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孕婦知多少--淺談B型肝炎

前言

1.造成孕婦肝臟發炎或肝功能不好的原因,常見的有病毒性肝炎、藥物、化學藥品、酗酒

2.其中最主要的是病毒性肝炎中的B型肝炎

3.新生兒B型肝炎疫苗接種、減少生產中的B型肝炎垂直感染,是我們對抗B型肝炎的重要工作

病毒性肝炎的種類

1.A型肝炎:由A型肝炎病毒(HAV)引起

2.B型肝炎:由B型肝炎病毒(HBV)引起

3.C型肝炎:由C型肝炎病毒(HCV)引起

4.D型肝炎:由D型肝炎病毒(HDV)引起

5.E型肝炎:由E型肝炎病毒(HEV)引起

診斷

1.Hepatitis A:positive for IgM anti-HAV

2.Hepatitis B:positive for IgM anti-HBc or (less desirably) hepatitis B surface antigen (HBsAg)

3.Non-A, non-B:negative for IgM anti-HAV and IgM anti-HBc or (less desirably) HBsAg

4.Hepatitis C:positive for anti-HCV

5.Hepatitis D:positive for IgM anti-HBc or (less desirably) HBsAg plus anti- HDV positive (N.B. only occurs as co-infection or superinfection of hepatitis B)

6.Hepatitis E:positive for IgM anti-HEV

肝炎的傳染途徑

1.A型肝炎及E型肝炎:
主要因飲食、糞便污染,由口腔經消化道感染

引起急性肝炎,但不會形成慢性帶原狀態

2.B型肝炎、C型肝炎及D型肝炎:
主要因接觸血液或體液感染

除了引起急性肝炎,也容易形成慢性帶原狀態 (HBsAg陽性超過6個月以上)

B型肝炎的病因

1.HBV是雙股螺旋DNA病毒

2.表面有HBsAg (表面抗原)

3.內側有HBcAg (核心抗原)

4.內側有HBeAg (e抗原) (為pre-core蛋白分泌及代謝後的產物)


B肝病毒結構
B肝表面抗原(HBsAg)、B肝核心抗原(HBcAg)、B肝E抗原(HBeAg)、B肝病毒的數量(HBV-DNA)

B型肝炎的流行病學:

1.人類是HBV唯一宿主

2.台灣有300萬人是B型肝炎慢性帶原者

3.潛伏期平均為75天(30~180天),潛伏期長短和病毒量、感染途徑、及抵抗力有關

4.HBsAg(+)者, 7~40%同時也為HBeAg(+),國內統計約為8.8%

5.HBeAg(+)母親的新生兒,未打免疫球蛋白、疫苗者,將有95%感染B型肝炎,其中85%成為慢性帶原者

6.B型肝炎疫苗自1982使用,目前有177個國家給新生兒常規注射

7.台灣領先全世界,自1984年7月1日起給新生兒常規注射

B型肝炎病毒之抗原、抗體之臨床意義:





B形肝炎的傳染方式

1.水平感染:
因輸血、刺青、紋眉、穿耳洞、針灸、共用針頭、 牙刷、指甲剪、性行為而感染

2.垂直感染:
孕婦於懷孕時感染胎兒或於生產時感染新生兒

肝炎的症狀:

1.急性肝炎典型症狀:全身倦怠、無食慾、右上腹痛、黃疸

2.慢性肝炎肝硬化肝癌

3.目前台灣的帶原孕婦,絕大部份為無症狀之帶原者

如何檢查肝病?

1.肝功能 (GOT,GPT)

2.B型肝炎表面抗原,C型肝炎抗體

3.甲型胎兒蛋白(AFP)

4.腹部超音波檢查

慢性B肝帶原者的自然病史

B型肝炎病毒感染人體後,是否造成長期慢性肝炎,一個很重要的因素是病人被感染時的年紀及免疫狀態。原則上,病毒若感染到免疫健全的成年人,通常引起急性肝炎,雖然症狀可能很劇烈,甚至有1%的機會導致猛爆性肝炎肝衰竭,不過若能痊癒,往往產生免疫力;相反地,若患者是在嬰幼兒時期或免疫機能不全的狀態下得到感染,急性感染期的症狀較不明顯,但很容易變成慢性感染者,甚至終生帶原。

西元1984以前,新生兒尚未全面接種B肝疫苗,B型肝炎在台灣的主要傳染途徑是垂直傳染,也就是罹患B型肝炎的媽媽在生產過程中傳染給小孩,病毒感染新生兒後,90%以上成為慢性肝炎,這也是台灣B肝高盛行率的原因。經由垂直傳染得到的慢性B型肝炎自然病程,一般可分為四期: 免疫耐受期(immune tolerance phase),免疫廓清期(immune clearance phase),殘存期或稱不活動期(residual or inactive phase),再活化期(reactivation phase),分述如下:

1.免疫耐受期

嬰幼兒被感染後,免疫機制尚不健全故容忍病毒存在,不會對被感染的細胞發動攻擊,因此病毒大量複製,血中病毒濃度極高,往往每毫升超過107國際單位,代表病毒活性的e抗原持續存在,這時病人雖具高度傳染性可是肝臟幾乎沒有發炎的跡象。

2.免疫廓清期

患者自兒童進入青年後,隨著免疫機能的成熟,免疫系統試圖清除病毒,將攻擊被感染的肝細胞,因此會引起肝組織發炎,血中病毒量忽高忽低,反應病毒複製與宿主免疫作用的拉鋸,此時肝功能指數(AST, ALT)常異常上升,導致臨床上的急性發作(acute exacerbation)。由於肝臟頻繁或持續發炎很容易導致纖維化或癌化,這段時期應越短越好,是使用抗病毒治療的時機。

3.不活動帶原期

上述免疫廓清作用通常不足以完全消除感染,但的確可以減少受感染細胞的數目,因此降低血中病毒量,幅度甚至超過10的5次方。此時重要的里程碑是e抗原抗體血清轉換(e抗原消失,e抗體出現),代表宿主免疫機制已大幅控制病毒的感染狀況。不過,必須要注意的是,以往的觀念以為進入不活動期後,病毒將不再複製,其實是不正確的。隨著分子技術的進步,我們現在知道不活動期的B肝患者,70 %至85%血中可偵測出病毒DNA,只是量通常不高,多在每毫升103國際單位以下。

4.再活化期(reactivation phase)

即使患者已達到e抗原抗體血清轉換,進入不活動期,仍然可能因為病毒突變或免疫機能下降,造成病毒的再活化。此時,大部分的患者e抗原仍維持陰性,不過血中病毒量會再增加,HBeAg (-) , GPT上升,肝臟組織將再度持續或反覆發炎,因此也是可以考慮抗病毒治療的時機。

肝硬化:
慢性B型肝炎帶原者,視其性別、年齡、病期、與病毒活動狀態,每年有0~3%會進行到肝硬化

肝癌:
肝硬化者每年有3~8%會進行到肝癌

B型肝炎對孕婦的影響

1.HBV帶原之孕婦,大多數是在出生或小時候即受到感染

2.HBV帶原不會影響懷孕

3.HBV可能導致肝功能不良,GPT上升

4.懷孕時宜避免:絨毛膜取樣、羊膜穿刺術真空吸引、產鉗分娩、早期子宮收縮

5.未帶原且沒有抗體者,必要時可接種B型肝炎疫苗

6.懷孕前可以藥物降低血液中病毒數量

7.藥物、化學藥品、酗酒也可能導致肝功能不良

懷孕之B型肝炎檢查

1.孕婦在懷孕時期都必須做B型肝炎篩檢,檢查表面抗原(HBsAg)及e抗原(HBeAg)。

2.生產過程是新生兒受到感染的首要原因。占母嬰感染(垂直感染)的95~97%。

3.哺餵母乳中含有豐富抗體,應鼓勵產婦哺餵母乳並讓新生兒按時接種預防注射。

懷孕及生產

對帶原孕婦HBV量的影響

1.懷孕後,體內荷爾蒙和免疫力會改變有些HBeAg (+)的孕婦,在懷孕中期或分娩前,HBeAg會消失,甚至出現 anti-HBe 有些HBeAg (+)的孕婦,在分娩後,GPT會上升

2.在生產3 個月之後,體內HBV 的數量,和懷孕前HBV 數量及免疫力有關

B型肝炎對胎兒的影響

1.子宮內感染:胎兒在子宮內尚未出生,就受到感染,佔3~5%

2.產道感染:胎兒在生產過程中因接觸到高傳染力的母血,而受到感染,95~97%

B型肝炎對新生兒的影響

1.新生兒、嬰兒之抵抗力不若成人,被傳染後常形成慢性感染(帶原)狀態

2.母親HBeAg(+), 或HBsAg效價 2560,新生兒於出生24小時內注射B型肝炎免疫球蛋白(HBIG) 0.5 c.c.

3.新生兒全面接種B型肝炎疫苗(出生後24小時內、1個月、6個月)

B肝疫苗接種禁忌與副作用

根據研究顯示,對嬰兒、兒童、成年人而言,這都是一個相當安全的疫苗,但是以下情況,不宜接種:

1.對酵母菌或B肝疫苗過敏者

2.急性發燒時,因不易與疫苗接種反應區分,不建議施打疫苗

3.出生後觀察48小時,嬰兒外表、內臟機能及活動力欠佳者

4.出生體重未達2000公克

5.有窒息、呼吸困難、心臟機能不全、嚴重黃疸(血清總膽色素大於15mg/ml),昏迷或抽搐等嚴重病

B型肝炎對哺乳的影響

1.母乳中HBV量不多

2.經由消化道攝入的HBV會受到胃酸及消化?分解,感染力降低

3.母乳可增進新生兒健康及免疫力

4.新生兒已接受疫苗預防注射,具有抵抗力

5.若乳頭有傷口、出血時,應避免接觸傷口→可以哺乳

B型肝炎預防方法

1.衛生教育

2.預防接種

C型肝炎與懷孕

1.單股RNA病毒

2.感染後約80% 成為慢性帶原者

3.母嬰傳染率約5%

4.目前沒有疫苗可以預防

5.成人中慢性帶原者比率約 0.5~2%

6.傳染方式和症狀類似B型肝炎,也容易導致肝硬化、肝癌

7.高危險群:毒癮、同性戀、HIV (+)、持續肝功能異常、洗腎、曾經輸血、器官移植、共用針頭、刺青、多重性伴侶

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