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胃十二指腸穿孔!怎麼辦?

諮詢∕李柏居(臺大醫院創傷醫學部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授)

撰稿∕張雅雯

消化性潰瘍若控制不好導致穿孔,腸胃裡面的消化液或食物會從破洞流到本來無菌的腹腔,導致腹膜炎、甚至引發敗血症而危及生命。

緊急處理方式就是手術縫合破洞之處,術後還必須治療潰瘍的問題。

罹患胃潰瘍2年的陳先生,長時間因為工作壓力導致睡眠不足、飲食不正常,某天清晨突然發燒且肚子劇痛不已,被送到急診就醫,X光片顯示右側橫膈膜下有游離空氣,確診是胃潰瘍穿孔引起腹膜炎,緊急接受胃穿孔修補手術,術後恢復良好。

常聽到的「胃十二指腸穿孔」,顧名思義就是胃壁或腸壁破了一個洞。腸胃道穿孔多與消化性潰瘍有關,消化性潰瘍又可分為4種不同程度的損害:腸胃的第一層是黏膜層,侷限在黏膜的發炎叫表淺性腸胃炎;第二層是黏膜下層,若黏膜損傷深度接近到黏膜下層但尚未侵犯到,稱為胃糜爛、台語則叫破皮。

第三層是肌肉層,侵犯到黏膜下層甚至穿越到肌肉層叫做潰瘍,肌肉層有神經分布,因此患者開始會出現不舒服的症狀;第四層是漿膜層,當潰瘍深度穿過漿膜層,就是整個腸壁或胃壁都破掉了,稱為潰瘍穿孔。

穿孔位置多半在十二指腸

消化性潰瘍好發的部位接近幽門附近,幽門正是胃到十二指腸的關卡,因此幽門兩邊包括胃竇部,以及十二指腸的第一個部位叫球部,就是最常見潰瘍穿孔的位置。

臨床上,十二指腸潰瘍穿孔的比例遠遠高於胃潰瘍穿孔,約9成是十二指腸穿孔。此外,病患可能在胃竇部以及十二指腸球部同時存在著消化性潰瘍,但幾乎不會兩個部位同時都破掉。

 

診斷穿孔可靠X光與電腦斷層

潰瘍穿孔因為可能引起腹膜炎,典型症狀是正中上腹部有突發性尖銳的劇痛,這種痛感會持續存在且與時俱增,就算吃止痛藥也效果不大,患者多半會因此到急診求治。

醫師若懷疑患者有潰瘍穿孔,通常不會做胃鏡,而是安排做站立的胸部X光片或電腦斷層。站立胸部X光片是要看是否有游離的空氣,因為若有穿孔,腸胃道裡面的空氣會從破洞跑出來,X光片可以看到肝臟上方有不正常的陰影,就可以診斷確實是潰瘍穿孔。

然而手術前的準備往往不會單憑一張胸部X光片;患者若沒有腎衰竭、心肺功能正常,術前會再做電腦斷層,準確率更提升到98%,也讓病灶的定位更清楚。

此外,某些特殊的情況下電腦斷層具有較大的優勢:比如有些患者可能穿孔剛發生,跑出來的游離空氣不多,站立胸部X光片不一定能看到確定的陰影;或是患者有其他腸胃道腫瘤,單從X光片恐怕難判斷是潰瘍穿孔還是腫瘤造成的穿孔。

腹腔鏡微創手術補孔洞

以手術治療潰瘍穿孔,要考慮穿孔的大小、位置、發病持續的時間、病患的年齡、是否合併休克及嚴重內科合併症,如果潰瘍穿孔時間沒有太久、大小不超過1公分、且患者有良好的心肺功能,會採取腹腔鏡手術把穿孔的破洞縫補起來,這種微創手術的傷口小,患者復原時間較快。

反之,若破洞超過1公分、潰瘍穿孔時間太久,或患者處於休克狀態或有嚴重心肺功能不良,因為腹腔鏡會在肚子內灌入二氧化碳,患者需要有良好的血液循環功能,因此心肺功能不佳者就不太適合,這些患者仍建議採傳統剖腹手術,這種手術適用對象較廣,但傷口較大,復原期較長。

幽門螺旋桿菌是潰瘍主因

穿孔多半是消化性潰瘍引起,而造成消化性潰瘍最常見的原因是幽門螺旋桿菌感染,尤其是十二指腸潰瘍,高達9成以上都跟幽門螺旋桿菌有關,胃潰瘍大約7至8成相關。因此檢測幽門螺旋桿菌是治療消化性潰瘍的重要指標,如果有幽門桿菌,不用抗生素殺菌,是無法自行痊癒的。

過去認為潰瘍是會反覆發作、幾乎跟隨病患一輩子的毛病,但現在知道幽門螺旋桿菌扮演重要的角色,加上有很好的制酸劑,使得潰瘍變成可以被治癒,因此潰瘍的患者若能配合醫囑治療、改變生活型態,通常不會進展到潰瘍穿孔。

同時處理「酸」與「菌」

幽門螺旋桿菌目前的標準治療是三合一療法,也就是用1種制酸劑降低胃酸、搭配2種抗生素去殺菌,同時處理「酸」以及「菌」的問題。如此,可以達到8至9成的治療成功率;剩下1至2成治療效果不好的患者,可使用其他抗生素,最終可達到9成5以上的治療成功率。

這種雙管齊下的方式,可破壞幽門螺旋桿菌喜歡的酸性環境,讓它不好存活,再用抗生素更有效。目前健保給付制酸劑4個月的藥量,至於抗生素的療程需要1至2週,「持續治療」是消化性潰瘍痊癒的重要關鍵。

多數病患罹患潰瘍穿孔一次後,都會學乖、配合治療,加上持續追蹤,不太會反覆發生穿孔。臨床上遇到病患發生2次的潰瘍穿孔,多半是第一次發生後,沒有規則服藥處理潰瘍,導致短時間內同一個地方再度穿孔。

胃鏡可檢查潰瘍也同時止血

要了解是否有潰瘍,主要是做胃鏡檢查,事實上胃鏡不只有檢查功能、還可以同時做治療,因為潰瘍除了造成疼痛,還會出血,做胃鏡時可以對出血點進行止血。如果病患因故不能做胃鏡,可以改做上消化道攝影,也就是讓病患喝顯影劑後去照相,從胃黏膜結構去推斷,此檢查較不具侵入性,但診斷正確率不如胃鏡高。什麼人不適合做胃鏡?包括加護病房內插管的病患、耳鼻喉科的癌症患者,胃鏡伸不進去也無法做。此外,一般做胃鏡是讓患者在清醒狀態下,噴藥後讓胃鏡進去,但有些患者對異物的嘔吐反應非常強烈,就需要使用麻醉,也就是做無痛式胃鏡,然而對於年紀大的患者來說,麻醉的風險較高,因此建議採用比較安全的上消化道攝影去檢查。

 

預防穿孔應減少潰瘍危險因子

預防潰瘍穿孔,要從減少造成消化性潰瘍的危險因子做起:

1.檢查是否有幽門螺旋桿菌感染:
幽門螺旋桿菌還是消化性潰瘍的最大主因,其他危險因子則是加重已經存在的潰瘍,當這些危險因子都沒有控制好,繼續惡化就會造成穿孔。

2.注意服用藥物種類:
比如長期使用非類固醇止痛藥(NSAIDs)或類固醇。患者若有潰瘍病史,應該主動告知醫師,可以改用其他比較不傷胃的止痛藥;至於類固醇若治療需要必須使用,醫師可給予制酸劑來保護患者的胃,減少胃酸,潰瘍就不會那麼嚴重。

3.改變不良生活習慣:
嗜好菸、酒、檳榔、咖啡或辛辣刺激的食物,且常常睡眠不足、吃飯沒有定時定量,這些都是容易導致消化性潰瘍的危險因子,應該戒除。

4.壓力也會引發潰瘍:
壓力增加時會使得胃酸分泌增加,比如燒燙傷患者、加護病房患者或接受重大手術患者,因遭逢極大壓力,就算過去沒有潰瘍病史,醫師也可能會給這類患者使用制酸劑來降低胃酸,降低潰瘍發生的機率。消化性潰瘍及穿孔示意圖消化性潰瘍好發的部位接近幽門附近,因此幽門兩邊包括胃竇部,以及十二指腸的第一個部位叫球部,就是最常見潰瘍穿孔的位置。
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Q&A/疑惑解除補給站

Q:沒有胃潰瘍病史,也可能會罹患胃穿孔嗎?

A : 如果沒有胃潰瘍病史卻產生胃穿孔,多半是因腫瘤吃穿胃壁造成,最常見就是胃癌或胃的淋巴癌,臨床上確實有些患者因為胃穿孔,才因此發現長腫瘤。

Q : 吃降低胃酸的藥來治療潰瘍,為什麼有人有效、有人無法緩解?

A: :降低胃酸的藥物很多,可以控制大部分潰瘍,然而,高達7至8成的潰瘍是因幽門螺旋桿菌引起,降低胃酸雖能讓胃部環境變得不利其生長,但沒有辦法殺菌,因此這類潰瘍患者有吃藥時可以緩解,但不等於痊癒,所以停藥就可能再發作。

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