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《愛肝加油站》─B級以上肝硬化 不適用健保C肝新藥
 
文/許金川

Q:我的媽媽從年輕就知道有C型肝炎,基因型是1b,且合併有肝硬化多年,但因為肝功能不夠理想,所以一直都不能做干擾素治療。前一陣子她還肝昏迷住院,聽說現在C型肝炎的口服新藥,不用合併干擾素就可以治癒C型肝炎,我很想給媽媽試試新藥,可是醫師說媽媽的情況健保不給付,請問如果自費治療,以媽媽的情況適合嗎?

A:目前C型肝炎的全口服新藥有必治妥(BMS)藥廠的「坦克干」加「速威干」(Daklinza+Sunvepra),以及艾伯維(AbbVie)藥廠的「維建樂」加「易奇瑞」(Viekirax+Exviera),這兩家藥廠的藥物已納入健保。

至於吉利德藥廠的「索華迪(Sovaldi)」與「夏奉寧(Harvoni)」,還有默沙東藥廠近期在台灣核准上市的新藥「Zepatier」都還未納入健保,須自費使用。

 
Merck的C肝新藥Zepatier(中文名為賀肝樂)今年四月在台上市,需要自費使用,僅適用於治療病毒基因型第1或第4型、輕度肝硬化Child A之患者。

以您媽媽的情況,她曾經發生肝昏迷,表示肝硬化已經到「失代償」的程度,也就是肝臟功能有衰退。肝硬化分級大概已達B級以上,就不適合使用「坦克干」加「速威干」,或「維建樂」加「易奇瑞」治療了,因為這兩類藥物約有1%的機率會導致肝功能異常且肝功能衰退,所以只適用於肝硬化分級A級的患者。

因此,以您媽媽的情況而言,若要考慮用C肝新藥治療,大概只能自費使用「夏奉寧」了。

另外,要特別注意的是,C肝口服新藥和一些藥物可能會有交互作用,例如治療胃潰瘍的質子幫浦抑制劑、高血壓藥物、降血脂的藥物、治療心律不整及抗癲癇的藥物等,因此,在治療前一定要先確認目前用藥與C肝新藥是否會交互影響,以提升用藥安全。
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《愛肝加油站》─肝癌若侵犯主要門靜脈 不適合做動脈栓塞療法
 
 
文/許金川

Q:我的父親罹患肝癌已經3年多了,這3年來,他陸續做了3次栓塞治療與1次電燒治療。最近檢查,肝癌又復發了,可是這次似乎比較嚴重,醫師說腫瘤已經有侵犯到主要門靜脈,所以可能不太適合再做動脈栓塞療法,建議我們可以考慮肝動脈灌注化療。

請問這兩者有何差異呢?

A:肝臟的血流主要由兩條血管供應,一條是門靜脈,另一條是肝動脈,供應肝癌營養的血管主要是肝動脈。動脈栓塞就是利用這個原理,堵塞供應肝癌的肝動脈,讓腫瘤因為缺乏血液營養而逐漸壞死,至於其他正常的肝臟組織因為還有門靜脈可供應血流,所以影響不至於太大。

臨床上,如果肝癌不適合手術切除或電燒治療,通常會退而選擇動脈栓塞療法,可是假若病患肝癌已經有侵犯到主要的門靜脈,門靜脈有可能被腫瘤阻塞,此時如果又做了動脈栓塞治療,等於是肝臟兩條主要的血流幹道都被堵住了,有可能會嚴重影響到肝臟功能,此時除了可考慮使用標靶藥物蕾沙瓦外,肝動脈灌注化學治療也是另一個治療選擇。

肝動脈灌注化療與動脈栓塞療法最大的不同在於治療時不需要堵塞肝動脈,因此才可用於肝門靜脈主幹被腫瘤堵塞的患者。

另外,動脈栓塞治療原則上是一次將化療藥物與栓塞凝膠粒子一次打完;肝動脈灌注化療則是預先將打藥的導管埋在體內,再由肝動脈持續給予化療藥物至腫瘤,所以患者需要每隔一段時間進行打藥,至於多久打藥一次?醫師會依照病患的情況而定。
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《愛肝加油站》─肝癌能不能手術 要看碘氰綠試驗評估
 
 
文/許金川

Q:我的媽媽日前因身體不適到醫院檢查,意外發現有一顆2.3公分的肝癌,而且有肝硬化。原本預定要手術切除腫瘤,但入院做了一項「碘氰綠試驗」評估後,發現媽媽的肝臟功能不是很理想,不能開刀。

但醫師又說媽媽其他肝功能檢查結果都是正常的,為什麼會這樣?如果不能開刀,那還能做什麼治療?

A:肝癌患者如果要手術切除腫瘤,通常入院後會做一項「碘氰綠滯留試驗(ICG test)」。

「碘氰綠」是一種用來診斷肝臟循環機能的藥物,注入人體後,主要由肝臟代謝處理,在注入15及20分鐘後,抽血檢測血中殘存的ICG百分比,做為肝臟功能的評估。

一旦肝臟功能不良、代謝功能變差,此百分比就會上升,臨床上會依此做為肝臟可承受多大切除範圍的參考。

因此,你的母親原本要手術切除腫瘤,入院後做了此項試驗,應該是試驗的結果顯示,肝臟代謝功能不佳,擔心術後殘餘的肝臟無法負荷,所以無法開刀。

至於其他肝功能檢查項目包括:白蛋白、凝血時間、黃疸數值等,只要病患的肝硬化還在初期階段,應該都還是正常的。

對於ICG試驗結果不佳、不適合手術的病患,只要其他肝臟功能正常,其實可考慮電燒治療。

電燒治療對於3公分以下的小型肝癌,成效大多相當不錯,但有時如果腫瘤剛好長在膽囊或大血管旁邊,也不適合做電燒,此時就只能選擇動脈栓塞治療了!
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《愛肝加油站》─B肝病毒測不到 GPT升高應是其他病因
 
 
文/許金川

Q:我是一位B肝帶原者,e抗原陰性,過去曾使用抗病毒藥物治療,結果停藥後3個月就復發,緊接著又開始第二次治療,目前已經用藥快3年了,大約2年前,就測不到B肝病毒數,但是我的GOT、GPT這半年來卻升高至100左右。

為什麼我的B肝病毒已經測不到,可是肝指數卻會異常升高?我到底可不可以停藥呢?

A:接受B型肝炎抗病毒藥治療,何時停藥?的確需要小心斟酌,特別是e抗原陰性的患者。

這是因為沒有e抗原陽性轉陰性的時間點可以參考,所以很難判斷。不過,一般來說,當e抗原陰性的患者用藥至B肝病毒消失,且GPT持續正常達一年半以上,這個時候就有機會能考慮停藥。

不過,您的情況比較特殊。因為您已經維持兩年測不到B肝病毒了,但GOT、GPT卻在半年前又升高至100,這表示肝臟又處於發炎狀態。不過測不到B肝病毒,所以發炎應該與B型肝炎病毒沒有太大的關係,推測可能是其他原因導致肝細胞發炎壞死。

建議可先確認有無其他可能導致肝臟慢性持續發炎的病因,包括:抽血檢測是否有感染到C型肝炎病毒?確認自體免疫性肝炎的相關指數等。

此外,這半年來有無服用任何保健食品或中草藥?也要仔細評估,還有一種肝病稱為非酒精性脂性肝炎,也會造成肝臟慢性發炎,好發於肥胖、糖尿病、高血脂等代謝症候群的患者。

假如一直無法找出肝炎的根本原因,大概就要考慮做肝臟切片了,透過以細針取一點肝臟組織來做病理化驗,以求找出目前肝炎的病因。

在未清楚明瞭目前肝臟發炎的原因之前,建議還是先持續用B肝抗病毒藥物,以策安全。
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《愛肝加油站》─C肝胎兒蛋白升高 有可能長惡性腫瘤
 
 
文/許金川

Q:我的先生是C型肝炎病患,去年6月體檢時發現胎兒蛋白升高,但是超音波檢查並沒有看到異狀,加上沒有特別不舒服,也就沒理會。

今年3月檢查,竟然發現兩顆腫瘤,目前已經確定是肝細胞癌,一顆在右側大約5公分,另一顆比較小、在左側約2.7公分,怎麼會這樣呢?去年超音波沒有問題,今年再檢查卻變成這樣!

A:抽血發現胎兒蛋白升高,一定要小心以對,特別是B肝、C肝或肝硬化者,更是不能輕忽,因為很有可能是肝臟長了惡性腫瘤。

你的先生去年6月體檢發現胎兒蛋白升高,雖然超音波沒看到異狀,最好要進一步安排電腦斷層或核磁共振檢查再評估。不過,有時腫瘤太小,影像檢查不一定看得出來,此時就需要觀察一段時間再評估,因此,即使初步檢查都沒異狀,後續也要密集追蹤檢查,評估胎兒蛋白是否有再升高?影像檢查有無看到腫瘤?

如果以腫瘤的平均生長速度,1公分長到3公分最快只要4.6個月的時間,你先生去年6月胎兒蛋白升高,這段期間未持續追蹤,目前腫瘤5公分,這是有可能的。因肝臟內部沒有痛覺神經,所以並不會有特別不適的症狀,這也是肝病的可怕之處。

臨床上有些B、C型肝炎患者,以一年一次的公司體檢取代了B、C肝患者的定期追蹤,其實這樣是很危險的,因為有可能隔一年腫瘤已經長很大了,因此B肝帶原者和C肝感染者,每半年就應該要抽血檢測胎兒蛋白、肝指數及腹部超音波檢查。

如果已經合併有肝硬化者,罹患肝癌的風險更高,追蹤間隔時間則應縮短為3個月,如有異狀,才能及早發現、及時治療。

(作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長)

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秤子維的秘密花園

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