C肝能痊癒為何B肝不行 @ 秤子維的秘密花園

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C肝能痊癒為何B肝不行

撰文：蔡怡真 2017-07-15

5年前，C肝治療還要靠干擾素加雷巴威林，病人得忍受類似化療的副作用，但這幾年醫學突飛猛進，全新口服新藥上市，治癒率更高達95%以上，但藥價過於高昂。今年初健保署專案20億元暫時給付兩款新藥，至少讓8000位患者可免費使用。到目前為止，已有6000多人接受口服新藥療法。

C肝因為藥物突發猛進，有希望可以根除，該疾病發現不到30年就能逆轉勝，實屬不易。（壹週刊繪圖組）

為何C肝的治療效果比B肝好，台大醫院內科教授楊培銘說，原因在於C肝是RNA病毒，只存在細胞質裡比較容易控制，藥物就能發揮作用，反觀B肝病毒是DNA病毒會進入細胞核及染色體，藥物不易控制，只能把病毒量壓下，難以消滅。

楊培銘樂觀的說，C肝病毒發現至今近30年，但五年前我們還沒想到藥物可以那麼進步，我們希望在2025年可以根除，比世界衛生組織規劃的還要早，而且這個願望達成的機會非常大。

因此，醫界才會呼籲民眾可以先抽血檢驗有無C肝病毒，早期發現早期治療，讓消滅C肝病毒早一步達成。不過，依醫界預估全台約6、70萬名得到C肝，約有2/3會轉變成慢性患者，約50萬人上下，而有1成的人已經由干擾素治療好了，但仍有20萬不知道自己有C肝。而要知道有無帶，非常簡單只要抽血就知道了。
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為什麼B肝病毒難以從體內清除？

四川省第四人民醫院消化內科主任醫師常玉英 2017-02-04

古語說：「野草燒不盡，春風吹又生。」B肝病毒的頑強就像野草一樣難以「燒盡」，「春風」一來它就會恣意生長。B肝病毒生產力強，容易傳染，難於治療，這已經是不爭的事實。除了B肝病毒基因變異的原因以外，尚與以下因素有關。

1. B肝病毒頑強的生命力。

在病毒之中，B肝病毒的生命力是很強大的。實驗研究證明，B肝病毒在外界環境中具有很強的抵抗力，通常在37℃能穩定60分鐘；一般的化學消毒劑或加熱到60℃4小時均不能將其滅活；只有煮沸10分鐘或高壓蒸汽121℃消毒10分鐘，或加熱65℃10小時，才有可能將其殺滅。、20℃儲存20年以上，仍具有抗原性及傳染性。表面抗原在酸鹼度為Ph 2.4的條件下，能保持6小時的穩定性，但病毒的感染性消失。將表面抗原陽性患者的血清塗抹於塑料貼面、鉛片、布片或紙片上，在25℃的條件下可維持1周，6℃條件下可維持40天。所以，為了避免交叉感染，B肝病人的用品應經過嚴格消毒，並且周圍人群最好接種B肝疫苗。

2. 缺乏自發性病毒清除機制。

人體對許多病原微生物具有自發性清除機制，可藉助於免疫系統的強大功能將其清除出體外。但對B肝病毒，卻缺乏自發性清除機制，B肝病毒可以通過免疫耐受來影響宿主的免疫應答，使人體與病毒長期「和平共處」，故有一種觀點認為一旦感染B肝病毒，則終生難去，尤其是嬰兒感染後極容易產生免疫耐受性，這也是嬰幼兒感染B肝病毒極難治癒的原因。

3. B肝病毒只能抑制難以殺滅。

目前，所有抗病毒藥物共同存在的主要問題是抗病毒作用弱，只能抑制病毒，不能殺滅病毒，停藥後復發率高，耐藥性產生速度快。究其原因，是因為B肝病毒複製的原始模板為共價閉合環狀DNA（cccDNA），目前用於抗病毒的各種藥物如干擾素、拉米夫定 (Lamivudine 干安能)等只能在cccDNA以下的複製環節起作用，並不能直接作用於cccDNA，表面上看B肝病毒已經清除，但cccDNA仍然留在肝細胞內，一旦條件許可，病毒就可以此為模板，重新大量複製。這就好像那「離離原上草」，雖然被燒去枝葉，但根還在，只要春風一吹，又紛紛冒出芽來。所以要徹底控制、消除B肝病毒的關鍵在於徹底清除肝細胞內的B肝病毒cccDNA。這是今後在研製新的抗B肝病毒藥物時的努力方向。

4. B肝病毒基因與正常肝細胞基因敵我難分。

B肝病毒的持續存在是一個令醫師和患者都頭痛的問題，其原因是B肝病毒基因已經與患者肝細胞中的基因發生了整合。病毒基因與肝細胞基因整合的結果是敵我難分，使現有的各種抗病毒藥物對這種整合型的B肝病毒失去清除能力。
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揮之難去的B肝病毒

由中國健康諮詢網發表于健康 2017-01-08

2016年10月4日，美國食品藥品監督管理局（FDA）發布警示信息，警告當前或既往感染B肝病毒（HBV）並接受某些直接抗C肝病毒（HCV）藥物治療C肝的患者都可能會導致HBV復燃的風險。在少數情況下，接受直接抗HCV藥物治療的患者如果發生HBV復燃會造成嚴重肝臟損害或死亡。HBV復燃通常發生在治療後4-8周內。資料顯示2013年11月22日至2016年7月18日的31個月內，FDA確認了24例報告給FDA以及文獻報導的HBV / HCV共同感染患者接受直接抗HCV藥物治療後發生HBV復燃的病例。這些病例僅包括報告給FDA的病例，因此可能還有其他未報告的病例。在這些報告的病例中，有2例患者死亡，1例患者需要肝移植。

在直接抗C肝病毒藥物的臨床試驗中未報告HBV復燃的不良事件，因為臨床試驗排除了發生HBV共同感染的患者。 FDA目前正在修改直接抗C肝病毒藥物藥品說明書，增加黑框警告，警示HBV復燃的風險，指導醫務人員在所有接受直接抗C肝病毒藥物治療的患者中篩選並監測HBV。建議在開始直接抗HCV藥物治療前，醫務人員應從所有患者中篩選當前或既往B肝病毒感染的證據，並在治療期和治療後隨訪，通過血液檢查監測患者的B肝病毒突發或復燃情況。患者應告知醫務人員在治療C肝前是否具有B肝感染或其他肝臟病史。若出現疲乏、無力、食欲不振、噁心和嘔吐、眼睛或皮膚發黃或者淡色大便請立即就醫，因為這些表現可能是嚴重肝臟問題的體徵。

B肝病毒復發也稱為B肝病毒再激活，B肝病毒再激活定義為過去（HBV DNA水平）穩定或檢測不到患者HBV複製突然增加，其標誌是HBV DNA水平升高；通常伴隨著肝損傷，表現為血清谷丙轉氨酶水平升高。在表面抗原陽性患者，重新HBV DNA檢測或HBV DNA水平較基線時升高10倍可確診為再激活。感染緩解或康復患者中，再激活的特點是「反向血清轉換」至表面抗原陽性（核心抗體陽性, 表面抗原陰性患者重新出現表面抗原）。

根據慢性B型肝炎防治指南，表面抗原轉陰、表面抗體轉陽、轉氨酶正常，就達到臨床治癒標準。因為B肝表面抗體是保護性抗體，只要有了這個抗體，就不會感染B肝。實際情況是目前所有藥物都無法徹底清除B肝病毒。大家需要了解B肝病毒入侵人體後，依靠其外膜(表面抗原) 粘附在肝細胞膜上.甩掉了外膜，其核心部分來到肝細胞內，在肝細胞漿中還要脫掉它的「核殼」(核心抗原及E抗原)，這樣，就暴露出了它最核心部分，即B肝病毒DNA.。DNA從肝細胞漿內進入肝細胞核，在這裡它要進一步發育完善，形成了B肝的「共價閉合環狀脫氧核塘核酸」。它深深藏匿在肝細胞核內，而肝細胞核外面有一層堅韌的核膜。目前藥物難以通過這堅韌的核膜，因而對DNA也無可奈何，但DNA卻掌控著B肝病毒所有的遺傳信息，指令著它的複製。因此．現有的藥物想徹底消滅人體內的HBv真比登天還難，這些藥物只能抑制病毒的繁殖或複製。

HBV再激活可自發發生，過去經常報告稱在開始各種免疫抑制療法治療癌症或自身免疫疾病之後以及實體器官移植受者出現。我院接診過一位淋巴瘤患者患者30年前得過B肝，1年前被確診為淋巴瘤，由於沒有進行預防性抗病毒治療，在做了10次化療後。B肝病毒再激活，最後導致死亡。

C肝病毒可導致嚴重肝臟損害，包括肝硬化、肝癌和死亡。治療C肝的藥物包括索非布韋(Sofosbuvir)、達卡他韋 (Daclatasvir)、西米普韋 (Simeprevir)，在大多數情況下能治癒HCV。但對於HBV / HCV共同感染者需要優先服用抗B肝病毒的藥物，但B肝病情穩定後在考慮加入直接抗C肝病毒的藥物。

目前核苷（酸）類藥物被廣泛應用於抗B肝病毒類治療中，它們是：拉米夫定 (Lamivudine 干安能) ，阿德福韋 (Adefovir 干適能)，替比夫定 (Telbivudine 喜必福)，恩替卡韋 (Entecavir 貝樂克) ，替諾福韋 (Tenofovir 惠立妥)。五種核苷類藥物各具特點特點：干安能不良反應發生率低，但隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率增高。干適能缺乏高級別詢證醫學證據，抗病毒療效較弱，有潛在腎毒性，可引起范可尼綜合徵。貝樂克抗病毒能力較強，抗藥門檻較高，且可保持較高的HBV DNA抑制率，是目前指南推薦的一線藥物。喜必福缺乏高級別詢證醫學證據，抗藥發生率較高。惠立妥是最新發現的，也是指南推薦的一線抗病毒藥物。

提示大家必須對B肝病毒復燃引起足夠的重視，通過及時規範的治療，將B肝病毒對人類的危害降至最低。