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抗癌路上不孤單 PART1
多元治療對策 擊退各類型肝癌
諮詢／蘇東弘（臺大醫院內科部主治醫師）
撰稿／丁彥伶
有的人罹患肝癌可以安排開刀或電燒治療，有些人一發現罹患肝癌，卻只能安排血管栓塞，有些肝癌病患甚至連開刀、血管栓塞或電燒治療都無法進行。為何如此？同樣是肝腫瘤，除了期別不同之外，肝腫瘤型態不同，會影響治療的模式，也會影響預後狀況。
劉先生去年路過肝病防治學術基金會舉辦的免費肝病篩檢活動現場，從未做過相關檢查的他一時興起去參加，沒想到除發現他有B肝帶原外，還檢查出一顆6公分的肝癌，且已有嚴重肝硬化！因病況已經不適合開刀，醫師建議血管栓塞治療，後來又復發一次，至今一年仍持續追蹤中。同樣是肝癌，另一位陳先生的情況就幸運多了。他也是發現6公分的肝癌，但因沒有肝硬化，肝功能也沒有太差，所以醫師安排開刀，手術後已經兩年，至今未復發。
肝癌類型不同 治療模式也迥異
肝癌的類型可依據腫瘤大小、型態、顆數以及範圍來概分。依照腫瘤大小區分，小型肝癌指的是3公分以下的肝癌，而大型肝癌指的是大於3公分的肝腫瘤。
依照腫瘤形態區分，有一種是結節型肝癌，邊緣清楚，通常為一顆或兩顆，腫瘤外圍已有包膜，生長時是慢慢膨脹長大，此種肝癌較不容易轉移。還有一種是「浸潤型肝癌」，指的是肝癌腫瘤邊界不清楚，腫瘤容易侵入到血管，此種肝癌的超音波影像和旁邊的肝硬化組織相似，而難早期診斷。還有一種是「瀰漫型肝癌」，指的是腫瘤密密麻麻很多顆，散發在肝臟各處，可能是在一葉，或是左右兩葉都有，這種最為惡性，發現時常來不及治療。
肝癌的分期與治療
常用的肝癌治療和預後分期和一般癌症不同，因為必須要考慮到患者是否有肝硬化以及殘存肝功能的狀況等情形。目前比較常用的肝癌分期模式，是依照1999年西班牙巴賽隆納提出的BCLC分期系統（Barcelona Clinic Liver Cancer），其中包含了肝硬化Child-Pugh分級、腫瘤顆數、腫瘤大小、有無肝門靜脈栓塞，以及患者的整體體能狀況來分期。區分為0、A、B、C、D期，設計出不同的治療準則建議。
BCLC分期
肝癌治療的考量比較特別，患者通常有兩個問題：癌症本身及肝硬化。即使沒有肝癌，光肝硬化本身也可能會使患者的肝失去功能，而造成死亡，因此在BCLC分期D期的患者，其最大的問題是肝硬化太嚴重，患者的肝功能很差，且可能會因為肝硬化的併發症先死亡。這個時候治療並非以治療肝癌為主，所以D期的肝癌大小或多少顆不是最重要的問題，主要是針對肝硬化，採取症狀治療的支持性療法。
肝硬化Child分期
早期肝癌治療選項多
針對早期肝癌的治療，有三種方式是可治癒性的治療，第一種是換肝，第二種是開刀，第三種方式是電燒。
由於肝臟的來源有限，不是每位患者都能幸運得到捐肝，所以想換肝的患者必須向器官捐贈移植登錄中心提出申請排序，才能夠換肝。肝癌患者可換肝的條件主要是依照UCSF舊金山大學準則，是依嚴重度，腫瘤單顆小於6公分，或3顆加起來直徑不超過8.5公分。
而患者是否適合進行手術，則會進行ICG（靛氰綠試驗）等相關檢查：將靛氰綠染料注入患者靜脈，測試患者排除血中ICG的情況。若肝臟功能不佳，ICG易滯留在血液中，所以ICG檢測法可以了解患者在術後殘餘之肝功能是否能維持生活所需，決定是否可以接受手術。
單顆腫瘤預後較好
肝癌的治療預後，單顆腫瘤的預後比起多顆腫瘤好，而多顆腫瘤類型則比浸潤型的肝癌好，所幸目前國人的肝癌類型的比例上，單顆或是多顆的顆粒性腫瘤佔患者的8成左右，浸潤型肝癌發生率低，約為7%到13%。
換肝是目前認為最好的根治性治療，但如果病灶是多顆或是大顆的大型肝癌，換完肝也可能很快會復發，因此換肝前必須符合UCSF準則。如果是單顆的腫瘤，或是多顆腫瘤但只侷限在某一肝葉上，換肝治療的效果比較好，但若是多顆分散在兩片肝葉上，就會增加復發的風險。
目前文獻上不同型態的肝癌存活率，單顆肝癌的預後最好，多顆的其次，以單顆或多顆肝癌來說，接受外科治療後，一年的存活率約有7成5，三年存活率則有5成，但若是瀰漫浸潤型病灶者，一年的存活率為3成，三年的存活率只有1成。
若是依BCLC分期的存活率來分析，零期或是A期者，5年存活率約為5成，BCLC分期為B者，3年存活率為3成，若屬於C期，存活期約是6個月到12個月，D期存活期約是3個月。
肝功能好壞攸關治療選項
以小型肝癌來說，開刀和電燒治療都是第一線治療，但如果患者的肝功能很差，也要評估開刀或電燒的安全性。肝功能對肝癌的治療有很大的影響，如果肝功能不佳，無論是採取開刀、電燒或是栓塞治療，甚至是標靶藥物，都可能引起肝衰竭。另外，腫瘤長的位置也很重要，如果腫瘤侷限在某個肝葉上，治療效果較佳，但若是腫瘤長在重要血管旁邊，或是吃到血管、肝門靜脈，就會造成開刀或電燒的困難。
肝癌在3公分以下者，電燒治療的5年存活率和開刀相當，肝腫瘤在3顆以內，每顆腫瘤大小在5公分以下者，也可以選擇採取電燒的方式。目前電燒治療有多針圍堵式電燒治療，治療面積可以擴大，若有慢性病不適合開刀，或是不願意開刀者，都可以選擇電燒的方式治療，電燒治療的優點是侵入性較低，併發症少，即使復發，還可以再次電燒治療。
有多顆腫瘤者通常會採取栓塞治療，栓塞治療的優點是只要是腫瘤屬於同一條血管供應，腫瘤都可以因治療而壞死，但缺點是腫瘤也可能有其他的血管供應營養，可能從邊緣處再復發，同時栓塞也有血管廔管外漏的風險，可能對其他正常肝組織造成破壞。但優點是復發後可以再次栓塞，但因腫瘤壞死時會散發一些細胞激素，可能會讓患者發燒，而且栓塞次數愈多，血管狀況會較差，而影響後續的治療。
治療方式多
必要時可考慮採用組合式治療
由於能達到治療效果之方式愈來愈多，對於較複雜之病人，可以用二種以上方式治療。例如：左葉一大顆，右葉一小顆肝癌長在肝硬化病人身上，無法以肝移植手術，或單純肝癌切除手術治療，此時可切除左葉大肝癌，另外以電燒治療右葉小肝癌。
另外，超過3顆以上肝癌患者，可先接受栓塞治療，其後評估療效時，若仍有少許存活之腫瘤，再利用電燒療法消融。目前肝癌醫學界也正在探討併用栓塞治療及抑制血管增生之標靶治療是否具有比單獨採用栓塞治療具有更佳療效。
肝癌的化療及放射線治療
肝癌的化療和放射線治療雖然被認為反應不佳，不過利用化療藥配合Gelfoam止血棉堵塞的動脈栓塞方式治療，可以增加化療的作用。目前還有利用載藥的微珠，配合動脈栓塞化療，載藥的微珠可以把化療藥直接送到肝腫瘤的位置，完全阻塞小血管，阻斷腫瘤的血液供應，並且持續24小時穩定釋放化療藥物，優點是可以讓化療藥在腫瘤部位濃度最高，對其他正常組織部位的影響降到最低，效果理論上較傳統動脈栓塞好，但此新療法目前健保未給付，為自費治療項目。
此外，載藥微珠也有裝載放射線釔90 （Yttrium-90）的微球體，經由動脈導管進行肝動脈栓塞置入體內的肝腫瘤位置，進行選擇性近階放射治療，為持續一、二星期的持久性放療，打破傳統體外放療的侷限，提高放療效用，目前這項治療也是健保不給付的自費治療項目。而電腦刀對肝癌的治療療效仍不確定，效果還是不如開刀、電燒以及栓塞治療。
肝癌通常沒症狀 發現得靠篩檢
小型肝癌通常沒有症狀，甚至有人已經有嚴重肝硬化，肝腫瘤達到10幾公分，也完全沒症狀，所以要及早發現肝癌，只能靠定期篩檢。
由於台灣是B、C型肝炎好發區，所以建議民眾應進行B、C型肝炎篩檢，了解自己是否為病毒性肝炎的帶原者。若確定為帶原者，則應定期進行檢查，檢查包括抽血檢驗肝功能，大約每半年要進行腹部超音波檢查。倘若發現已有肝硬化，或過去曾有肝癌，就要更密集地每3個月檢查一次。因為據統計顯示，當肝癌小於3公分時，約有三分之二的患者胎兒蛋白檢查是正常的，所以抽血和腹部超音波檢查缺一不可。
罹患哪種型態肝癌 難以預料
有些患者有定期檢查，卻突然間發現長出大型肝癌，或是瀰漫型肝癌，抱怨「我都定期檢查，為什麼還會如此？」定期檢查主要是希望能及早發現、及早治療，但超音波檢查本身不能預防腫瘤長出，也無法預知長出的肝癌類型為何。
一般肝癌約三個月會增長一倍，但也有人是1個月內腫瘤就突然變大。另外，肝癌組織也分為「分化良好」或「未分化」者，若腫瘤組織型態不好，如浸潤型肝癌沒有邊界，超音波不易診斷，也可能在有持續追蹤的情況下，一發現就是大型肝癌。
有很多其他因素也會影響肝癌是否能早期發現：醫師的經驗、超音波機器的等級以及設定、患者過厚的皮下組織或畸形的胸腹部、腸氣及胃中食物過多、無法充分吸氣讓肝臟降下等等，會造成超音波的死角。超音波被廣泛運用，是因為方便性以及傷害性較低，但超音波的敏感性不如電腦斷層。可是電腦斷層有高輻射性，也不適合作為定期篩檢項目，如果要避開篩檢的死角，抽血檢驗和超音波檢查一定要合併檢查。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q：肝腫瘤愈大，代表愈難治療嗎？還是愈多顆愈難治療？
A：肝腫瘤的治療難易與否，除了肝癌的大小以外，還有肝癌顆數、肝功能情況都有影響。如果是大型肝癌，但若只有單一顆，而且侷限在某一肝葉，在開刀方面就比較順利，比起小顆但多顆的好治療；而小顆或多顆，侷限在單一肝葉，也比顆數少、但分布在兩片不同肝葉來得好開刀處置。
Q：得了浸潤型肝癌，是否就沒法做任何治療了？
A：浸潤型肝癌的確是預後比較差，但可以看肝癌長的位置。如果沒有侵犯血管，或範圍侷限於左葉，也可以考慮手術或試著採取栓塞治療。若無法栓塞治療，則建議採用標靶治療。
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