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讓人提心吊膽的肝臟陰影 完整解析,讓您「一掃陰霾」!

諮詢╱梁嘉德(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授)、劉柏均(好心肝門診中心專任主治醫師)

撰稿╱黃筱珮

腹部超音波是檢查肝臟健康的利器,多數病人一聽到醫師說肝臟有不明陰影,臉上也會出現陰霾,心情跌落谷底;事實上,肝臟陰影有相當多可能性,並不一定是惡性腫瘤,也可能是良性的;必要時輔以其他檢查,抽絲剝繭、詳細判斷,讓肝臟陰影難以遁形!

 

【案例】

50歲的陳先生從不知道自己有無B、C肝,偶而得知有公益團體提供肝癌篩檢及免費腹部超音波檢查,一時興起參加,檢查時醫師一邊掃超音波,一邊告訴他,肝臟有一處1.5公分陰影,但因他有嚴重脂肪肝,目前還無法確定那處陰影的性質,可能需要進一步檢查。生性緊張的他一聽,立刻直覺那是不是代表肝臟有不好的東西?自此愁眉苦臉,直到一個月後的電腦斷層掃描檢查確診是良性的肝臟血管瘤,才讓他鬆了一口氣。但他也決定以後都要定期追蹤,並且努力減肥消除脂肪肝。

台灣是B、C型病毒性肝炎流行區域,多數的肝硬化和肝癌是由慢性B、C型肝炎而來。肝臟是沈默器官,沒有痛覺神經,等到身體功能開始異常時,可能已經進入肝病三部曲:「肝炎、肝硬化、肝癌」。

防患未然,定期追蹤檢查不可少。一般建議慢性肝病或有慢性肝炎帶原的病患,每3個月到半年做一次抽血檢查肝功能指數(GOT、GPT)及甲型胎兒蛋白(AFP,即肝癌指標),還要定期安排腹部超音波檢查,及早發現是否有肝臟異常。

 

肝臟掃出陰影 有可能是良性腫瘤

超音波檢查的原理是由超音波探頭打出高頻率的音波,碰到界面產生反彈波,再由探頭偵測,藉由界面和探頭的相對位置,探察腹部內的組織結構。

當超音波下看到相對於周遭區域較黑的地方稱為「肝臟陰影」,多數病人一聽到肝臟掃出陰影,臉上也會出現陰霾,心情跌落谷底;事實上,肝臟陰影有相當多可能性,並不一定是惡性腫瘤,也可能是良性的例如肝臟血管瘤、肝水泡、肝臟局部結節性增生、再生性結節、肝腺瘤等。

肝膿瘍

另外肝臟陰影還有一種可能情形是「肝膿瘍」。肝膿瘍就是肝化膿,台灣過去衛生環境較差,以阿米巴原蟲入侵造成的「阿米巴性肝膿瘍」最為常見,近年來則以細菌性肝膿瘍為主。細菌性肝膿瘍可能由很多不同的細菌所引起,最常見的是克雷氏菌。

肝膿瘍的超音波影像一般是圓形、偏黑,界線明顯,大部分是一顆,少部分會出現多顆,病人通常都合併發燒症狀,有助確診。治療上除了給予抗生素,也要同時引流膿液,一方面好得快,另一方面也可以做細菌培養,對症治療。

肝臟陰影也可能是惡性腫瘤

當然除了良性的腫瘤外,也有些陰影是惡性腫瘤形成的,其中有原發性的肝細胞癌(簡稱肝癌)或由肝臟內膽管長出來的稱為肝內膽管癌;也有從別的器官轉移過來的稱為轉移性肝癌,例如乳癌、胃癌或大腸癌等癌細胞轉移到肝臟,在肝臟內生長,形成的陰影。

最讓人害怕的就是肝癌,台灣每年約有8千多人死於肝癌,其中約有60%~70%是B型肝炎引起的,20%~30%是C型肝炎所引起。小型肝癌在超音波下會呈現低迴音,顏色較暗,當腫瘤變大,有可能造成出血或分葉狀況,會變成複雜性(高低)迴音,超音波影像出現不均質狀況。超音波除了可以偵測肝癌大小、位置之外,肝癌是否有入侵血管或膽管,病人有沒有腹水,也都可以看得出來。

肝癌若能早期發現,可以採取根除性的療法,包括手術切除、電燒;其他還有血管栓塞、局部酒精注射、標靶治療、放射線治療、免疫療法等。

另外也不能輕忽的是膽管癌。膽道系統分布在整個肝內,膽管癌可以從任何有膽管的地方產生,包括肝內膽管及肝外膽管。膽管癌是相當棘手的癌症,在超音波掃描下呈現黑色均質、界線明顯的陰影,醫界對其致病機轉不清楚,能治療的武器也不多,以手術為優先,再輔以放射線治療或化學治療。

此外還有轉移癌。轉移癌的超音波影像呈現與原發癌不同,在超音波下容易出現中間亮、周圍黑的影像,如果再加上不只一顆,就可強烈懷疑是轉移癌。肝轉移癌的來源主要從肺癌、大腸癌、淋巴癌而來。治療上首先要針對源頭的癌症治療,肝臟部分則針對顆數、大小評估治療方式。

中重度脂肪肝會干擾判斷

超音波雖是診斷利器,8、9成可看出端倪,但有時會受到某些因素影響,無法立即判斷,最常見的干擾因素就是「脂肪肝」。

超音波是以灰階影像表現,有中度或重度脂肪肝的人,超音波影像會比較白,而正常的肝會相對比較黑,若正常肝的周圍都是脂肪肝,對比下,好像有一塊黑影(低迴音)在那邊,這塊黑影就是局部無脂肪區域(focal fat-free area)。另一種情形是,背景是正常肝臟,影像偏黑,但有某一塊顯得特別亮,像白影,這種情形稱為局部脂肪堆積。

另外,有些肝臟陰影的區域較小,無法直接判別是良性腫瘤或組織增生、還是讓人害怕的惡性腫瘤,就需要再安排病人接受進一步檢查來綜合判斷。

 

可安排電腦斷層或磁振造影檢查再確認

當超音波無法確認陰影的性質,通常會再安排其他檢查,例如:抽血檢驗「甲型胎兒蛋白」(AFP),若超過標準數值可能要懷疑是肝癌;另外抽血檢驗CA19-9可以當成膽管癌的腫瘤標記參考。

更進一步的檢查為電腦斷層(CT)或磁振造影(MRI)。CT和MRI檢查可以彌補超音波可能存在的死角,相輔相成達到更準確的判斷。例如有時候病人的胎兒蛋白持續升高,超音波掃描卻找不到可疑的病灶,就需要進一步使用CT或MRI檢查。

有些肝癌屬於浸潤型而沒有明顯的腫瘤界線,在超音波掃描上和肝硬化看起來沒有差別,也需要仰賴CT或MRI檢查加以判別。CT和MRI檢查,也可檢查肝外的淋巴結或腹腔內的大血管有沒有受到癌細胞侵犯。

MRI搭配肝細胞特定性顯影劑 提昇準確性

如果還有疑慮,現在有一種MRI搭配肝細胞特定性顯影劑(Hepatocyte-specific MRI contrast agent)的檢查,常用於肝癌高危險群病人或肝癌治療後的追蹤。與傳統顯影劑不同的地方為,此種顯影劑有肝細胞專一性,注射後,正常的肝細胞會攝取此種顯影劑並呈現白色,而癌細胞無法攝取,因此呈現黑色,黑白對比之下,就能快速找出小肝癌,其敏感性及特異性皆高。但嚴重肝硬化與腎衰竭的病人使用此種顯影劑檢查有副作用,需醫師進一步評估。此外,MRI肝細胞特定性顯影劑目前仍屬自費項目,建議使用前需由專科醫師評估其必要性。

肝穿刺或血管攝影亦可確診

如果上述影像檢查仍無法確診,還可以考慮做侵入性的檢查,經局部麻醉,在超音波或電腦斷層引導下用細針穿刺進入病人的肝臟,採取部份肝臟腫瘤組織做檢驗。但如果病人有腹水,或凝血功能太差、意識不清,就不適合做切片檢查。

血管攝影也屬於侵入性檢查,通常安排在最後,可以做為另一種影像診斷的參考。多半是病人胎兒蛋白持續上升,但其它檢查都無法發現肝癌;或是影像檢查都無法確定肝腫瘤特性時加做。

整體而言,受檢者若沒有慢性肝炎,超音波影像的陰影看起來又像是無脂肪區域,可以比較放心,持續追蹤即可。如果受檢者長期追蹤都無異常,這次檢查突然發現陰影,就要格外謹慎,建議進一步檢查。

以下為常見的良性肝腫瘤

肝臟血管瘤(Hemangioma):

病因:
肝內最常見的良性腫瘤,是肝臟內血管不正常增生所形成,通常不會有症狀,也不會惡化成肝癌。患者以成年女性居多,盛行率從2~20%,目前對於形成肝血管瘤的原因仍不清楚。

超音波影像呈現:
肝臟血管瘤本身有許多大小管腔,管腔內有許多血管、血液,在超音波下多半呈現高亮度,但若患者是中重度脂肪肝,肝臟照起來很白,相較之下肝血管瘤就可能看起來像是陰影。

治療方式:
肝臟血管瘤多半無症狀,不會破壞或侵襲肝組織,半年追蹤一次即可,除非腫瘤大到壓迫到肝內血管或肝內膽管,造成肝發炎、黃疸或出血疼痛,才建議進一步治療。

肝水泡(Hepatic cyst):

病因:
「肝水泡」又稱「肝囊腫」,顧名思義就是長在肝臟裡的水泡,外面包覆著單層表皮細胞,內部充滿組織液,很像水球。肝水泡病因不明,有可能是先天在胚胎發育時期所遺留下來的,也可能是外傷後造成。

超音波影像呈現:
因為肝水泡內部多半是清澈的液體,在超音波中很容易檢查出來。在超音波影像呈現上,多為界線清楚的黑色陰影,但若它的內容物很黏稠、或是外層表皮細胞看起來有增厚或細胞增生的現象,有可能與其它病症混淆,要小心診斷。

治療方式:
肝水泡通常無害,也沒有症狀,只需要追蹤即可。一旦肝水泡太大壓迫到鄰近的器官,或有破裂的風險,可以用細針抽吸,使它縮小,也可以施打酒精加以破壞,減少復發機率;手術切除是較一勞永逸的作法。

肝臟局部結節性增生(Focal nodular hyperplasia):

病因:
肝臟局部結節性增生的盛行率約1~3%,目前認為是肝內血管異常變化,肝組織受到刺激,因而增生的良性肝臟細胞。也被發現可能與荷爾蒙有關。

超音波影像呈現:
大部分的肝臟局部結節性增生都是單一顆,在超音波影像下是暗的,但若大到5公分以上,就可能跟肝臟明亮程度類似,或比肝組織還亮。其特性是中央有「白色狀、星狀」的瘢痕性組織,稱為「纖維膈膜(fibrous septa)」。

治療方式:
肝臟局部結節性增生基本上無害,也沒有症狀,不太需要治療,只要定期追蹤即可,但有的結節會大到7、8公分,壓迫到肝組織導致肝炎或黃疸,此時就要手術切除。

再生性結節(Regeneration nodule):

病因:
與局部結節性增生的病因不同,再生性結節屬於肝受損時的再生反應,如果肝臟細胞因為長期慢性肝炎等疾病反覆破壞死亡,就容易形成再生性結節,幾乎只出現在肝硬化的病人。這類的結節通常都比較小,大約1~2公分,常見於B、C肝炎合併肝硬化的患者。

超音波影像呈現:
由於再生性結節好發於慢性肝炎合併肝硬化的患者,這類患者通常也是肝癌的高危險群,因此診斷上要格外小心,再生性結節在超音波下的影像呈現,與小於3公分的小型肝癌不太容易區分,通常需要加做其它檢查,並驗甲型胎兒蛋白(AFP)加以綜合判斷。

治療方式:
再生性結節通常不會有症狀,不過因為患者多有慢性肝炎,並且伴隨肝臟纖維化或肝硬化,屬於肝癌的高危險群,因此可以把再生性結節視為「警訊」,要定期追蹤。

肝腺瘤(Hepatic adenoma):

病因:
肝腺瘤並不多見,較好發於20至40歲的女性,屬於正常肝細胞增生出來的良性腫瘤,成因並不清楚。

超音波影像呈現:
肝腺瘤是血液豐富的組織,中央容易出血、造成血液沈積,肝腺瘤在超音波下大部分是暗的,但如果中央出血有血液沉積,則超音波下看起來會是亮的。

治療方式:
多數肝腺瘤沒有明顯症狀,較大的肝腺瘤則會壓迫到肝臟或臨近器官,引發不適,且大顆的肝腺瘤容易出血,此時就建議手術切除。
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