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切除肝癌,該選擇達文西機器手臂手術嗎?

諮詢╱吳耀銘(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科副教授)

撰稿╱黃倩茹

微創手術是當前的趨勢,達文西機器手臂更是最新的手術方式,不過費用較貴,患者常猶豫該選擇哪一種手術方式,本篇為您解答疑惑。

65歲的老陳前不久發現自己罹患肝癌,體內有一顆5公分大的肝腫瘤。醫師說,老陳的腫瘤位在肝臟左側,很適合手術治療,而且還可以考慮目前最新的微創手術方式─達文西機器手臂手術,比起傳統剖腹探查手術,有著「傷口小、復原快」的優點。

手術是肝癌的治療方式之一,不過臨床上只有15%~20%的肝癌患者適合手術治療。能否以手術方式切除肝腫瘤,必須考量3個因素:

1.腫瘤的大小、數目與位置:
關係到手術是否能將腫瘤切除乾淨,如果經醫師評估,手術較難將腫瘤切除乾淨,就要考慮其他治療方式。

2.殘餘肝功能:
肝功能良好的人,只要肝臟切掉的比例不超過70%,剩下的肝臟組織便能維持正常的生理機能,且很快就會長回接近原來的大小。如果殘餘肝功能不佳,又以手術切除肝腫瘤,必會嚴重影響正常生理機能,因此需要採用其他治療方式。

3.腫瘤沒有肝外轉移。

 
達文西機器手臂

肝腫瘤10公分以上 不適合微創手術

當患者經醫師評估可以手術切除肝腫瘤之後,下一步才要考慮「開刀方式」,是傳統剖腹探查手術,或是微創手術?

傳統剖腹探查手術需要在右腹部切開30~50公分的傷口,以「人」字型傷口最為常見;微創手術通常在腹部開4至5個0.5到1公分的小傷口,最後再以手術刀劃開一個比較大的傷口,將切除的腫瘤組織取出,切除的肝臟有多大、傷口就有多大。

一般來說,腫瘤在5公分以下的患者,適合採用微創手術;腫瘤在5~10公分之間的患者,則需要嚴謹評估,有機會可以使用微創手術;如果腫瘤在10公分以上,因為還是要開一個10公分以上的大傷口才能將腫瘤組織取出,因此基本上就不建議採用微創手術。

 
腹腔鏡手術

機器手臂可處理較為複雜的肝臟手術

「腹腔鏡手術」和「機器手臂手術」都是微創手術,所以傷口數目和大小是一樣的,術後復原快慢也相同,差別在於器械的使用,當然也就牽涉到手術中器械自費的額度。腹腔鏡手術沒有健保給付,耗材需自費約5~15萬元,機器手臂也無健保給付,耗材需自費約20~25萬元。傳統剖腹手術有健保,但也有部分耗材需自費,約3~5萬元。

在過去的經驗中,肝臟切除手術中大約只有15%~20%的病患可以使用腹腔鏡手術,也就是說,腹腔鏡手術只能處理較為簡單的肝臟手術,相對複雜、大型的肝臟切除手術,還是要以傳統剖腹探查方式。

不過在機器手臂問世後,可以使用微創手術的病人增加到40%左右,即使是一些比較困難、複雜的肝臟手術,在機器手臂的輔助下也可以使用微創手術方式完成。

機器手臂靈活度高

雖然腹腔鏡手術與機器手臂手術都有傷口小、病患復原速度快等優點,但兩種手術仍有一些差別:

1.器械靈活度:
傳統腹腔鏡器械只能直進直出,做平面的移動;機器手臂的器械都有一個「內關節」,在進到腹腔內仍可以有540度的擺動,甚至可以轉彎,操作上靈活許多,在組織結構的細部作業、縫合,更好操作,止血更細緻。

2.手術視野:
傳統腹腔鏡是2D影像,沒有前後景深的感覺;機器手臂是3D視野,有前後景深,彷彿眼睛真的進入病患體內的感覺。

3.穩定度:
傳統腹腔鏡需要外科醫師或助手的「手」來協助固定手術視野,若手術時間太久,難免會「手抖」;機器手臂手術是以「機器手臂」擔任相同任務,無論時間長短,都有一致的穩定度。

4.手術品質:
進行腹腔鏡手術時,外科醫師需要站立在病患身旁;進行機器手臂手術時,外科醫師是可以坐下來操控手術機台,尤其在長時間開刀時,較能保留外科醫師的體力,對手術品質有正面影響。

◎肝臟切除手術方式比較表。

  機器手臂手術 腹腔鏡手術 傳統剖腹手術
手術時間 2~7小時 2~7小時 2~5小時
傷口大小 5個0.5~1公分的小傷口,1個視腫瘤大小而定的較大傷口。 5個0.5~1公分的小傷口,1個視腫瘤大小而定的較大傷口。 腹部約有30~50公分的人字型傷口。
住院天數 3~7天 3~7天 10~14天
術中自費費用 20~25萬 5~15萬 3~5萬
優點 傷口小、復原快、出血量最少。可深入困難角度,切除與縫合最細緻。 傷口小、復原快、出血量較少。 直接打開腹腔,手術視野清晰。
缺點 手術費用高 2D平面影像不及3D來得立體;器械只能直進直出,手術靈活度受限。 傷口大、出血量較多、住院時間長。


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Q&A/疑惑解除補給站

Q :利用機器手臂切除肝腫瘤,會不會切不乾淨?

A :過去3年多以來,臺大醫院已完成200例以機器手臂切除肝腫瘤的手術,目前沒有出現切不乾淨的案例。使用機器手臂切除肝腫瘤,和傳統剖腹探查手術一樣,不用特別擔心切不乾淨的問題。

Q :機器手臂會在手術中發生故障嗎?

A :機器手臂畢竟是「機器」,雖然是人操作還是有可能故障,不過在醫院仔細的維護下,故障的機會微小。臺大醫院目前已執行過1200例各科的機器手臂手術,只有發生過3次不干擾手術進行的小故障,立即就能排除障礙。

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