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《愛肝加油站》C型肝炎雖治癒 原本肝硬化不會消失
 
文/許金川   2018-09-03

Q:我父親今年73歲,是位慢性C型肝炎患者,去年服用C型肝炎的口服新藥將C型肝炎治癒,病毒已經持續測不到快一年了,請問以此情況C型肝炎應該就不會再復發了吧?但是因為父親原本就有肝硬化,這一年來已經因為吐血、解黑便去住院三次了,請問C型肝炎都治癒了,怎麼還會一直出現這些肝硬化的併發症呢?

A:自從C型肝炎的全口服新藥問世以來,許多不適合或不敢接受干擾素組合療法的病患,陸續接受C肝全口服新藥治療,除了副作用少、療效也很好,很多患者也終於得以將C肝病毒消滅,放下心中的大石頭。

C型肝炎治癒,日後C肝病毒再復發的機率是相當低的。不過因為C型肝炎病毒根據基因型不同可再分為六個亞型,且目前尚未有C肝疫苗可供施打,因此,雖然過去感染到的C肝病毒已經治癒,日後還是有可能會再感染到其他亞型的C肝病毒,所以日常生活中若有遇到看牙、紋眉、針灸甚至是刺青等會讓皮膚黏膜受損的情況,都是C型肝炎病毒傳染的途徑,一定要小心謹慎評估。

至於原本的肝硬化並不會在C肝治癒之後就消失,所以還是存有肝硬化併發症的風險,例如門靜脈壓力過高引起胃或食道靜脈瘤破裂出血就是其一,對此定期追蹤胃鏡是最重要也是最常見的治療方式,若已有出血徵兆,可及早做預防性的結紮或施打硬化劑治療,必要時也會加上降低門靜脈壓力的藥物使用,對於反覆食道靜脈瘤出血的患者,也可考慮做分流手術或是在門靜脈放置支架,以減少胃、食道靜脈瘤破裂出血的風險,但若是要根本治療,可能就要考慮肝臟移植手術了。

此外,一旦有肝硬化,即使引起肝硬化的原因去除了,發生肝癌的風險仍然存在的,因此,除了除了食道靜脈瘤要注意外,定期追蹤超音波及血液甲種胎蛋白以及早偵測肝癌的發生更不可疏忽。

(作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長)
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《愛肝加油站》B肝表面抗原消失 仍須每半年定期追蹤
 
 
文/許金川   2018-09-10

Q:我原本是位慢性B肝帶原者,大概三年前我的B肝表面抗原消失,過不久表面抗體也出現了,我心想既然已經沒有B肝帶原,應該就不需要再每半年追蹤了,後來我只有每年公司體檢的時候才做抽血及超音波檢查,今年8月體檢竟然看到肝臟有一顆腫瘤3.4公分,目前已經確定為肝細胞癌,怎麼會這樣?我的B型肝炎明明已經消失了,怎麼還會長出肝癌呢?

A:臨床上有少部份的慢性B肝帶原者會出現表面抗原消失的情況,這大概有兩種可能,一是因為年紀漸長,B肝病毒的活躍程度隨之下降,正所謂「人之將老,病毒也衰」,因此有可能病毒量逐漸減少,甚至消失,表現抗原也隨之轉為陰性,甚至產生表面抗體;另一種情況則是長期服用B肝抗病毒藥物,持續壓制B肝病毒的複製,最後成功戰勝了B肝病毒。

不論是因為以上何種情況讓B肝表面抗原消失,其發生的機率都不高,因此,若出現B肝表面抗原消失,且又產生了表面抗體,對慢性B型肝炎患者而言真的是得來不易的好消息。不過,B肝病毒也不是那麼好擺脫,因為一旦感染到B型肝炎病毒,肝臟本身就會發生質變。其一就是B肝病毒的DNA會嵌入到肝細胞的細胞核內;其二是感染B型肝炎病毒,容易引發肝臟長期慢性發炎,甚至演變為肝硬化,因此,肝臟隨時都有可能冒出肝癌出來。

因此,B肝帶原者,即使表面抗原消失、也有出現表面抗體,B型肝炎仍不算痊癒,還是應該每半年找肝膽科醫師報到,維持定期的抽血及超音波檢查,以策安全,一不小心的疏忽,可能就會造成難以彌補的遺憾。

(作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長)
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《愛肝加油站》晚期肝癌治療 可考慮免疫療法
 
 
文/許金川   2018-09-17

Q:五年前父親因為突然的劇烈腹痛,緊急送到急診,檢查之後才得知肝臟有一顆7-8公分大的肝癌破裂,當時緊急做了動脈栓塞治療,後來也順利地開刀切除腫瘤,但是五年來腫瘤反覆復發,已經做了六次栓塞,最近醫師告知腫瘤已經轉移到腹膜,而且肺部也有,顆數至少十顆以上,建議我們考慮免疫療法,請問免疫療法是化療的一種方式嗎?是口服還是注射藥呢?副作用會很大嗎?

A:肝細胞癌常見的肝外轉移器官包括有肺部、骨頭及淋巴,此外,也可能轉移到腹膜,特別是肝癌曾經有破裂出血的患者,因為含有癌細胞的血液流進腹腔內,更容易出現肝細胞癌在腹膜上「播種」的情況,在腹腔內復發。

一旦肝癌有轉移至其他器官,就不能只單純治療肝內復發的腫瘤了,需搭配或轉而採用全身性的治療方式。這方面過去只有標靶療法,近兩年來免疫療法也被納入肝癌的治療。目前在台灣有上市的免疫療法藥物為Nivolumab(OPDIVO),中文名稱為保疾伏,屬於免疫檢查點抑制劑的單株抗體,並非化學治療,與化療的治療原理也不相同。免疫療法本身並不會去毒殺肝癌細胞或身體其他組織,而是藉由促進人體自身的免疫反應,使自體免疫細胞去攻擊肝癌細胞達到抗癌的效果。

投藥方式為靜脈輸注,每二週治療一次,使用劑量為每公斤3毫克,一次需輸注60分鐘,最常見的副作用為疲累、腹瀉及皮膚反應,包括皮疹、搔癢、蕁麻疹、發紅與皮膚乾燥等,其次則為咳嗽或喘、食慾不振、發燒、關節痛,少數患者會出現免疫反應的副作用,引起肺、大腸、肝臟、腎臟發炎以及甲狀腺、腎上腺功能障礙,不過目前健保還未給付免疫療法用於肝癌治療,需自費使用。有療效的比例約在百分之十五至二十之間,而有無療效通常要用幾次之後才能判定。

(作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長)
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《愛肝加油站》B肝合併有肝硬化 長期給付用藥有條件
 
 
文/許金川   2018-09-24

Q:我是位B肝帶原者,也有肝硬化,大概五年前開始服用B肝抗病毒藥物,一開始有健保給付,但是給付三年之後醫師說健保給付已到期,所以就改自費治療至今,前幾天跟一位同事閒聊,才得知他也有B肝、肝硬化還合併有肝癌,但是他告訴我他的B肝用藥健保是長期給付的,請問都是B肝、肝硬化,怎麼健保給付的療程卻不相同?是因為他有肝癌,所以健保才因此長期給付嗎?

A:健保對於B型肝炎的抗病毒用藥,隨著醫學上的研究發展與日並進,基本上,若慢性B型肝炎患者的GPT高於正常值的兩倍以上,B肝病毒量也超過2000 IU/ml,就有機會達到慢性B型肝炎的健保給付條件。

可是臨床上很多B肝合併有肝硬化的患者,GOT、GPT多處於正常範圍內,並無法達到慢性B肝的健保給付規範,可是據臨床的研究結果顯示,慢性B肝帶原且又合併有肝硬化的病患,長期使用口服抗病毒藥物,確實可降低未來發生肝癌或肝衰竭之風險,有鑒於此,健保局自民國99年7月1日開始,將慢性B肝帶原且又合併有肝硬化的患者納入健保B肝抗病毒用藥的給付範圍,且是長期給付,不過,這還是有其給付上的條件限制。

首要條件為B肝病毒量一定要大於2000 IU/ml,而且超音波或電腦斷層或核磁共振要顯示有肝硬化,而且也要合併有脾臟腫大,或合併有食道或胃的靜脈區張,至於有沒有肝細胞癌並不影響健保的給付。

因此,您雖然有肝硬化,但有可能尚未出現脾臟腫大,胃或食道也沒有靜脈區張的情況,所以才無法適用於肝硬化的長期給付條款,只能以一般的慢性B型肝炎給付條款進行治療,若治療前為e抗原陰性者,一個療程至多給付三年,三年健保給付到期,若要再持續治療,就只能自費了!

(作者為台大醫學院內科名譽教授、財團法人肝病防治學術基金會董事長)
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