秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:中央健保局電子報

拯救心臟 血管支架知多少

文∕游小雯

諮詢∕李愛先（亞東醫院心臟血管內科主任）
         廖本智（亞東醫院心臟血管內科主治醫師）

心血管疾病是現代人健康的主要殺手之一，更名列臺灣前10大死因前3名，其中，「冠狀動脈心臟病」不僅危險性高，病例數量也逐年增加中。亞東醫院心臟血管內科李愛先主任指出，心血管疾病的治療方法，輕則可用藥物控制，若症狀嚴重則可能需要做血管繞道移植手術或置入「血管支架」，無論選擇哪種方式，都必須視阻塞程度及患者的身體情況來做評估考量，才能達到最佳療效。

何謂血管支架？

動脈是從心臟運送含氧量高的血液到全身的血管，如果膽固醇等脂肪物質在動脈內壁積聚，動脈管徑就會逐漸「狹窄」，血液便無法順暢流通。若狹窄處發生在「心臟冠狀動脈」，當體力或壓力增加而需要更多氧氣及養份供應時，已變窄的血管無法即時反應、增加足夠的血液流量，就會引起患者心絞痛或氣短等心肌缺氧症狀，甚至還可能導致急性心肌梗塞或心臟衰竭而死亡。

因此，心血管疾病的患者，雖然多以藥物控制為主，症狀較嚴重的患者，可能需要做進一步治療。

以往從心導管檢查中，發現患者血管有狹窄的現象時，多是以開刀採取冠狀動脈繞道手術，後來出現了「氣球擴張術」，可藉由球囊將血管的動脈硬化斑塊壓扁，讓血管有正常的管徑空間。但半年內約有3成到5成還是會再出現狹窄的情形，為了克服這項缺失，促成「血管支架」的技術問世，臺灣在84年執行了第一例的心臟血管支架置放手術。

「血管支架」是一種高科技特殊環狀金屬網，為細小的不鏽鋼管狀物，設計有各種不同長度與直徑，可依病患需要，置放在有問題的血管中。而置放方式，是將一支氣球導管引導至患部，利用氣球擴張時撐開狹窄處，再將支架留置固定該處後取出氣球，由於支架可讓血管保持原來管徑的擴張狀態，減少血管壁回縮或血管剝離，維持血管血流暢通，就能有效減少冠狀動脈心臟疾病的症狀。而支架一旦置入血管，1個月至3個月後會被新生的血管內膜覆蓋，不再暴露於血管中，因此不需取出，會永久留在病患體內。

 

區分「一般支架」與「塗藥或特殊塗層支架」

雖然血管支架可直接撐住血管，改善血管再狹窄的缺失，但臨床運用上卻發現，當血管細胞被撐開後，內皮細胞會產生反應，使血管平滑肌細胞增生，往支架的網狀空間中生長出新的血管內皮組織，因此即便裝了支架，仍無法完全避免相同的問題產生，儘管機率比以往的氣球擴張術來得降低許多，但半年內仍約有2到3成的患者會有再狹窄的可能。

為了解決血管內皮細胞的過度生長的問題，「塗藥或特殊塗層」血管支架因應而生。「塗藥」血管支架是在金屬支架的表面塗藥，藥物會緩緩滲入周圍的管壁組織，防止疤痕組織的增生而再度堵塞血管。另「特殊塗層」血管支架，是在金屬支架的表面，以雷射切割加塗一層氮氧化鈦製成，能降低支架內再狹窄的風險。然而，塗藥或特殊塗層血管支架也有它的風險，例如比起傳統支架可能會產生包括較多晚期血栓之類的併發症，所以必須由專科醫師詳細評估，以做出最好的治療及處置。

術後謹記用藥囑咐，遠離危險因子

一般來說，施行置放血管支架術後，血管內膜會慢慢生長蓋過支架。早期認為使用阿斯匹靈可以預防支架內血栓形成，後來發現光服用阿斯匹靈並不夠，必須再加上其他抗血小板的藥物，利用2種（或以上）藥物才能達到抑制血栓形成的目的。

因此患者也要特別注意，如服藥後有噁心、嘔吐或出疹等反應，一定要和醫生討論，千萬不可隨意自行停藥。除了服用藥物之外，患者術後還要注意飲食控制、避免抽菸、喝酒、少吃油炸食物、多運動，維持健康的生活習慣；若有糖尿病、高血壓、高血脂等心血管疾病相關的危險因子，也必須同時好好控制，否則可能增加再狹窄的機率。

治標不治本，非所有的血管狹窄症狀都可用

對於急性心肌梗塞的患者來說，置放血管支架是救命的選項。但如果是一般冠心病患者，是否接受血管支架就得經過審慎評估。

根據研究顯示，較為單純的冠狀動脈阻塞，一般建議以支架處理。但是較複雜的病灶，例如左主幹血管狹窄或三條冠狀動脈中有含左前降枝近端血管狹窄，置放支架或冠狀動脈繞道手術的選擇，則可以依照嚴重程度而決定，前者的優點是恢復工作時間短，後者是以繞道手術提供一條血流通路，減少重複血管重建術的機會。

血管支架的運用，提供患者開刀外的另一個選擇，儘管可以改善患者的症狀，且與開刀相比，破壞性與風險都較低，但血管支架只是在狹窄的血管內進行局部擴張作用，重建血管的通路。它的風險包括出血、心律不整、腦中風、心肌梗塞、腎功能惡化、過敏休克、死亡等併發症，且置放支架半年後，約有1成至3成的患者會出現再狹窄的情形。此外，如果近期要開刀的患者，包括牙科治療等，在暫時停藥的過程中，就有可能因為支架內血栓發生嚴重的結果，例如心肌梗塞。因此患者一定要先與醫師就個人的病情進行溝通、討論，在開刀、支架與藥物之間審慎評估，才能選擇最適合自己的治療方式，依不同狀況決定處理方式，並沒有所謂優劣標準。

照顧國人健康，健保補助嘉惠多

為了提供給民眾更完善的醫療照顧，健保給付支架的種類，依使用的部位有冠狀動脈血管支架、頸動脈血管支架、胸主動脈瘤支架、腹主動脈瘤支架、腸骨動脈血管支架及淺股動脈血管支架。根據健保局統計，目前申報用於支付「冠狀動脈血管支架」的費用約8.06億元，人數為2萬4千餘人，約占血管支架類使用總人數之9成。對於各類支架的給付範圍，健保局訂有支付標準可供查詢。

關於冠狀動脈血管支架的部分，目前健保全額給付的是一般「金屬」血管支架，若民眾符合使用「金屬」血管支架的給付條件，便不需要負擔任何費用；若符合一般金屬支架給付標準，且病患自願使用較昂貴之「塗藥或特殊塗層血管支架」，健保會支付「金屬」血管支架的費用（目前每支16,293元），而超過部分則由民眾自行負擔，差額視塗藥或特殊塗層血管支架的品牌不同，約從3.5萬元至7萬元不等。

此外，有些患者經常感到胸悶，置放支架後，因血流量較高，使患者的症狀得以獲得緩解，這類支架置放的效益不是直接降低死亡率，而是改善患者的生活品質。

引發心血管疾病的原因很多，例如老化、糖尿病、高血脂、高血壓等，都有可能會增加罹患的機會，這些疾病雖然有些是遺傳性因素，但大都與生活習慣有很密切的關聯性。李主任也呼籲一般民眾，平時飲食要清淡、少喝酒，多喝水，並控制體重、維持身體健康，才能遠離各種疾病發生。

《資料來源》全民健康保險雙月刊第99期 (101年9月號 )
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資料來源與版權所有:台灣醫療改革基金會

您的心臟支架要裝幾支？要付多少錢？

阿信的媽媽因為心臟疼痛不適，先前往Ａ醫院就診並安排接受心導管檢查，Ａ醫師認為較適合作血管繞道手術；阿信不放心，又帶媽媽到Ｂ醫院就診，結果Ｂ醫師卻說比較適合置入血管支架，這下到底該聽哪個醫師的意見才好呢？阿信的心中，充滿了不知如何解開的諸多疑問…

三高疾病是現代人揮之不去的夢魘，打開報章雜誌，隨處可見如何預防心血管疾病和相關醫療資訊的報導，如何避免心血管疾病的發生、在有需要的時候做出適當的醫療決策，是步入中老年的人們所要面對的重要課題。

以最常聽到的動脈血管硬化為例，相信很多人對於這個疾病的了解程度只是一知半解吧！簡單地來說，就是血管裡面堆積的物質，如：膽固醇、纖維組織等，漸漸地崩落而在血管形成一個障礙，堵塞導致血流無法順利流通，長期下來可能因心肌缺氧而導致長期心絞痛，影響生活品質；如果置之不理，一不小心還有可能演變成心肌梗塞而有生命危險。

像這種狀況，可以怎麼處理呢？

因為動脈血管硬化並沒有辦法完全根除，經醫師評估如果症狀不嚴重，可以調整飲食、定期追蹤即可。隨著醫療科技的進步，動脈血管硬化的狀況，大致有以下幾種處理的方式：

一、心臟血管繞道手術

如同山崩路毀，我們就重開一條新馬路一般，心臟血管繞道手術就是截取其他的血管來造一條新的管路，以幫助血液流通，順利地將氧氣送到心肺，減緩身體不適的症狀。

二、氣球擴張術和或置心臟血管支架

和上述血管繞道的概念不太相同，氣球擴張術和放置心臟血管支架的作用，在於將被堵塞的血管撐開來，製造出更大的空間讓血液流通；一般來說，可以先使用氣球擴張術撐開血管，但因為血管的彈性會隨著身體狀況、年齡等因素改變，所以如果使用氣球擴張術無法達到很好的效果，就必須放入心臟血管支架，將血管持續性地撐開以保持血流暢通。

健保有提供給付嗎？

上述的兩種方式，經過相關檢查和診斷，證實疾病狀況符合健保所規範之條件就可以得到給付，約有超過 50% 的機會；但針對心臟血管支架的部分，又細分成傳統金屬支架和塗藥支架兩種：為使有限之醫療資源可以得到最大的利用，傳統金屬支架需先施行氣球擴張術，經醫師診斷無效後，健保才會提供給付；而塗藥支架的部分，全額約為 7-9 萬,，若符合健保條件，健保部分支付 1 萬 9 千多元,，民眾需自付差額為約 5-7 萬。

究竟是繞道手術好？還是血管支架好？又是哪一種支架比較好呢？

這兩種手術、三種治療方式因為其原理的不同，適用的狀況也不盡相同，如：「三條以上或嚴重性的血管硬化，較適合使用繞道手術」、「塗藥血管支架和傳統金屬支架相比，復發的機率較低，但較有可能發生突發性血栓」。此外，三種手術術後的照護也不盡相同，如：「繞道手術需注意傷口護理」、「安裝塗藥支架需每月自費約 1700 元服用抗血栓藥物，且服藥時應盡量避免開刀」等等，因此最好的選擇方式就是和醫師詳細的溝通，一方面了解自己的狀況，另一方面也可以了解有哪些治療的方式？自己比較適合哪一種方式？術後還需要哪些醫療協助及照護？這些資訊將會幫助您做出最合適的醫療決策。