秤子維的秘密花園

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食道靜脈瘤：此瘤非彼瘤(腫瘤)

曾嘉慶醫師　

病例1：

54歲的黃先生因為慢性B型肝炎又長期酗酒，幾年前醫師就診斷他有肝硬化的問題；雖然肝指數、總膽紅素都有偏高的現象，但黃先生不覺得身體有什麼不適，也就沒有特別在意醫師交代的定期追蹤治療和戒酒的建議，依舊當著酒國英雄。 一星期前的午後，黃先生一如往常和朋友在家裡喝酒聊天，突然覺得有一股很強烈的噁心感，之後便開始劇烈的嘔吐，並且吐出大量的鮮血。黃先生也當場昏倒，失去意識。家人叫了救護車，很快就將黃先生送到醫院急診，經過幾小時的急救後，勉強恢復血壓、心跳；但黃先生住進加護病房幾天後，依舊因為多重器官衰竭不幸往生。

病例2：

72歲的李先生因為慢性C型肝炎，一直定期到醫院追蹤治療，一星期前他上廁所，發現排出黑色的大便，雖然沒有任何的胃痛、胃口不佳的狀況，醫師還是幫他安排了胃鏡檢查，發現李先生有好幾條靜脈瘤並出現局部血腫，為食道靜脈瘤出血的痕跡。

醫師為李先生施行經內視鏡食道靜脈瘤結紮術，在住院幾天後就出院回家。醫師建議他定期例行性的胃鏡檢查，若仍有明顯食道靜脈瘤，就需要再施行靜脈瘤結紮術；李先生並接受醫師處方降門脈壓的藥物治療，以預防食道靜脈瘤再度出血。

食道靜脈瘤，指的是食道末段的黏膜下靜脈血管不正常的擴張，臨床上多半是因為肝硬化導致長期門脈高壓而形成，一般肝硬化患者約七成會有食道靜脈瘤產生。其他較少見的急性脾靜脈血栓，也會在沒有形成門脈高壓的狀態下，短時間內造成食道靜脈瘤。

正常食道黏膜下的一些細小表淺靜脈(約1 mm)匯聚成左胃靜脈再注入門靜脈，進入體循環。當肝硬化導致門靜脈壓力增加時(門靜脈與下腔靜脈壓力差大於10mmHg)，門靜脈血液會經由這些細小的側支循環逆流回心臟，因此這些細小靜脈就會慢慢鼓大至1~2 cm，於是就形成了食道靜脈瘤。而異常曲張的靜脈瘤其血管壁十分脆弱，會大大提高食道出血的機會。

食道靜脈瘤如果沒有出血，幾乎完全沒有症狀，不會吞嚥困難或疼痛。但若破裂出血時，可能會解黑便、血便、吐血甚至於休克，約有三成食道靜脈瘤病患會因出血而死亡。

食道靜脈瘤的治療，在緊急出血的情況下，最重要的當然是要維持身體血液灌流(血壓、心跳)，故需適當輸血，讓血紅素維持在8以上，並給予適當的輸液治療；然而過度輸血會引起門脈高壓上升，可能會增加食道靜脈瘤再度出血的機會。

另外也可經由靜脈注射血管收縮劑，以減少靜脈瘤血流量，達到止血的目地。而透過治療性內視鏡，在靜脈瘤上注射硬化劑或結紮術也都是在食道靜脈瘤出血時，緊急止血的好方法。

至於食道氣球加壓止血也是一項可以短時間讓食道靜脈瘤止血的方式，可以爭取時間進行內視鏡結紮或進開刀房手術止血。對於已經知道有食道靜脈瘤的患者，可施行預防性的血管結紮術，將出血機率較高的血管在還沒有爆裂出血前，將它先預防性的結紮。另外也可以讓這類病患服用亞硝酸鹽或乙型阻斷劑，以減少門靜脈壓力而達到預防出血性的效果。

若是因肝硬化導致之門脈高壓，則最好的治療方式當然是進行肝臟移植，以恢復正常的門脈壓力，如此食道靜脈瘤可以不藥而癒。

當肝硬化合併食道靜脈瘤時，不論是藥物控制或內視鏡預防性結紮，都無法避免靜脈瘤的形成；故慢性肝炎病患應注意肝臟的狀況，定期追蹤並治療慢性B、C型肝炎。如能在適當時機儘早治療，才能減少肝硬化的機會，也是預防食道靜脈瘤的最好方法。
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硬化或結紮治療是什麼?

硬化治療適用注射針經由胃鏡將硬化劑打入靜脈瘤內。結紮治療是利用胃鏡將靜脈瘤結紮，使靜脈瘤栓塞、變小、甚至消失。治療次數依靜脈瘤大小、嚴重度、及治療反應而不同，共2~10次不等，平均4~6次。治療成功後，隔4~6個月再追蹤檢查。

硬化或結紮治療之併發症有哪些?

早期：胸部灼熱或疼痛(60%，大多於一天內消失)、食道潰瘍(50%)、頭痛(50%)、發燒(10%)；其他少見的有：大量出血休克(3%，大多於第一次注射時)、菌血症等。

晚期(5~14天後)：吞嚥困難(30%)及少見的食道狹窄(1.5%)、穿孔、形成?管等。較為嚴重的併發症在5%以下；其中有些需要手術治療。