，以形成所謂鑽石型靜脈整型（Diamond-shape venoplasty），之後再由筆者與龍藉泉醫師吻合肝門脈之後肝臟血流開始灌注。接著再請整型外科彭成康醫師以顯微鏡吻合肝動脈後，請放射科丘思穎醫師直接於肝臟上面以都卜勒（Doppler）超音波確定所有吻合的血管（肝靜脈，肝門脈和肝動脈）皆非常暢通，之後再由筆者將捐贈肝的膽管與病患膽管吻合後關腹，手術共花費20小時，於隔日凌晨三點才結束手術。（圖4 關腹前的肝臟照片）

 
圖4：關腹前的肝臟照片，手術完成後可見捐贈的肝呈現漂亮的顏色及適度的軟硬度。

楊爸爸手術後一周即出院，恢復順利。楊小弟手術後回到兒科加護病房4小時就已清醒，隔天一大早即拔除呼吸器並開始進食。楊小弟的生日為10月20日，順利的恢復正是最好的一個生日禮物，我們兒科加護病房工作同仁在加護病房幫他過了一個溫馨的生日（圖5），在吹熄蠟燭前，楊小弟許了一個願望－願所有幫助他逃離鬼門關的醫護人員都能永遠健康快樂。

 
圖5：手術後一周在加護病房由醫護同仁幫楊小弟過生日。

楊小弟於換肝手術後13天轉到普遍病房繼續休養，復元狀況驚人，楊小弟開始食量大增，且笑口常開。由於本例為相當特殊的活體肝臟移植病例，而且也是本院的第一例活體肝移植病例，於是在楊小弟出院前（11月23日），院方由三位副院長（雷永耀，李建賢，連江豐）共同主持一個盛大的慶生會及記者會，對外公布（圖6）。院長李良雄還送給楊小弟一個紅包，祝他健健康康。

[img]http://history.vghtpe.gov.tw/userfiles/image/50th/1259134387.jpg[img]
圖6：手術後40天，2004年11月22日在楊小弟準備出院前，由雷永耀副院長主持記者會。楊小弟高興地切蛋糕，並感謝所有醫療人員的努力。

楊小弟目前已換肝後五年了，身體狀況良好，已經進入了青春期，身高也高過了楊爸爸，服用抗排斥及抗凝血藥物也沒有特殊副作用。如今也升上理想的高中，因為曾經歷這一段苦難，楊小弟特別珍惜現在所有的事物，他告訴筆者他一定會好好加油，以後也希望有機會能幫助其他需要幫助的人以回饋社會 (圖7)。

 
圖7：手術後三年回診，楊小弟已進入青春期，身體發育健康。（左起楊爸爸、楊小弟、筆者）

回顧這一段事情始末，筆者常常激動不能自己。當初所有的移植相關人員為了避免一個年輕生命的消逝，不懼失敗，不計辛苦地拚命，也因此令全台灣肝臟移植界肯定本院肝臟移植的實力。行筆至此，筆者真的要替楊小弟再次感謝本院的長官以及移植同仁們，謝謝大家！

自院內首例活體肝臟移植三年後，本院肝臟移植團隊於民國96年12月22日中午12時起至23日上午10時，以接力式馬拉松手術，歷時22小時，完成了台灣首例連鎖換肝手術（Domino Liver Transplantation or Sequential Liver Transplantation）。

所謂連鎖換肝手術就是將從A患者身上取下的肝臟移植給B病患，再將從B病患身上取下的肝臟移植到C病患身上，猶如連鎖效應，也稱「骨牌換肝」（圖8）。 此種換肝方式在1996年由邁阿密大學創始，該院因第一位接受移植的17歲女孩因患有「假性腸道阻塞症」需要接受小腸移植，在手術因素考量下，決定摘除肝臟，一併移植腦死病患捐贈的腸與肝臟；而女孩身上摘除的肝臟轉而捐贈給另一位肝病患者（圖9）。另外在1997年由葡萄牙醫師發表四個病患因患有家族性澱粉樣多發性神經病變（Familial Amyloidotic Polyneuropathy）接受換肝治療，而其肝臟以連鎖換肝方式由另外四位因其它肝病急需換肝的病人接受其肝臟，結果不錯。

 
圖8：「骨牌換肝」示意圖，從某捐贈者身上取下肝臟給1號患者，1號患者的肝臟再捐給2號患者。

 
圖9：1996年CNN報導邁阿密大學創始骨牌換肝手術，接受此移植手術的病患為17歲的女孩。

目前全世界連鎖換肝案例中，主因都是第一位接受換肝者患有肝臟代謝疾病，必須接受換肝手術治療，98%以上為家族性澱粉樣多發性神經病變，其餘零星報告有原發性高草酸尿症（Primary Hyperoxaluria）、楓糖尿症（Maple Syrup Urine Disease, MSUD）以及同合子家族性高膽固醇血症（Homozygous Familial Hypercholesterolemia）。以同合子家族性高膽固醇血症而言，此疾病為自體隱性遺傳，發生率約為百萬分之一；其致病機轉乃因體內缺乏低密度脂蛋白接受器（LDL-R），所以無法代謝血液中的膽固醇，患有此症的病患如果不尋求積極治療以降低血中膽固醇，病患幾乎無法渡過20歲就會因心肌梗塞而死亡。由於50%~75%的低密度脂蛋白接受器存在於肝臟中，另外25%~50%則存在於肝外組織，所以接受換肝可以治療其高膽固醇血症，而其病肝因為除了缺乏LDL-R，其它完全正常，所以給予一位需要換肝的病患若其擁有正常血液膽固醇值的話，表示應擁有正常數量的肝外LDL-R，接受此種病肝只要飲食控制加上藥物治療即可保持適當的血中膽固醇濃度。2003年羅馬尼亞的醫師於國際著名學術期刊Transplantation報告世界第一例以此疾病之病肝做為連鎖換肝的結果，令人滿意。

民國95年8月，本院兒童醫學部牛道明醫師收治了一位罹患「同合子家族性高膽固醇血症」的15歲宋姓少年（圖10），宋姓少年是2歲大時，手指節處突然長出黃色脂肪瘤，被醫師診斷為罕見代謝異常疾病，吃藥後膽固醇值仍高達600 mg/dl，從小學六年級開始，每個星期六都是洗腎一次以控制膽固醇。經會診肝臟移植團隊後列入等待屍肝名單。兒童外科劉君恕醫師認為宋姓少年的肝臟可以再捐給等待換肝的肝病患者，於是移植團隊即規劃於適當時機可以實施「連鎖換肝」。

 
圖10：患有「同合子家族性高膽固醇血症」的15歲宋姓少年的手指節處長出黃色脂肪瘤。

民國96年12月22日接到一枚來自9歲腦死病童的肝臟捐贈，啟動了連鎖換肝的作業，首先告知宋姓少年的父母，經其同意後，即評估合適接受二手肝患者，選出的病患為罹患肝癌一年多的59歲李先生，經告知並與李先生溝通後敲定。於是肝臟移植團隊分成兩組人馬，第一組由劉君恕大夫負責由當天中午開始從9歲腦死病童身上取下捐贈肝臟，旋即在下午5時30分進行宋姓少年的換肝手術，於凌晨2時半完成。另一組由龍藉泉大夫及夏振源大夫負責執行李先生的換肝手術，由晚上11時30分至隔日（23日）早上10時結束（圖11、12、13、14）。 此馬拉松式手術歷時22小時，動用了麻醉、外科及開刀房人員共約30位醫護人員才得以順利完成。

 
圖11：手術開始時，宋姓少年的病肝看起來無明顯異狀。

 
圖12：宋姓少年接受腦死大愛捐贈肝臟，移植手術完成。

 
圖13：從宋姓少年身上取下的肝臟，以腦死大愛捐贈之下腔靜脈施予肝靜脈回流重建整型。

 
圖14：李先生接受肝臟移植手術完成。

兩位病患恢復快速，分別於手術後9天以及16天出院，在97年1月8日舉行盛大的記者會（圖15），引起台灣移植界的震撼，多數平面媒體多以大篇幅報導此台灣第一例連鎖換肝（圖16）。目前手術後即將滿兩年，宋姓少年的膽固醇值完全正常，而李先生除了膽道有輕微狹窄，膽固醇值在吃藥控制下比正常值稍高（250~270mg/dl），肝臟癌症也沒有復發。

 
圖15：97年1月8日本院移植團隊與宋姓少年及李先生一起開記者會慶祝（左起前排連江豐副院長、一般外科夏振源醫師、兒童外科劉君恕醫師、宋姓少年、李先生及家屬、麻醉部鄒美勇主任、移植外科龍藉泉主任，後排為蔡昕霖醫師、牛道明醫師及兩位病患的家屬）。

由於連鎖換肝需要長時間的手術，再加上肝血管的長度限制，手術技巧比一般換肝困難許多，所以需要堅強的團隊合作方能完成。在亞洲，除了日本及香港實施過連鎖換肝，台灣直到台北榮總的突破才完成第一例。以患有同合子家族性高膽固醇血症的病患做為連鎖換肝的病例則為世界第二例，也被肝臟移植（Liver Transplantation）及兒童移植雜誌（Pediatric Transplantation）接受刊登。本院為台灣的換肝歷史再添加輝煌的一頁。

 
圖16：聯合報以頭版頭條報導本院連鎖換肝的新聞。

 

首見骨牌式換肝 救1老1少
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