秤子維的秘密花園

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C肝免用干擾素  根治時代即將來臨

諮詢／劉俊人（臺大醫院內科部暨肝炎研究中心主治醫師、臺大醫學院臨床醫學研究所教授）、

楊培銘（臺大醫院內科部腸胃肝膽科主任、臺大醫學院內科教授、本會執行長）

撰稿／邱玉珍

Ｃ肝治療出現大突破！

在美國及日本等國家已有免用干擾素的3種口服C肝新藥上市，僅需服用3個月到半年，有9成機會可以根治C肝。然而最大的問題是，新藥的費用動輒數百萬，幾乎等同於台北市一間小套房的價錢，不是人人負擔得起。建議民眾若病情需要仍需接受現有藥物治療，不要盲目等待新藥以免拖延病情。

今年55歲的李先生在公司擔任高階主管，多年來一直有個「心腹大患」，就是C肝病毒。因為C肝，李先生還因嚴重肝硬化、肝癌開過刀。他接受過兩次長效型干擾素合併雷巴威林治療，可惜都沒有治療成功。聽醫師說C肝有新藥研發中，他一直抱以期待，盼到今年，總算聽到國外已有C肝新藥上市的消息，可惜國內遲遲未聞樓梯響。為了趕緊治療，他請醫院開立診斷書申請專案進口C肝新藥Harvoni，6個月療程需花費600萬元，但為了力拼根治，李先生還是決定砸下這筆錢。

Harvoni是目前全世界最貴的C肝抗病毒口服藥物，一顆要價1125美元，約新台幣3萬多元，一個療程12周，費用高達300萬元。李先生因為有嚴重肝硬化，所以治療時間需延長至6個月，所以費用還要加倍！

C肝口服新藥因為無需注射干擾素，副作用大幅降低，上市後，已有約10至20名患者透過臺大醫院申請專案進口新藥，治療效果都不錯。但因藥費昂貴，患者口袋需要夠深，才負擔得起，這是很現實的問題。除非經濟情況許可，不然不建議民眾等待新藥，仍可試著先使用干擾素合併雷巴威林治療。

但有以下狀況的人，在經濟狀況許可下，則可考慮使用全新口服C肝新藥，可增加療效。

1.曾接受過長效型干擾素合併雷巴威林效果不好，且無法忍受副作用。

2.困難治療的族群如肝臟移植者、肝硬化及HIV患者。

3.病患個人因素不想使用干擾素。

免用干擾素新藥 直接抑制病毒

免用干擾素的口服C肝新藥已在國外上市者，除Harvoni外，尚有Daclatasvir+Asunaprevir（此藥只有日本上市）、Viekira Pak等3種新藥，被稱為「第二代」C肝口服新藥。據國外臨床經驗，療效可達9成。

不過，第二代新藥效果雖優於傳統療法，但並不是每種基因型都有效。此外，截至目前為止，免用干擾素的C肝新藥在國內還未上市，民眾有需求只能透過醫師專案申請，以臺大醫院為例，已有病患專案申請Harvoni、Daclatasvir+Asunaprevir（此藥只有日本上市）、Viekira Pak等新藥。這些新藥中，Harvoni主要是抑制NS5B及NS5A蛋白的功能與複製能力；Daclatasvir+Asunaprevir則是抑制NS5A、NS3/4A蛋白的功能與複製能力；Viekira Pak同時抑制NS5A、NS5B、NS3/4A蛋白的功能與複製能力。

美國之前亦核淮數種C肝口服抗病毒藥物如 Boceprevir（台灣已上市）、Telaprevir、Simeprevir、Sofosbuvir，這些藥物跟去年才剛上市的全口服C肝新藥一樣都被歸類在DAA（direct-acting antiviral agent），也就是直接抑制病毒複製，唯一的不同是，這些藥仍需搭配干擾素及雷巴威林，副作用是再增加的，只能算是「第一代」C肝口服新藥。

    
Harvoni

日本上市新藥僅針對1ｂ型C肝患者

日本上市新藥Daclatasvir+Asunaprevir跟其他兩個全口服新藥最大的差別在於，它只針對第一基因型中的1b型有效，一個療程需24周，療效可達8-9成。但這是在病毒沒有突變的情況下，病毒一旦突變，療效會降到4成。因此服用該藥前需先做病毒基因檢驗，看有沒有突變，若有突變則不適合使用。

Daclatasvir+Asunaprevir只在日本上市，因為歐美國家的C肝患者屬於1b型的人非常少，1a的人佔9成左右，所以Daclatasvir+ Asunaprevir在歐美國家進行的臨床試驗效果不佳；反觀亞洲國家，C型肝炎病患中第一基因1b的患者比較多，所以治療效果佳。值得注意的是，依據臨床經驗，1b突變的機率可能高達2成。

台灣有6成C肝患者是第一基因型，其中9成以上是1b型，但有多少人有病毒突變，目前沒有正確的數字。該藥在日本上市後，臺大醫院已替部份患者申請專案進口，一個療程的藥費約為100萬元。

 
Dakuruinza（R）片劑60毫克（通用名：Dakuratasubiru鹽酸鹽）

 
Sunbepura（R）膠囊100毫克（通用名：Asunapurebiru）

別盲目等待新藥 以免等到肝硬化、肝癌

新上市的C肝口服新藥，非常昂貴、動輒上百萬，並不是每個人都負擔得起，若經濟情況不允許，建議患者不要因此放棄治療，還是可以使用傳統療法或三合一療法，藥物副作用雖大，但還是可以忍受，愈早接受治療可避免肝臟走上肝硬化、肝癌之路。

如果應該治療而不治療，等待新藥期間，肝臟出現肝硬化或肝癌，那麼病情會更加棘手。因為即使服用新藥讓C肝病毒從體內消失了，但肝硬化或肝癌不會消失，還得接受手術或其他治療，且肝癌還有可能復發。

過去日本曾針對肝硬化及沒有肝硬化的患者研究發現，肝硬化的患者發生肝癌的機率遠高於沒有肝硬化的患者；但肝硬化患者接受治療後，發生肝癌的機率比沒有接受治療的患者機率大大降低。簡單地說，C肝病毒一直潛藏在體內不予理會，會讓病毒得逞，製造致癌環境，讓它有機會誘發惡性腫瘤。

因此建議C肝患者，愈早接受治療，肝臟愈有機會回復到原來的狀態。只要肝臟還沒有走向肝硬化，都有機會讓肝臟纖維化逆轉。

干擾素合併雷巴威林治療仍是主流  加上Boceprevir可提昇療效

C型肝炎的治療，近10年有很大的進步，從早期的干擾素合併雷巴威林的傳統療法，到了2011年出現口服抗病毒藥物Boceprevir、Telaprevir等，2013年又再核准兩種新藥Simeprevir、Sofosbuvir。

國外雖然核准了不少C肝口服抗病毒藥物，但目前在台灣上市的只有Boceprevir。就目前情況來看，未來幾年，亞太地區包括台灣，C肝治療仍然會以注射長效型干擾素合併雷巴威林（Ribavirin）療法為主。

依據臨床經驗，長效型干擾素合併雷巴威林治療C肝，對台灣人療效尤其好，不論是病毒第一、第二型的C肝患者，經24～48周注射型干擾素合併口服雷巴威林的療法後，有7成以上的治癒率。雖然會有副作用，但絕大多數病人都可以忍受，只有1成的患者無法忍受副作用而停止接受治療。

而針對接受過長效型干擾素合併雷巴威林治療，效果不佳的患者，則可跟醫師討論，改用三合一雞尾酒療法，也就是Boceprevir（2013年台灣核淮上市）合併長效型干擾素、雷巴威林一起使用，可將第一基因型C型肝炎的治療效果，由原來的4成提高至6~7成。

根據臨床經驗，C型肝炎患者若未曾接受過長效干擾素合併雷巴威林治療，首次使用Boceprevir合併干擾素、雷巴威林三合一雞尾酒療法，療效可達7~8成；如果曾接受過干擾素合併雷巴威林治療效果不好，再次治療用三合一療法，成功率可從2成提高至6成。

Boceprevir才剛上市時，一個療程患者需要負擔100萬元，讓很多人卻步；今年開始，廠商對C肝患者推出優惠計畫，首次接受治療的患者，一個療程需自付17~34萬元。而接受過干擾素合併雷巴威林效果不佳，改用三合一療法者，一個療程自付28~34萬元。

此價格比起歐美國家一個療程100萬元便宜非常多。Boceprevir才剛上市不久就降價，主要是因為第二代全新口服藥的上市。相信未來，C肝口服新藥的價格也會降到合理價格，但在這之前，建議患者不要盲目等待降價，可先接受傳統療法或三合一療法，以免步入肝硬化或肝癌之路。

 
Boceprevir

 
Ribavirin

現行治療成功率高達7成

不同於B型肝炎，C型肝炎患者在經過治療後，有很高的比例可以治療成功。所謂治療成功，是指經過半年以上，患者的血中持續測不到病毒。

目前若C肝病人合併肝功能異常且偵測的到病毒量，健保將給付治療C型肝炎的藥物，主要是注射型長效干擾素合併口服雷巴威林療法，不論是病毒第一、第二型的C肝患者，經24～48周注射型干擾素合併口服雷巴威林的療法後，有6、7成以上的治癒率。

C肝的治癒率高，但治療效果還是會因病毒的基因型與病毒量而有差異。根據研究，台灣C肝患者中有6成是第一型病毒，治療效果較差，成功率是6～7成；4成左右的病人是第二型病毒，治療成功率可達8～9成。

「醫囑的遵從性」跟治療效果的好壞也有關係，特別對於病毒基因型第一型的病人和那些具有較差療效因子的病人族群來說，遵從醫囑更特別重要。從慢性病毒性肝炎的致病機轉與自然病程來看，愈早接受抗病毒治療，愈可能防止進展到末期肝病。

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