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你是胰臟癌高危險群嗎? 把握早期發現的契機

諮詢∕章明珠(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫院綜合診療部超音波科主任)

撰稿∕張雅雯

胰臟癌一發現,往往就是中、晚期,發生率幾乎等於死亡率,到底有沒有蛛絲馬跡可以在胰臟病變早期就予以發現,及時治療,提高存活率?

名歌手黃大城、音樂人梁弘志、科技業世界先進前董座章青駒、世界三大男高音之一的帕華洛帝、哈利波特電影中飾演「石內卜」的演員艾倫瑞克曼等名人,都因胰臟癌過世。

臟癌在十大癌症死因居第8至10名,每年新增約1000~1300人,與其他癌症相比人數不算多,但可怕的是發生率幾乎等於死亡率,也就是患者確診胰臟癌後,多數活不過1年,5年存活率約5%,是腸胃消化道癌症中療效最差的一種。胰臟癌近年來有兩個趨勢值得注意:一是原本男性比女性多兩倍,如今女性患者增加,10年來上升了2倍;二是患者有年輕化的趨勢,過去胰臟癌被視為老年癌,患者多介於60~70歲間,現在也不少50歲或55歲就發病的早發型患者,詳細原因還不知。

6成胰臟癌一發現已是第四期

胰臟癌死亡率高,主因是多數發現時已無法手術根除。根據統計,適合手術的一、二期患者只佔10~15%,20~25%是第三期、高達60%發現時已經是第四期,第三期與第四期的患者不適合手術,只能以化療控制。然而對化療的有效率也偏低,且有的患者在第三期或第四期時非常瘦弱,連接受化療的本錢都沒有。

找出胰臟癌高危險群才有機會早期診斷

胰臟癌若小於2公分算早期胰臟癌,如何及早診斷出,是提升胰臟癌存活率的關鍵,尤其若可發現小於1公分的胰臟癌,5年存活率可高達85%。

問題就在於,第一期胰臟癌幾乎沒有症狀,就算去做影像檢查,也不一定可透過影像看出來。怎麼辦?只能先從高危險群下手。

目前已知的胰臟癌危險因子,像抽菸或糖尿病患者,大約增加2倍風險,但具較高風險的高危險群是以下幾類:

1.慢性胰臟炎:
任何一種原因引起的慢性胰臟炎平均約增加10倍胰臟癌風險。

2.基因型慢性胰臟炎:
因有特殊基因突變,胰臟會自我破壞導致上皮病變。這種人胰臟癌風險增加50~80倍,50歲以前有一半會得到胰臟癌、到70歲7成都有胰臟癌,甚至有可能需要預防性切除胰臟。

3.家族性癌症症候群:
有些癌症與某些已知基因的變化有關,比如有的基因會長胰臟癌或乳癌、大腸癌等腺體癌,若家族有多人罹癌,有可能也會較容易出現胰臟癌,最高的風險可增3~132倍。這類家族可藉由檢測得知是否帶有這些基因。

4.家族性胰臟癌:
家族三代以內,有2個或3個人罹患胰臟癌,此家族也是胰臟癌高危險群。例如曾有一家族,第一位胰臟癌患者50歲確診時已是第四期胰臟癌,結果一年後陸續又有兩人不到50歲有第四期胰臟癌,醫療團隊開始篩檢這個家族,發現其他沒症狀的家人,三分之一胰臟都不正常,有黏液性腫瘤或慢性胰臟炎。一般來說,家族中有1個人發生胰臟癌,其他家人約增加3~5倍風險;2個人有胰臟癌,約增加6倍風險;3個人以上發生胰臟癌,約增加32倍風險。

統計起來,臺灣每10個胰臟癌發病的患者,有一人就具有基因突變,目前針對這些高危險群,要以何種方式來篩檢,仍無定論,但根據各國篩檢計畫結果,目前傾向以非侵襲性檢查優先。

基因型胰臟炎 發生胰臟癌風險高

胰臟發炎,首重要找到原因,在這些原因中,有一種是由PRSS1或SPINK1基因突變所引起的,稱為基因型胰臟炎,這些患者發生胰臟癌的機率,比一般人增加約50?80倍,等於是「超高危險群」。所以,目前建議若患者是基因型胰臟炎,要長期持續追蹤。

胰臟癌的癌前病灶--第三級胰管上皮病變

胰臟癌一開始是怎麼發生的?

 

胰臟是一個扁扁長長的實質性構造,由腺細胞組成,從外型來看是一塊肉,裡面有胰管輸送胰液,一般講的「胰臟癌」是指胰管長出的「胰管腺癌」。至於像蘋果創辦人賈伯斯罹患的「胰臟神經內分泌瘤」則不屬於此種。

胰臟癌的發生跟胰臟發炎有關,胰臟發炎時,雖然主要是胰臟腺細胞發炎,但是裡面的胰管也可能會有變化,出現上皮病變。胰管內上皮病變目前分成一、二、三等級細胞變性。事實上到第三級的時候,上皮細胞已有癌症基因的變化,下一步就是癌。

目前認為最成功的胰臟癌篩檢,就是及時揪出第三級上皮病變,及時手術處理,預後最好、也不需要做化療;如果等到癌症發生,即使是第一期胰臟癌患者,雖然同樣可以手術,然而一年內高達80%會復發,術後還必須做輔助化療。

不過,胰管上皮病變目前要把胰臟組織取出後,在顯微鏡下才看得到,正子攝影或核磁共振都不見得看得到。所以如何揪出第三級胰管上皮病變?醫界還在努力突破這部分,目前則是宛如偵探辦案般,透過一些「蛛絲馬跡」來判斷,例如有胰管上皮病變之胰臟影像可能會出現胰臟粗粗的、花花的、胰臟腫大等類似慢性胰臟發炎的變化。

 

胰臟黏液性腫瘤也可能是癌前病灶

如果沒有胰臟炎、也沒有家族史,是否還有其他胰臟癌的危險族群?可觀察另一種癌前病灶胰臟黏液性腫瘤,包括:黏液性囊狀腫瘤、胰管內乳突狀黏液性腫瘤。若能在胰臟黏液性腫瘤合併細胞病變時及時揪出,如同揪出第三等級上皮病變,手術後定期追蹤即可,也不用做輔助化療。

胰臟黏液性腫瘤的腫瘤是長在壁上,有良性也有惡性的可能,如何區別?有個簡單的口訣:若是純水瘤,90%是良性的;若長出實心的部分,則有較高機會會產生細胞變性而變成惡性黏液癌。

至於胰管內乳突狀黏液性腫瘤隨著不同型態,發生胰臟癌症的風險不同:根據長期追蹤研究,如果是主胰管型(主胰管粗大或擴張),胰臟癌風險最高,約超過30%;若是枝胰管型(影像上為一或多個囊狀物),胰臟癌風險平均約為5~10%。

核磁共振(MRI)合併膽胰管攝影(MRCP)

有機會看到早期胰臟發炎的變化

 
經內視鏡逆行性膽胰管攝影術 (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography; ERCP)

診斷胰臟疾病的利器之一是「核磁共振造影合併膽胰管攝影(MRI with MRCP)」,好處是透過注射顯影劑增加檢出率與鑑別率,經過影像重組,比較清楚偵測胰管的變化,也能有效區分胰臟病灶是水水的還是實心的,有機會看到較早期胰臟發炎的變化,也沒有輻射風險。

核磁共振膽胰管造影(MRCP)是目前已漸被接受為另一種不具侵犯性的檢查,而可以清楚顯示膽胰管之解剖構造,但無法做治療性處置是其缺憾。簡單地說,它是利用核磁共振攝影的T2影像對膽汁及胰液造影,以顯示整個膽胰道的結構;其中還要利用到核磁共振的「再對焦」(refocussing)技術,以獲得二度或三度空間的影像,影像再經過處理以去除背景組織的雜訊,再經過「接受線圈」(receivercoils),最後才能呈現清楚的影像。

若做了MRI覺得有異常,可建議做內視鏡超音波,這項檢查好處是小的腫瘤可能比較容易被發現,對於胰管內變化偵測得較清楚,並且可以導引作細針抽吸輔助診斷。不過由於是侵入性的檢查,目前不建議當作第一線檢查,且判讀的正確性與醫師的技術與經驗相當有關。

至於自費的正子掃描,全身性掃描發現的亮點,可能是發炎或腫瘤,無法光靠這個檢查就能確定,不是絕對需要做的檢查。如果要做,需搭配電腦斷層或核磁共振造影來定位才有效,建議請教專業醫師。

 
正子掃描

◎腫瘤指標CA19-9無法用來篩檢胰臟癌

CA19-9無法用來診斷胰臟癌,因為這個腫瘤指標非胰臟專屬,會讓指標上升的原因很多,比如:身體有水泡、正在發炎、腎功能或肝功能不佳、胰臟發炎、中草藥等藥物影響;此外,有10~15%的人天生體內就沒有這個指標,因此即使已經有胰臟癌,指標卻不會上升。

醫界認可CA19-9唯一有效用於胰臟癌的地方,是在比較治療前後的變化,比如治療(開刀或化療)前、後分別檢驗比較,若數值下降25%以上,可幫助判別這個治療是有效的。

◎胰臟是一個扁扁長長的實質性構造,由腺細胞組成,裡面有胰管輸送胰液,一般講的「胰臟癌」是指胰管長出的「胰管腺癌」。胰臟一旦發炎,要找原因,若為基因型胰臟炎要長期持續追蹤。
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Q&A/疑惑解除補給站

Q.胰臟癌患者若做奈米刀治療,是否就不需要化療?

A.不是。奈米刀是新的治療方式,美國目前的治療成績有報告顯示,200個病人接受治療後,存活可增加2倍時間。在歐美,奈米刀對第三期胰臟癌是標準治療,在台灣還屬於臨床試驗階段。不過,奈米刀能增加存活率,前提是要搭配化療。對第三期胰臟癌或無法手術者,先做1、2個月的化療,再考慮是否輔助做奈米刀。

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  • 訪客
  • 我最近因為減肥有受5,6公斤,這半年來,食慾較差,餓會痛飽就漲,會噁心,看到油膩的東西反胃吃不下,就算吃了也扒不到幾口就不想吃,我已經53歲了,三年前哥哥鼻咽癌過世,爸爸中風植物人過世,有3高的問題,也有眼壓高,最近皮膚較黃,體重也減輕,看到藝人李麗鳳胰臟癌過世,有點擔心,請問應該如何檢查是否有癌細胞
  • 胰臟癌好發於中老年人,飲食、遺傳、肥胖等致病因素複雜,還未有明確定論。早期無明顯症狀,若發生在胰臟頭的胰臟癌,可能會出現眼睛變黃、尿液顏色加深、糞便灰白等黃疸症狀、食慾變差體重驟降也要小心。由於位置隱祕,傳統剖腹手術難度高,近年興起了腹腔鏡微創手術治療趨勢。

    一般以抽血及腫瘤指數篩檢均無法充分早期診斷出胰臟癌。腹部超音波是目前公認最便捷的檢查工具,但由於有約三成的胰臟癌是位在體部及尾部,常受病患體型及脹氣所遮蔽而漏失某些腫瘤。此時可考慮加做腹部電腦斷層或核磁共振,但若病灶太小(<1公分)仍有可能會漏失。

    由於胰臟癌有80%以上為胰管上皮癌,所以內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)是目前診斷胰臟癌的最佳利器。另外由於內視鏡超音波(EUS)的發展,因超音波探頭乃是由內視鏡導引至胃及十二指腸中作胰臟的就近觀察,因此可以避免腸氣的干擾。更因為高頻音波之使用而大大地加強了解像力,故在胰臟疾病的診斷上扮演日益吃重的角色。

    1.https://www.top1health.com/Article/22788

    2.https://www.epochtimes.com.tw/n192939/9%E7%A8%AE%E8%83%B0%E8%87%9F%E7%99%8C%E5%BE%B5%E5%85%86.html

    3.http://vector.pixnet.net/blog/post/44201374#comment-62304810

    4.https://www.everydayhealth.com.tw/article/17454

    vector 於 2018/11/28 18:12 回覆