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C肝新藥 再添生力軍  用藥前謹慎評估 消滅C肝更安心

撰稿∕楊培銘(肝病防治學術基金會總執行長、臺大醫學院名譽教授)

2017年1月24日起,健保有條件給付C肝新藥給8,000名基因型第一型C肝病毒的病友;而2017年8月起,C肝新藥賀肝樂(Zepatier)也可望加入健保給付,讓病友多了一種選擇。

許多病友治療後,看到病毒量從原本的上百萬甚至上千萬,在短時間內測不出病毒,感到重生般的喜悅。然而,醫界與C肝病毒間的戰爭,樂觀之餘,仍有一些問題等待大家努力去解決;而用藥前的審慎評估及用藥後的持續追蹤,更不可或缺。

免用干擾素全口服C肝新藥之問世,令人驚艷,尤其是能在3~6個月內不必承受明顯的副作用而達到9成以上的治癒率,確實突破以前我們認為C肝是難纏慢性病的印象。然而醫界與C肝病毒間的戰爭,是否從此邁入坦途?事實上未必盡然,仍有一些問題等待大家努力去解決。

 
默沙東藥廠生產的賀肝樂(Zepatier)

C肝新藥使用得宜 相當安全

自從2017年1月24日起,健保有條件給付C肝新藥給8,000名基因型第一型C肝病毒的病友之後,偶有報導病友因服藥而往生之事件,讓C肝病友及其家屬內心產生疑慮,擔心這些高貴新藥的安全性。

其實這些藥物只要使用得宜,大多數是很安全的。發生嚴重副作用(主要是肝功能異常)的機率僅約1%,死亡案例只是偶發個案。經過仔細分析,死亡個案皆因在已有或曾有「失代償性肝硬化」之情況下,使用某種健保有給付的藥物,事實上,目前健保有給付的兩種藥物以及剛在台灣上市的另一種全口服C肝新藥賀肝樂(Zepatier, Elbasvir+Grazoprevir),皆被禁止用於失代償性肝硬化患者。

目前健保給付之C肝新藥  不適用失代償性肝硬化患者

換言之,若C肝患者已有肝硬化狀態,其功能等級需維持在A級(Child-Turcotte-Pugh分級,CTP)者才能使用速威干+坦克干(Sunvepra+Daklinza),維建樂+易奇瑞(Viekirax+Exviera)或賀肝樂(Elbasvir+Grazoprevir);若CTP分級正處於B級或C級(代表失代償性肝硬化),或曾惡化至B級或C級而目前已回復至A級者,皆不可使用上述3種藥物。

值得注意的是,介於A級和B級之間(CTP分數=6或6-7)的病人,雖可服用這3種藥物,但在服用初期之一個月內,要密切注意肝臟狀態,包括發炎(ALT異常上升10倍以上)及肝功能失代償現象,一般建議每週要追蹤一次,抽血檢驗肝功能及觀察肝臟狀態,必要時應立即停藥。

失代償肝硬化患者的用藥選擇

然而肝臟一旦失去代償,是否只有換肝一途?全口服C肝新藥是否能改變此種情況,挽救病人免於換肝之苦?以索華迪(Sovaldi, Sofosbuvir)為基礎的藥物,包括夏奉寧(Harvoni,由Sovaldi+Ledipasvir組成)、Epclusa(由Sovaldi+Velpatasvir組成,台灣尚未上市)或是Sovaldi+Daklinza等,仍可用於此類病人,其治癒率大多亦可達8成以上,惟其復發機率較高,且產生較嚴重副作用之機率亦明顯升高,常超過10%,特別是在CTP為C級的病人。此類病人如果成功治癒,確實可以免除換肝之急迫性。若因各種因素而無法於換肝前服用上述藥物,於換肝後C肝不幸復發時,可選擇之藥物亦多,只要注意C肝口服新藥與抗排斥藥物間之交互作用,其成功率仍可達9成以上。唯上述藥物尚未納入健保給付,病人需自費用藥。

 
夏奉寧(Harvoni, Sovaldi+Ledipasvir )

 
Epclusa(Sovaldi+Velpatasvir)

同時有B、C肝  應監測B肝病毒活化情況

使用全口服C肝新藥期間,最近專家們也很關注C肝病人體內B型肝炎病毒活化的狀況。同時罹患C肝和B肝的病人最需要注意此種情況,其次是B肝表面抗原雖然陰性但核心抗體(anti-HBc)陽性的C肝病人。服藥期間,若有肝發炎指數ALT數值異常上升達10倍以上,應立即檢測血中B肝的病毒量以釐清是否有B肝病毒活化之狀況。一般而言,同時罹患C肝和B肝,且其血中B肝病毒量大於2000 IU/mL者,於服用C肝新藥期間,需要定期檢測B肝病毒量。

列出服用藥品清單  避免與C肝新藥產生交互作用

許多藥物皆在肝細胞內被代謝,而C肝新藥常會影響肝細胞內與藥物代謝相關之酵素而干擾原已使用藥物之濃度,這就是所謂的藥物交互作用。因此,服用C肝新藥前一定要先確認病人原已使用之藥物是否會與C肝新藥產生交互作用。

C肝病人一般多為中、老年人,高血壓藥物之使用最普遍,其次為降血糖及降血脂之藥物,還有抗焦慮、助眠的藥物或舒緩男性攝護腺肥大症狀之藥物。藥物交互作用之強弱通常會用綠燈、黃燈或紅燈來顯示其互相影響之程度;綠燈表示交互作用甚小,不需調整原使用之藥物及其劑量;黃燈表示需調整原使用藥物之劑量(通常減半使用);紅燈則表示需停用原已使用之藥物。

各種C肝新藥與病人常用藥物之交互作用,有其差異性;一般而言,夏奉寧(Harvoni)、索華迪(Sovaldi)及賀肝樂(Elbasvir+Grazoprevir)藥物交互作用較少,速威干+坦克干(Sunvepra+Daklinza)其次,維建樂+易奇瑞(Viekirax+Exviera)較多。例如:降血壓常用的β受器抑制劑Concor(Bisoprolol),服用維建樂+易奇瑞時要調整劑量(黃燈),服用速威干+坦克干及賀肝樂時則不必(綠燈);另一種Dilatrend(Carvedilol),服用維建樂+易奇瑞及速威干+坦克干時要調整劑量(黃燈),服用賀肝樂則不必(綠燈)。C肝病人只要將原已使用之藥物清單交給醫師,醫師會詳加瞭解這些藥物與C肝口服新藥交互作用之情況,再建議服用哪種新藥較合適,或是應如何調整原使用藥物之劑量。

C肝新藥也可能有抗藥性  用藥前應先檢測

全口服C肝新藥根除人體內C肝病毒之機率甚高,大多在9成以上,甚至超過9成5,但仍有治療失敗之時,這是因為C肝病毒對這些藥物產生抗藥性之故。全口服C肝新藥之主要作用標的是在C肝病毒結構上所謂NS3/4A蛋白酶、NS5A及NS5B等3個部位,若這3個部位之胺基酸成分發生變化,C肝新藥將無法對其發揮抑制效果,稱為「抗藥性突變」(Resistance Associated Substitutes, RASs)。

在這三個部位中,NS5A處之突變對治癒率較有影響。抗藥性突變有兩種,一種乃是C肝病毒與生俱來的,如NS5A之L31及Y93,另一種是在治療中衍生的,較多樣化。這些已產生突變之病毒通常會持續存在,因此服用C肝新藥不幸失敗的C肝病人,在考量其後續治療時,應先瞭解這些突變病毒對可能使用之新藥物之抗藥狀況,以免重蹈覆轍。

賀肝樂 C肝新藥生力軍  失代償性肝硬化仍不適用

2017年剛在台灣上市的一種全口服C肝新藥,稱為賀肝樂(Zepatier),乃是將兩種新藥Elbasvir及Grazoprevir打成一顆藥物,每天服用一顆,療程一般為12週,但若1a 基因型C肝病毒對NS5A抑制劑有抗藥性時,需併用雷巴威林,且療程需延長至16週。

這個新藥因只需每日服用一顆藥物,類似夏奉寧,治癒率亦達9成5以上,而其12週療程的費用僅需新台幣30萬左右,且需考量的藥物交互作用遠少於易奇瑞+維建樂或坦克干+速威干,副作用亦不常見且輕微,故對C肝病人是一大福音,2017年8月起可望納入健保給付。賀肝樂可用於基因型1a、1b及第4型患者,且可用於腎功能不佳的C肝病人,不需調整其劑量,但不可用於肝功能失去代償(Child氏分級B級及C級)之病人。

因此,C肝病人考慮服用賀肝樂前,要先抽血檢驗其體內C肝病毒是否有NS5A突變狀況,且務必確定其肝功能從來都在A級。

使用C肝新藥仍失敗,怎麼辦?  更強新藥臨床試驗結果即將出爐

一旦使用目前已上市的全口服C肝新藥(特別是含NS5A抑制藥物)仍不幸失敗時,該怎麼辦?由於目前尚無理想的臨床試驗結果可供參考,若無急迫性之病情,一般建議最好先持續觀察病情,不要急於投藥。

目前仍在進行且較具規模的臨床試驗係使用一種將索華迪(Sovaldi,NS5B抑制藥物)、Velpatasvir(NS5A抑制藥物)及Voxilaprevir(全基因型NS3/4A蛋白酶抑制藥物)三者合併於一顆的新藥,每天一顆,不需併用雷巴威林,不論過去曾服用何種藥物,不管有無肝硬化,服用12週後,其治癒率皆可達100%。這個藥物也在臨床試驗中被用於不曾接受任何治療之C肝病人,只要服用8週,其治癒率可達94~100%。
(備註)

 
索華迪(Sovaldi)

其它曾發表但試驗人數有限的臨床觀察包括下列三者:

(1)夏奉寧(Harvoni)服用24週,約71% 治癒。不幸仍失敗者大多是已有NS5A抗藥性突變C肝病毒存在。

(2)曾服用賀肝樂(Elbasvir + Grazoprevir) 4、6或8週無效者,以賀肝樂+索華迪(Sovaldi)+雷巴威林(Ribavirin)治療12週,100% 治癒。

(3)以維建樂(Viekirax)+易奇瑞(Exviera)+索華迪(Sovaldi) +/- 雷巴威林,治療12週~24週,95% 治癒。(這些病人大多是過去以Viekirax + Exviera治療失敗者)

C肝病毒治癒了 肝細胞癌呢?

全口服C肝新藥與肝細胞癌之關係相當複雜,有下列幾種情況:

(1)已有肝硬化之患者,經使用C肝新藥根除C肝病毒後,發生肝細胞癌之機率會不會減少?尚待觀察。反之,罹患肝細胞癌之機率會不會增加,則更需密切注意。全世界至今服用C肝新藥且已治癒之患者已超過10萬人以上,肝細胞癌之發生率似乎沒有增加之現象。

(2)肝細胞癌病人已接受過根治療法,目前也無復發跡象者,接受C肝新藥治療成功後,肝細胞癌復發機率會不會增加?目前尚無定論。雖然曾有學者先報告可能會增加肝細胞癌之復發機率,但後續的一些報告則持相反意見。因此這個議題有待更長期之觀察。至於肝細胞癌根治後多久才適合服用C肝新藥,目前亦尚無定論。

(3)剛被發現有肝細胞癌存在,到底該先接受C肝新藥治療,還是先處理肝細胞癌?若肝細胞癌有機會接受根治療法(如:手術切除、電燒),應先接受之,而後再服用C肝新藥根除體內C肝病毒。但若肝細胞癌暫時無法以根治療法處理而可用肝動脈栓塞術控制之,仍應先行栓塞治療,因有些臨床觀察發現有活性的癌細胞愈多,口服新藥的治癒率會明顯降低。因此應先接受至少一次栓塞療法。但若需接受其它療法,包括:標靶治療、化學治療或電療等,因癌症治療有其急迫性,仍應列為優先考量,不急於服用C肝新藥。
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備註:

 

文中所提的較具規模的臨床試驗藥物就是吉四代(Vosevi),事實上FDA已於今年0718通過 Gilead 第四代C肝新藥 Vosevi 在美國上市!

Vosevi 是一種固定劑量複方藥(F.D.C.) ,含兩種已上市新藥:Sofosbuvir 400mg + Velpatasvir 100mg (Epclusa) ,再加第三個新藥 Voxilaprevir 100mg,三種DAA打成一顆藥,每天只要吃一顆!

Vosevi 是第一個被核准用於治療DAA失敗復發的病患! 療程只要12週,所有基因型都適用!

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秤子維的秘密花園

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