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食道靜脈瘤──深藏在身體的不定時炸彈            

張冠宇先生

  肝硬化所帶來的死亡威脅，包括：上消化道出血，併發肝細胞癌，肝昏迷，腹水，併發嚴重的感染。上消化道出血中，以食道靜脈瘤最容易發生、而且可能連續多次，死亡率也最高。

食道靜脈瘤就像一顆，深藏在身體的不定時炸彈，一旦炸彈開花，情況有如三國時代的英雄人物─周瑜，最為悲壯。食道靜脈瘤破裂是可以預防的，無論口服藥物、預防注射、門脈分流手術、胃視鏡結紮，再加上平常飲食生活的注意與調理，都會有不錯的成績。

發生食道靜脈瘤的原因

食道靜脈瘤，也就是食道靜脈曲張，當食道靜脈曲張發展到最後階段，形成突出的血管瘤。大多是肝硬化所引起，由於肝臟受到肝炎病毒的侵襲；或者因長期酗酒、藥物等造成肝臟損害。以及膽汁鬱積濃度上升，使肝細胞變性壞死；還有血液循環的障礙，缺血缺氧等。移植後的新肝臟，受到人體免疫系統的攻擊，發生排斥作用，也會導致肝細胞受到傷害。

這些長期的傷害，刺激了肝臟纖維增生，增生的纖維走向縱橫，十分紊亂，並不一致，質地更趨向堅硬化。非僅肝臟表面從初期的粗糙，到後期轉變為高低突起，形如苦瓜狀。肝臟內部許多微小血管，被纖維化的肝細胞和不斷增生的結節，所包圍壓迫，導致肝臟內部血流無法順利通暢。

 

按肝臟經常貯藏大量血液，在正常情形下，約佔人體血液總量十分之一，肝臟重量在1,200~1,600公克，除了一般血液出入的肝動脈和肝靜脈外，還有一條會合了胃腸、脾臟、胰臟等三條靜脈血管，形成特粗的肝門脈，其中血液包含由胃腸道所吸收的豐富營養。

    肝門脈內帶來的大量血液，通過肝臟，並由肝臟利用其中的養份，但此時肝臟因硬化而阻塞，肝門脈血液已呈現不順暢，嚴重時近乎滯留。一時間形成高壓，靜脈回流所到之處的血管，無不因巨大的內部壓力，造成血管被擴張撐大，輕者血管呈現暗青藍色，嚴重者血管和組織壁變薄，顏色呈現帶狀或點狀紅色。

同為胃腸靜脈一部份的食道靜脈，比較胃腸壁更為單薄，使得食道內處處靜脈曲張，粉紅與藍青顏色的血管，如同一條條蚯蚓狀在食道中墳起，在胃腸道內視鏡下，遠比身體其他部份，更為觸目驚心。

脾臟因血液回流腫大，造成脾臟亢進，凝血功能低落

脾臟靜脈同樣被擴張，大量血液滯留於脾臟，形成充血性脾臟腫大，發生脾臟功能亢進。脾臟內吞噬細胞，非常態的大量吞噬、破壞紅血球、白血球、血小板等，造成貧血或白血球數量低落，大幅降低消滅入侵人體病原的能力，在在影響免疫功能。職司凝血功能的血小板，也受到脾臟大量破壞時，則容易造成凝血困難，流血不止。

由於在食道內壁，多處可見突起且壁薄的靜脈瘤、曲張的血管等，一旦發生破裂，則因凝血功能欠缺，即使有些小創口，血液一時大量流出，若沒有適當外力幫助，是很難如正常人，自然停止的。常因為專注在工作或在睡眠中，無法察覺，時間一長，或將造成出血過多的危險。

筆者亦為多年的肝硬化患者，除了食道可以內視鏡，察覺有靜脈曲張情形外，陰囊表皮約有七、八十顆，突起於靜脈血管上，暗紅色，1.5－4.0㎜大小不等的靜脈瘤。常常一不小心破裂，每次發生時，不痛、不癢，幾乎沒有任何感覺，但都要損失大量血液。

 

食道靜脈瘤破裂的震撼與外科治療

當然，肝硬化造成食道靜脈瘤破裂，病人發生大量吐血現象，除了在緊急情形下，可以自行飲用大量冰水，以減緩出血現象外，也只有趕緊送醫一途了。醫院通常先注射血管收縮劑，進行止血，再以內視鏡導引下，用細針將硬化劑直接打入食道靜脈瘤，或者用特製橡皮圈，透過胃鏡，運用吸、套「綁」在肇事的靜脈瘤上，一則止血，另則促使靜脈瘤壞死而脫落。

不管如何，發生在肛門的痔瘡或者陰囊上的靜脈瘤破裂，遠比食道深處破裂的傷口處理，要來得容易多，可以直接以外力迅速止血。但是食道靜脈瘤的大破裂，不僅因一時大量失血，所帶來面臨生命威脅，以及種種的併發症外，還有吐血不止的畫面，造成心靈的大震撼，往往使病人奮鬥的意志消沉。
食道靜脈瘤破裂的積極治療。

還有，這種發生食道靜脈瘤破裂的場面，由於肝硬化一時無法緩解，還有可能一而再發生。因之，對於肝硬化病人，事先作積極性的預防，避免發生食道靜脈瘤破裂，顯得十分重要，此種預防性的治療，包括：

外科手術方面：

一、以門脈血管分流方式治療。  

肝硬化患者，常伴有脾臟腫大，凝血功能低落，膽囊結石等病變，必須作外科切除手術時；或者視病情需要，開刀直接將肝門脈的血液，轉接入下腔靜脈的分流手術，一舉大幅減輕門脈血液回流的高壓，澈底解決食道靜脈瘤的問題。

二、以胃視鏡結紮靜脈瘤方式治療。  

也就是運用胃鏡將橡皮圈，套綁在未來可能肇事的靜脈瘤上，預防靜脈瘤發生破裂。不過這種手術仍屬治標性質，仍然需要定期持續追蹤，如一旦發現問題，則可順便作靜脈瘤結紮工作。

 

自行生活照料方面：

一、經常穩定的情緒。

發怒往往使人血壓急速上升，非僅加重傷害肝臟，更促使食道靜脈瘤，在激動情緒下破裂。所以經常保持心情開朗舒暢，切莫患得患失，看淡世間一切俗事，為養生治病首要之道。

二、嚴禁食用油炸、燒烤等質地堅硬的食物。  

凡食物經過油炸、燒烤以後，不僅變性不易消化，質地也變得十分堅硬，不利咀嚼，如果強行吞嚥，容易對食道內壁，將會造成一定程度的傷害。

三、食物切得細，慢火燉煮，充份咀嚼，分次吞嚥。  

患有食道靜脈瘤者，對於塊狀或黏稠狀食物，都應該細細咀嚼，與唾液充分混合，然後分次小口吞嚥，不僅可以享受食物的美味，而且避免食道壁，被突然湧入的大塊乾澀食物，所擠壓而破裂。

四、少量多餐。  

吃得過分飽，避免過食，容易引起反芻或噁心現象。尤其食物反胃時候，夾帶了高濃度的胃酸，容易灼傷食道，所以每餐最好八分飽。

五、避免食用刺激性食物。

吸食香煙、飲酒，嗜好過熱、過冷、過酸、過甜、辛辣、苦澀，甚至於咖啡、濃茶等刺激性食物，都可能造成胃、腸、肝臟等進一步的損害，對於食道也是很大的傷害。前台北市今日醫院，內科魏伴能醫師指出：大量食用經燉煮糜爛的白米稀飯，有些人會引起胃酸泛濫，容易腐蝕食道壁，應少食為妙。

六、及早治療感冒、咳嗽、氣喘等疾病。  

這些疾病都有可能帶來，因呼吸急促，造成上消化道的不適，甚而引發痙攣，靜脈瘤極可能引起破裂的危險。

時時警覺，定期追蹤檢查

    肝硬化為國人十大死亡原因之一，肝硬化患者在第一次引發食道靜脈瘤破裂，大量出血，其死亡率竟然達到百分之三十。何況，還有第二、三次呢？食道靜脈瘤破裂，破裂之處常達食道內部深處，若復加以欠缺適量的血小板，即使身在醫院之中，發生破裂時，急救已屬十分困難，何況處醫院之外呢？

所以時時提高驚覺，一有任何情況，立即緊急就醫，爭取第一時間，已是食道靜脈瘤破裂患者，求生存不二法則。至於平常定期以胃視鏡檢查食道和胃部，及早發現病灶，提前作預防性的結紮治療，對於患有食道靜脈瘤者，實在是非常必要的工作。但是患者平常自行生活照顧，飲食小心謹慎，切實遵守上述的幾個原則，避免食道靜脈瘤破裂，也是患者在平常生活中的重要課題。

不過有時進行此類胃視鏡檢查時，如病人過度緊張，或喉部的麻醉不完全，無法配合檢驗醫師要求的動作，即以吞嚥口水方式，順利吞嚥胃視鏡管線，病人在極端不適下，難免引起嘔吐反胃。也會造成某種程度的風險。

檢驗醫師在進行胃視鏡檢查時，盼望以最大的耐心、語氣溫和，多予鼓勵。檢驗醫師經常需要操作、抽送胃視鏡管線，如果一時速度過快，力道過度，或胃視鏡管線尖端，碰觸與施壓點在不適合的位置和角度上，都有可能造成病人，瀕臨破裂的食道靜脈瘤，發生立即的危險。

吐血、噴血滿床滿地，甚而血濺垃圾桶，血壓急急降低，患者頓失顏色，醫護人員緊急奔波，親友家人慌作一團，血腥之氣充塞一時，見者動容，則英雄氣短矣！此類事故，不僅筆者所親見，病友間也經常聽聞。時時提高警覺，飲食處處謹慎小心，建立預防觀念。身為肝硬化病人的我們，實在不能不等閒視之。