秤子維的秘密花園

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談肝癌的肝動脈栓塞療法

本文出自癌症新探33期
林口長庚醫院 腸胃放射診斷科 洪建福主任

一般所稱原發性肝癌又稱為惡性肝腫瘤或肝細胞癌，是一種源之於肝細胞不被控制的異常分裂而形成癌化腫瘤。它的形成與感染B型、C型肝炎及酒精性肝炎有關，由於進行性的炎症反應導至肝臟損傷變成硬化，而使其中5~10%的病人最後會罹患肝癌。肝癌初期症狀通常不明顯，所以很難偵測到。一旦有症狀出現，腫瘤已經都比較大了，或者侵犯到肝臟附近的臟器。肝癌位於肝表面時，有時會破裂出血，以腹部急症來表現。

正常肝臟70~75%的血液是由腸道及脾臟回流的門靜脈所供應，25~30%則由肝動脈來提供。肝癌細胞養分90~95%源自於肝動脈，所以可以利用阻斷動脈血流的方法，使肝癌細胞因缺少養分之供應而壞死。但是正常的肝細胞則由門靜脈供應血液，仍可保持機能。這就是動脈栓塞療法治療肝癌的基本原理。

經由病史詢問，詳細的影像檢查包括超音波、電腦斷層及磁振攝影，肝功能及腫瘤標記(甲型胎兒蛋白)的血液檢驗、切片檢查，確立肝癌的診斷。醫師會依據腫瘤大小、位置、數目、肝硬化程度、患者的年齡及身體的一般狀況，建議治療方式的選項。治療的方式包括手術切除、經皮酒精注射法、電頻燒灼法、放射線治療、化學治療及經導管肝動脈栓塞術。有時更有可能合併二種以上的治療方法，以期得到更好的效果。

肝動脈栓塞術係由介入性放射診斷科的醫師來執行。首先要進行肝動脈血管攝影，確認肝血管構造、腫瘤位置、腫瘤營養血管及腫瘤侵犯組織之情況。患者躺在血管攝影機的平台上，局部消毒及局部麻醉後，醫師使用針頭由鼠蹊部穿刺進入股動脈，將導管置入，沿著股動脈，逆行入腹部大動脈，再深入肝動脈。先在這些血管分枝以自動注射器注入適量對比劑，進行血管造影，以了解肝動脈的分佈、肝門靜脈的暢通度及腫瘤位置、大小及數目等。經評估後，若患者適合做肝動脈栓塞，則醫師會將導管送到接近肝癌的地方，注入栓塞物質，阻斷其動脈血流，使癌細胞壞死。

治療後病人可能會因癌細胞壞死或藥物作用引起所謂栓塞後症候群，包括上腹疼痛、發燒、腹脹、嘔吐現象。肝功能會輕微出現異常，而於10~12日後回復。少部份會有較嚴重之炎症反應，肝膿瘍甚至引起菌血症。有時栓塞物質迷走到標的區外的臟器引起膽囊壞死、胃腸道出血、急性胰臟炎、脾臟膿瘍等併發症。對肝功能代償嚴重失調之患者，做完肝動脈栓塞術，有可能引起肝衰竭而致死。

肝動脈栓塞術依部位可分為全肝栓塞、擴大肝葉栓塞、肝葉栓塞、肝段栓塞及亞肝段栓塞等。若肝功能佳，肝硬化程度不嚴重，則可做較大範圍之栓塞。反之，肝功能不好，嚴重肝硬化，門脈高壓或嚴重動脈門脈分流，則應縮小栓塞之範圍，或者進行多次分段栓塞。

栓塞物質包括抗癌藥物、碘化油、明膠海綿、微粒球、微囊以及金屬栓子等。理想的栓塞物質應具有對人體損傷小、價格便宜、方便使用、容易取得等特性，然而目前尚無一種栓塞物質有這種特性。較為常用的栓塞物質為碘化油、明膠海綿以及微粒球等。1979年日本學者中熊健一郎首先發現碘化油可選擇性地長期滯留於肝癌及子結節內，有的長達數個月到一年以上。組織學上，碘化油主要滯留在肝竇，肝組織間隙及25~250µm的小動脈內。其長期滯留的原因為肝癌有豐富的血流供應，虹吸作用強，碘化油對肝癌的親和力大，肝癌局部缺乏Kupffer細胞無法清運碘化油，脂質代謝功能失調等。利用碘化油的這種特性，與抗癌藥物混合制成乳化劑打入腫瘤，再以明膠海綿或微粒球阻斷動脈血流，促使肝癌細胞壞死。

更有學者以微細導管深入肝動脈的亞段分枝，慢速將碘化油與抗癌藥物之乳化劑打入腫瘤及其供血小動脈，到壓力平衡時，肝動脈與門靜脈交通之竇前瓣會打開，這些乳化劑則由此通道進入小門靜脈，使得腫瘤之血流供應完全阻斷，造成完全壞死。甚至腫瘤周圍之正常肝組織亦完全梗塞，產生所謂的亞肝段壞死。此法可稱亞肝段栓塞法，也有人美其名為內科的亞肝段切除術，這種栓塞法對小型肝癌具有根除治療的效果。

肝癌的預後受諸多因素的限制，很難簡單的決定那一種肝癌的預後最好，或那一種治療方法最理想。一般而言，5公分以下之結節型者，腫瘤與全肝體積比率小於50%者，具有豐富血流供應者，未侵犯門靜脈者，有包膜者，以及肝硬化程度較輕者，具有較好的預後。治療方式的選擇，治療的時機、頻率，在各家醫院會因設備、人員專長的不同，可能會有不同的考量。患者應與主治醫師深入討論，分析利弊得失選擇一種或二種以上的混合治療方式，或適合自己的治療團隊，才能有效提高生存率。