秤子維的秘密花園

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大腸的各種檢查
撰稿╱林姿伶（好心肝門診中心副院長、臺大醫院綜合診療部兼任主治醫師）
某一天，診間進來一位70多歲的男性，主訴左下腹股溝在用力時會摸到一塊有彈性的突起物，右下腹則是不管有沒有用力都會摸到一個硬塊。病人希望能做大腸鏡檢查，可這類的情況大腸鏡檢查不會是首選。為什麼呢？
 
大腸相關的檢查，常使用的除了目前民眾朗朗上口的大腸鏡檢查、糞便潛血篩檢外，其實還有糞便的常規分析、糞便的培養、腹部X光、下消化道攝影檢查、大腸膠囊內視鏡檢查、電腦斷層（及虛擬大腸鏡）、磁振造影、大腸內視鏡超音波、乙狀結腸鏡、肛門直腸壓力測定、大腸排空時間測定等。
大腸鏡檢查
民眾之所以對於大腸鏡和糞便潛血篩檢比較熟悉，是因為國健署近年為了提高大腸癌的早期發現率，努力推廣大腸癌篩檢政策，並給予50歲至74歲民眾兩年一次的定量免疫法糞便潛血檢查的額度。當潛血檢查呈現陽性反應，表示雖然肉眼沒有看見糞便有血，但是糞便裡已經有微量的、肉眼看不見的、潛在性的血液反應。接下來，會轉介至適當的醫療院所接受大腸鏡檢查。而大腸鏡因為作為確認工具、同時也可切除息肉或在病灶上取樣送病理檢查，所以也廣為人知。國際上甚至建議45歲以上的民眾，應考慮10年一次的大腸鏡檢查作為健康檢查的一部分。
 
那麼，為什麼不是從幼童到老人、每個肚子不舒服的病人都安排大腸鏡檢查呢？
坦白說，因為大腸鏡檢查得到的影像對於大腸黏膜病灶的判別是很有幫助的，而且，即使大腸癌盛行於50歲以上的病人，針對30到49歲美國人的研究，大腸息肉的發現率大概也在四分之一左右，而這些被發現大腸息肉的病人中，大約6%是大腸癌，因此如果病人「看起來」能忍受大腸鏡的檢查，大腸鏡檢查的確會是醫師心目中會幫病人安排的第一個評估項目。
但是，大腸鏡檢查不是大家想像中的這麼簡單。
首先，大腸鏡檢查前需要有低渣準備，再者，病人需要喝下大量不怎麼好喝的清腸藥劑，把自己的糞便排乾淨，而且必須喝得又快又猛、又不能跟大腸鏡受檢的時間間隔太久，所以凌晨3點起床一邊喝藥水、一邊等日出，會是這些受檢病人的難忘且不怎麼愉悅的回憶。檢查時，因為腸道中需要充氣、內視鏡伸入後遇到腸道轉折的地方需要過彎，困難角度或鬆弛的大腸跟腹部會需要外力壓迫腹部來輔佐內視鏡繼續前進，沾黏的大腸也會增加檢查的難度、病人的痛苦以及大腸穿孔破裂的風險。腹內充氣使得腹壓升高，增加心肺的負擔，要考慮病人心臟、肺功能的承受度。侵入性檢查對人體是一種壓力，驟升的血壓有造成腦出血的風險，風險與可能得到的好處需要取捨。
曾經有一則生動的漫畫表現了大腸鏡的痛苦。退伍的老兵指著牆上的勳章表示，他此生最大的成就不是得到這枚勳章，而是撐過了大腸鏡的檢查。
目前因為有麻醉技術輔助大腸鏡的檢查，病人的痛苦獲得大大的減輕，但這不表示他們就不需要喝清腸藥水、大腸鏡再也不會造成大腸破裂、彎曲鬆弛以及沾黏的大腸瞬間變成「直腸子」。
以國家推廣的大腸癌篩檢政策為例，最精準的篩檢難道不是把10歲以上的所有國民都抓來每年做大腸鏡嗎？但是當這個檢查有風險、花費高、受檢痛苦的時候，這就不是一個可以大規模施行的篩檢政策。一個適宜的篩檢工具應該是：可以不太準確、但是敏感度要盡量高。受眾要能廣，最好花費也不太大。風險要最小，畢竟這些群眾真的有大腸癌的比例可能不到萬分之六。
因此，糞便的潛血篩檢就是目前能得到的最好解方。
糞便潛血檢查
 
糞便潛血篩檢是使用一個細長的小管，在已經解出的成形糞便上面刮個幾下，雖然可能有點心理障礙、也有一點點的小麻煩，可全程不沾手、絕對安全。
糞便潛血篩檢以前是使用化學法，利用紅血球中的過氧化酵素，產生氧化還原反應來改變試劑顏色，當每日糞便中血液超過6∼20克，就會顯示為陽性。但是糞便中如果含有能引起氧化還原的物質，就會影響檢查的結果。比如說，含有血液和鐵的食物、藥物、維生素C；含有高維生素C的蔬果，如：菠菜、葡萄（偽陰性）；富有過氧化酶的食物，如甘藍、瓜類、花椰菜（偽陽性）。因為敏感度不高，最好是連續3次糞便檢體，每次檢體做兩次檢查，而即使只有一個抹片是陽性，就應該被視為陽性檢查結果，甚至在病人坦承沒有做飲食限制的時候。
診間常見病人拿著陽性的糞便潛血篩檢檢查結果過來，懷疑檢查不準，要求重新再做檢查，一次、兩次、三次，直到檢出陰性的結果為止。
人，總是對自己可能有癌症的猜想非常的排斥，而且大腸鏡檢查也辛苦，所以勉強可以同理他們的想法。然而之所以施行篩檢就是為了找到早期的病灶來處理，掩耳盜鈴、甚至試圖說服醫師跟自己的行為，實在沒有意義。
為了減少食物跟藥物的影響，國健局採用的是免疫法，使用單株抗體檢查糞便中是否有人類紅血球的存在。因為只與人類的血紅素反應，即使糞便中有其他動物的血液也不會誤判，專一性很高。同時如果出血來源是上消化道，只要出血不要太大量，消化酵素會在血液抵達大腸前就把血紅素代謝掉，所以只有大腸跟遠端小腸部分的出血會有反應。
化學法跟免疫法各有優缺點，免疫法雖然敏感度跟專一性都高，但是對檢體的要求比較嚴格。比如說，需要在採檢後立即裝入特殊容器，以及在48小時內送至檢驗單位，價位也較高。2007年的研究，比較化學法（採用的是Guaiac-based試劑）及免疫法兩種糞便潛血檢查，在大腸癌及高風險腺瘤的篩檢中，發現免疫法在敏感度及特異性，的確有比較好的表現。因此才建議以免疫法取代化學法做為大腸直腸癌篩檢的工具。
可如果想要檢查的是「整條消化道」的出血呢？是不是化學法才是更適當的選擇？
不只糞便潛血檢查「不單純」，其他大腸的相關檢查當然是各有各的好處跟禁忌症。如本文一開始的案例，病人主訴左下腹用力時在鼠蹊部有凸出物，具有彈性，那麼再加上年紀跟性別，是不是鼠蹊部疝氣的可能性超過大腸癌？如果直接就安排大腸鏡檢查，在內視鏡管沿著膨出的腸道穿出腹壁，大腸破裂、內視鏡管嵌塞在膨出處的風險，病人真的願意承擔嗎？這時候，先安排下消化道攝影或電腦斷層，應該是比較適宜的決策。
 
【圖說：此患者長期便秘，透過下消化道攝影檢查後發現，大腸的長度較一般人長，糞便在大腸的停留時間較久，因而造成便秘。】
下消化道攝影
下消化道攝影是一種特殊的X光檢查，受檢者前一天需要吃流質食物，以及喝清腸藥水，檢查當天施檢者會把鋇劑或水溶性含碘顯影劑，經由肛門灌入大腸進行檢查。鋇劑是一種白色稠狀的液體，能夠暫時黏在大腸的內壁上或充滿整個管腔。之後藉由X光對鋇劑或水溶性含碘顯影劑的不穿透性，使得大腸的構造能顯現在 X 光片上。有時會同時灌入一些空氣，來進行對比顯影。當X光片上顯示大腸膨出於腹壁，可以得到疝氣的診斷。
而因為下消化道攝影後，腸道還會有些顯影劑的殘留，所以如果同時還有電腦斷層檢查的考量，會在攝影前就先做完電腦斷層，或者是將電腦斷層檢查的時間延後。
診間另一個常見的主訴就是便秘。每個便祕的病人都要挨一次大腸鏡檢查嗎？相信每個人都曾經有便秘的經驗，如果便秘幾天就需要做大腸鏡，那麼結論不就是每個人都得做大腸鏡⋯而以大腸癌發生率萬分之五到六來看，每個曾經便秘或拉肚子的病人都來做大腸鏡的話，所能得到的好處真的值得大腸鏡的風險跟辛苦嗎？
便秘是一種症狀，坦白說有些主觀上的差異。通常是指排便次數少，像是好幾天才解一次，又或者是排便的容積或重量減少，或是需要很用力來解便，有時候是沒有完全排空的感覺，或者總是需要灌腸以及瀉藥之幫助來維持排便。
其實，一天排便3次到3天排便一次都是正常的範圍。而有些人一週或是更久時間才排便一次也不會有任何主觀上的不舒服跟客觀上的異常，那麼也不能算是疾病。而為了維持「正常」的排便，一般建議纖維的攝取每天應在25到30公克之間，水分的攝取則在1800到2400毫升。運動也是有助於大腸的排便功能。其實8成的人在一生中都會遇到便秘的問題，而短暫的便秘是非常常見的，但是因為多數人都認為最好每天都能排便一次，因此就造成了瀉藥之濫用甚至成癮。
 
當纖維跟水分攝取不足、長時間久坐、環境改變、懷孕、旅行或食物改變時，便秘可能會出現。而當有便意時，常需要強忍著不去蹲廁所，也常是形成便秘的原因之一。因為比較嚴重的便秘原因包括了大腸狹窄或腫瘤，所以當便秘持續超過3週、或合併血便的時候，會強烈建議就醫檢查跟治療。當然，因為便秘時常常「度日如年」，早些就醫取得藥物和衛教，適宜時接受檢查以及治療，也非常的合理。
便秘的原因有時候並不真的是「大腸」的問題，硬皮症、神經及內分泌系統疾病，包括甲狀腺疾病、多發性硬化症、帕金森氏症、中風及脊椎受傷、不明原因的大腸無力症，也會使大腸排空時間延長。中老年的婦女則常見直腸膨出症、肛門括約肌失調，在排便時會無法放鬆，也是便秘的原因之一。
大腸排空時間測定
發生便秘並非一定要馬上安排大腸鏡檢查，尤其在大腸癌低風險的族群，更不是首選的檢查。
比如說，大腸排空時間測定。病患吞入X光可顯影的塑膠環，來測量從吞下到排出體外所需要的時間是否過長，如果太長，則可能為大腸無力症。直腸肛門生理功能：如肛門肌肉反射及壓力的測定，或者是排便時的動態X光攝影，可以由此來評估直腸肛門的「功能」有沒有異常，像是直腸膨出症以及肛門括約肌失調症。而如果主訴便秘的病患卻查不出有解剖上或者生理功能上的異常，則稱之為非特異性的便秘，通常先施以藥物輔助、以及衛教。
大腸檢查百百種，如果只知道大腸鏡跟糞便潛血檢查，就落伍了喔。

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下腹痛，可能是哪些疾病警訊？
諮詢╱林倩宇（好心肝門診中心胃腸肝膽科專任主治醫師、臺大醫院內科部兼任主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
40多歲的陳小姐，前一天晚上開始感覺下腹悶悶地痛，到了隔天早上已經痛到直不起腰，連走路都有困難，趕緊就醫。醫師透過超音波檢查發現，她的骨盆腔旁有一複雜性的囊腫，且合併有腹水，此外，當超音波探頭在按壓時還有明顯的疼痛感，於是將陳小姐轉診到急診室做進一步的檢查，發現陳小姐的卵巢囊腫破裂，才會引起如此嚴重的下腹痛。
 
每個人應該都有肚子痛的經驗，但肚子的範圍很大，如果要初步研判可能是哪個器官出了問題，得再細分位置。一般來說，以肚臍為中心畫一條橫線，以上為上腹部，以下為下腹部。下腹部有下消化道、生殖、泌尿等器官，一旦感到疼痛，可能的原因很多，必須詳加辨別診斷。
下腹部器官
包括右側的升結腸、盲腸、闌尾及末端迴腸，左側的降結腸、乙狀結腸，和中間下方的直腸。泌尿器官則包含中間的膀胱及往上延伸的兩側輸尿管。此外，女性的子宮在正中間，兩側是卵巢，中間以輸卵管連結；男性的攝護腺則是位在膀胱下方，包圍著尿道。
下腹部的疼痛大部分會以「悶痛」為表現，比較難明確辨別疼痛的位置，醫師多半得詢問詳細病史及安排各種檢查，來綜合研判可能原因。但是如果可以指出特定疼痛的位置時，多半已經影響到了腹膜，才會明顯感覺某一個地方特別不舒服。
 
右下腹痛可能原因
1.闌尾炎
若是右下腹痛，最常見的就是「闌尾炎」。闌尾炎剛開始會從肚臍周圍，甚至是偏上腹部的地方開始持續性的悶痛，最後才會轉移到右下腹部。一旦診斷出闌尾炎，可以用抗生素治療，不過闌尾炎可能反覆發作，在首次急性發作以抗生素治療後，一年內再發作的機率高達14%，因此也可以考慮開刀切除，一勞永逸。
2.腸繫膜淋巴腺炎
右下腹痛也可能是「腸繫膜淋巴腺炎」，好發在兒童、青少年，常常與闌尾炎難以區分。此病剛開始會有腸胃發炎或感冒、喉嚨痛的症狀，因為細菌或病毒的影響導致腹部的淋巴腺腫大，因為腸繫膜淋巴腺炎疼痛的位置也是在右下腹，常和闌尾炎混淆。不過腸繫膜淋巴腺炎不需要手術，雖然會有發燒及間歇性腹痛，但大多使用藥物症狀治療，幾天至幾週後就會自行好轉。
3.白血球缺乏性腸炎
癌症病患接受化療兩週後，如果出現發燒合併右下腹痛，腹瀉甚至出現血便，比起闌尾炎第一個要考慮白血球低下導致的腸炎，這在愛滋病病人身上也會見到。影像學檢查可見到盲腸的腸壁水腫增厚。即時的廣效性抗生素及支持性治療即可免去腸缺血穿孔導致的手術。
4.大腸憩室炎
下腹痛還可能是大腸憩室炎，通常發生於中老年人。原則上左右兩邊的大腸都有可能產生憩室，西方人的憩室多位於乙狀結腸和降結腸，表現為持續數天的左下腹痛，而東方人好發於升結腸，表現為右下腹痛，且合併發燒、食慾不振、便秘╱腹瀉。四分之三的病人病況單純，透過口服或注射抗生素治療，讓腸道好好休息即可改善，只有少部分的病人會憩室穿孔合併廣泛性腹膜炎而需要手術。
5.克隆氏症
發炎性腸道疾病「克隆氏症」是種受到遺傳和環境交互影響，會反覆發作的終身疾病，具體致病成因不明。有可能發生在全腸道，不過較常發病於小腸與大腸，其交界就是右下腹的位置。會有慢性腹痛、腹瀉、體重下降等症狀。有時也會合併關節炎、虹膜炎、結節性紅斑等腸道外症狀。在大腸鏡檢查中，特徵為跳耀性的腸道發炎，也就是一塊一塊的發炎，中間是正常的狀態，粘膜慢性發炎呈現鵝卵石狀、長型縱向的潰瘍及可能發現肛門廔管及膿瘍。
治療克隆氏症可以使用免疫調節藥物或生物製劑，如果克隆氏症反覆發作，有些人會形成腸道狹窄或產生廔管，影響吸收，導致腹瀉，此時就需要外科手術，把廔管分開，或是運用大腸鏡或小腸鏡做氣球擴張術，把狹窄處拓寬。
右下腹的各種疼痛很容易與闌尾炎混淆，病史詢問和影像檢查是醫師診斷的利器，尤其電腦斷層可以清楚看到盲腸、闌尾、憩室有沒有發炎，或是否已經形成膿瘍、影響範圍多廣，都能一覽無遺。
左下腹痛可能原因
1.便秘
左側的下腹痛比較沒有特異性，常常是便秘引起的下腹痛。糞便通常會積在乙狀結腸、直腸，易便秘的人，乙狀結腸通常特別長、特別彎，然而乙狀結腸是游離的腸段，沒有被固定在特定位置，可能從腹部的左側跑到中間，因此便秘引起的腹痛也有可能會在左側或下腹中間。
通常醫師只要詢問病史，了解病人排便的頻率與糞便的形狀，就能判斷病人是否便秘，有時候也會透過X光影像學檢查，可以清楚看到腸道中堆積許多糞便。
要治療便秘，首先建議充足的水分和纖維的攝取，每天的纖維攝取量需要25-35克，水分至少要2000c.c.以上。其次是養成良好的排便習慣。每個人的排便習慣不同，建議可利用飯後30-60分鐘嘗試排便。利用生理上的「胃結腸反射」，進食後胃部膨脹，刺激神經，將訊號傳到結腸，下達開始蠕動指令。在此時蹲廁所、專心感受便意，會有加乘效果。逐漸養成每天固定排便的生理習慣，比使用藥物還更重要。
2.大腸激躁症
腸道激躁症是最常見的功能性腸胃道疾病，特徵為慢性的腹痛和排便習慣的改變。痛的感覺多半是間歇性的絞痛，以左下腹部為主，和排便有關。飲食、壓力、經期的荷爾蒙變化都可能會導致發作。治療建議從生活方式改變和飲食內容調整起，例如減少攝取容易產氣的食物。藥物通常療效不佳，有時需合併心理或行為治療，改善壓力焦慮才能緩解疼痛。
3.大腸憩室炎
 
雖然東方人的大腸憩室炎較好發於升結腸，表現為右下腹痛，不過左下腹痛也有可能是發生在乙狀結腸和降結腸的大腸憩室炎。
下腹中間疼痛的原因
1.膀胱炎
男性和女性都有可能膀胱發炎，但女性因為尿道較短，容易有外來細菌入侵，為好發族群。通常會是恥骨上的疼痛，伴隨著解尿疼痛、頻尿、急尿的情形，有時甚至會合併血尿。建議平日要補充足夠的水分、避免憋尿、性行為後去解尿，透過尿液沖刷，減少細菌入侵的機會。
2.急性尿液滯留
此外，急性的尿液滯留也可能造成下腹疼痛，常發生在有攝護腺肥大問題的男性。他們平常解尿可能就不太順利，而在某一次聚餐、酒酣耳熱之後，攝護腺可能變得更加腫脹，出現解尿不順的嚴重情形，此時透過超音波檢查可以看到漲大的膀胱。緊急時可以用導尿管將尿液導出，平日則透過藥物暢通排尿，避免過度飲酒和使用具膽鹼作用的藥物（如抗組織胺、肌肉鬆弛劑、嗎啡類止痛藥等）。
未特定位置之下腹痛
1.輸尿管結石
下腹痛也有可能是輸尿管結石所導致，左腹或右腹則取決於是哪側的結石掉落導致。當腎結石從腎臟掉落，結石有可能卡在輸尿管的狹窄處造成阻塞。這種疼痛通常是急遽發生的嚴重絞痛，會從後腰一路往前輻射至下腹和鼠蹊部，甚至併有噁心感。腹部的Ｘ光檢查可以發現9成的輸尿管結石；在超音波檢查中，能發現尿路阻塞所導致的水腎。
2.疝氣
 
疝氣男女都可能發生，以老年男性及曾接受手術者為好發族群。男性在出生前睪丸會從腹部經過腹股溝環下降到陰囊，若腹股溝環未完全閉合，或因為老化、開刀等因素導致腹壁結構鬆散，腸子或腹部內的其他組織，經由腹壁或鼠蹊部膨出，即稱為疝氣。特別容易發生在用力、搬重物、久站、咳嗽等腹壓增加時。當疝氣發生時，下腹會有疼痛及下墜感；平躺時症狀會改善。以開刀治療為主。
3.感染性腸炎
感染性腸炎的症狀以腹瀉為主，可能伴隨噁心嘔吐、發燒、腹痛。傳染途徑是糞口感染，也就是吃進去的。如果下腹痛合併上吐下瀉，而且一同吃飯的人都有同樣的症狀，很可能是吃了不潔飲食引起的急性腸胃炎。安全飲食、正確洗手、保持良好的個人衛生習慣才能避免感染。
女性下腹痛要特別考量的原因
骨盆腔發炎、卵巢或子宮問題
除了腸胃道疾病外，下腹痛也可能是骨盆腔或生殖、泌尿系統出現問題。若是女性，最常見的就是生理期引起下腹不適。
另外也要注意是否為骨盆腔發炎，除了會感到悶痛外，在性行為時會明顯不適。此外，女性的下腹痛也要考量是否為子宮或卵巢疾病，例如卵巢囊腫或扭轉，甚至卵巢破裂，導致下腹疼痛。子宮外孕即胚胎著床於子宮腔外，約有9成的子宮外孕著床於輸卵管，會導致輸卵管腫脹不適，甚至造成破裂出血引發急性腹痛與休克。
女性要特別注意自己的陰道分泌物，如果突然增加，或出現惡臭、搔癢等情形，可能已經有感染的狀況。另外停經後若出現點狀出血，需考慮是否為子宮內膜癌，也要儘早就醫。
男性下腹痛要特別考量的原因
攝護腺炎
男性攝護腺發炎，會出現下腹部疼痛、恥骨周邊不舒服的症狀，同時伴隨下泌尿道症狀（如解尿疼痛、頻尿、急尿、排尿不完全感）或性功能障礙（勃起異常、早洩、射精疼痛等）。可經過攝護腺觸診或按摩，並取得尿液檢體來做診斷，通常病人在接受攝護腺觸診時會有明顯的疼痛感。
怎樣的下腹痛最好盡快就醫？
1.不同以往的疼痛伴隨冒冷汗，代表一定的嚴重程度。
2.持續發燒＞3天，代表可能有嚴重感染。
3.肚子硬得像塊木板、有反彈痛，代表有腹膜刺激現象，要小心併發腹膜炎。
4.伴有黑便、血便等消化道出血現象，可能需要進一步內視鏡檢查。
5.腹痛持續多天，又伴隨體重下降、食慾減輕、排便習慣改變、停經後出血等，這些跡象可能是癌症，建議趕快尋求醫療協助。

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生活醫館 / 十二指腸也會長腫瘤！
諮詢／陳建全（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）
撰稿／張靜慧
一般人較常聽過十二指腸潰瘍，其實十二指腸也會長腫瘤，但很少見，也難早期發現；如果出現肚子痛、血便、嘔吐、體重減輕、黃疸，當心是它來敲門。
 
藝人蕭淑慎開直播自承，2019年腹部人魚線附近很痛，檢查後發現十二指腸長了8.7公分的惡性腫瘤，2020年初開刀將十二指腸和胃分別切掉三分之一，膽囊、膽管和部分胰臟也切除，瘦了10公斤，手術後並接受標靶藥物治療。
十二指腸連接胃及小腸，呈C字型，長度接近12根手指並排的長度（約20公分）而得名。食物經胃消化後，通過幽門送往十二指腸，它會分泌鹼性的黏液，中和因經胃酸消化而呈酸性的食物。膽汁、胰液也會流進十二指腸，協助消化食物。
從生理解剖來看，十二指腸是小腸最前端的一段，又可分為第1部分、第2部分、第3部分、第4部分；壺腹（膽道、胰管的出口）位於第2部分，若此處長腫瘤稱為壺腹癌。
   
胃鏡檢查即可看到十二指腸
相較於胃癌、大腸癌較為常見，小腸（包含十二指腸、空腸及迴腸）腫瘤很少見，盛行率僅約萬分之1～2，原因還不清楚。因為病人少，很難做研究，不像胃癌病人相對較多，有充足的病例可供研究盛行率、危險因子、飲食與胃癌的關係等。
如果懷疑小腸長腫瘤或小腸內出血，必要時需安排小腸鏡檢查。過去小腸被視為是很難檢查的器官，因為長度太長又彎彎曲曲，現在醫界已發展出雙氣囊及單氣囊小腸鏡，分兩次由口腔進入或肛門進入檢查，可將小腸完整檢查一遍。時間約需2～3小時，一般都會實施麻醉。
不過，十二指腸雖然也是小腸的一段，但它的位置很靠近胃部，所以透過胃鏡檢查即可看到，不需要做到小腸鏡。
可能症狀：腹痛、血便、嘔吐　
十二指腸癌如果還沒有症狀，不容易發現，常常是在做胃鏡檢查時碰巧發現，因為胃鏡檢查的標準範圍包含食道、胃及十二指腸，此時發現的腫瘤有可能還是早期。因此胃鏡是發現、診斷十二指腸癌最有效的工具。
如果已出現症狀，通常會有腹痛、腫瘤出血造成血便（糞便顏色較深）及貧血、易疲倦、走路會喘等症狀。如果腫瘤大到阻塞十二指腸，食物無法通過，便會出現嘔吐症狀；因為影響進食，體重也可能減輕。
十二指腸潰瘍久治不癒　可能變癌
十二指腸腫瘤可能跟以下原因有關：  
1、家族性多發性息肉：屬於遺傳性疾病，很少見，這些人腸胃中經常長了幾百顆息肉，不只小腸有，胃和大腸也可能有，久而久之，部分息肉可能癌化。息肉沒有藥物可治療，通常需要動手術切除。
2、久治不癒的十二指腸潰瘍：胃潰瘍、十二指腸潰瘍90%以上是良性，惡性非常少，這兩種潰瘍都跟幽門螺旋桿菌有關，患者接受除菌治療後，幾乎可以完全治癒。幽門螺旋桿菌雖然跟胃癌有關，但不會直接造成十二指腸癌。
但如果十二指腸潰瘍久治不癒，的確有可能癌化。十二指腸潰瘍經藥物及除菌治療，大部分會好，但少部分病人因帶有易得腸胃道腫瘤的基因，或長期服用止痛消炎藥、類固醇，可能引發慢性腸胃道潰瘍，如果潰瘍久治不癒，要當心轉變為癌症。
較表淺的十二指腸潰瘍，治療完成後較不需用胃鏡追蹤；但範圍較大、較深的潰瘍，治療後最好持續追蹤，如果一直沒好，有兩種可能：一是它本來就已癌化，另一種可能是正在慢慢癌化。因此較大、較深的潰瘍需持續追蹤到完全康復，萬一不幸是癌症，才能及早發現並治療。
3、與胃癌風險因子類似：十二指腸位置很靠近胃，所以十二指腸癌的風險因子也跟胃癌類似，包括抽菸、常吃燒烤或醃漬食品、壓力大等。
此外，有些腫瘤跟慢性發炎有關。例如若有腸道發炎性疾病「克隆氏症」，此病患者的腸道（包含大腸及小腸）因長期慢性發炎，罹患腫瘤的機率可能也會高一些，不過此病發炎的部位比較容易發生在小腸中後段的空腸、迴腸及大腸，較不會發生在十二指腸。
難早期發現　外科手術是標準治療方式
十二指腸癌透過胃鏡檢查即可確診，但詳細分期需參考電腦斷層檢查，依腫瘤侵犯程度分期：
1、    第1期：腫瘤還很表淺，侷限在十二指腸管腔內、腸壁表淺處。
2、    第2期：腫瘤長到腸壁較深層，如肌肉層或漿膜層。
3、    第3期：十二指腸附近器官侵犯或合併淋巴轉移。
4、    第4期：癌細胞侵犯遠端器官，例如轉移至肝或肺。
預後也跟期別有關，愈早期愈有機會治癒，晚期的預後較差。
十二指腸癌如果早期發現、腫瘤還很表淺，有機會用內視鏡切除，但臨床上非常少早期發現的案例，以臺大醫院健檢中心為例，在健檢中發現的十二指腸腺癌，一萬例可能還不到一例。也就是說，如果發生十二指腸腺癌，多數病例已非早期，無法用內視鏡手術，此時外科手術是標準治療方式。
手術範圍通常不只十二指腸，部分胰臟、部分膽管都要拿掉，再做重建手術，稱為Whipple's手術，是治療十二指腸癌的標準術式。
 

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新冠病毒會像B、C肝病毒慢性化？ 解答病毒關鍵疑惑！
諮詢／陳培哲（中研院院士、臺大醫院內科部暨醫學研究部主治醫師、    臺大醫學院臨床醫學研究所教授）、王弘毅（臺大醫學院臨床醫學研究所教授）
撰稿／張雅雯、徐瑄礽、黃靜宜
今年因為新冠肺炎疫情席捲全球，民眾接收到很多關於病毒、檢驗、抗原及抗體等醫學資訊，相關討論中也有人將B、C肝病毒與之比較，不同病毒之間究竟有何相似或相異之處？藉由幾個關鍵問答，讓您更清楚病毒多變的特性，了解如何戰勝病毒！
 
Q1 檢測有沒有感染病毒有哪些方法？有何不同？
病毒進入人體細胞內就會開始大量複製，並釋放出病毒的成分。病毒是核酸與蛋白的顆粒，所以最常拿來檢驗的兩個標的，一個是核酸、一個是病毒的蛋白。
1. 檢驗病毒核酸
病毒核酸成分又可區分為DNA或是RNA，比如B肝病毒的成分就是DNA，所以檢驗有無B肝病毒的項目為「HBV DNA」。C肝病毒是RNA，檢驗有無C肝病毒的項目為「HCV RNA」，新冠病毒也是RNA病毒。
如果是DNA病毒，檢測方式通常用PCR（Polymerase chain reaction，聚合酶連鎖反應）。RNA病毒要加上反轉錄酶的作用轉錄成cDNA，所以檢測方式叫做RT-PCR（Reverse Transcriptase PCR，反轉錄聚合酶連鎖反應）。PCR和RT-PCR也稱為病毒分子檢測，須由專業的醫事檢驗人員操作特定儀器，程序較繁複，從上機到結果出爐約需4小時，雖然準確度很高，但短時間內能檢驗的量較有限。
2.檢驗病毒蛋白
至於檢測病毒的蛋白（抗原），是用「血清學免疫診斷」測試。測病毒蛋白（抗原）的前提是要能製造出專一性很好的抗體，這也是各家廠商的技術關鍵所在。檢驗過程通常是利用抗原注射動物產生抗體，然後再用抗體去測病毒蛋白（抗原）。此次新冠肺炎疫情，中研院宣布研發出以合成抗體檢測是否有新冠病毒抗原（核蛋白）的方式，並稱用試紙檢測15∼20分鐘即可得知結果，就是屬於這種。
然而，不同於核酸檢測可以用PCR放大的技術，將一小段DNA複製放大一百萬倍或一千萬倍去測；病毒蛋白無法放大，因此檢測的敏感度會遜於核酸檢測，其敏感度甚至可能只有核酸檢測的百分之一。
許多快篩試劑產品就是用這種測病毒蛋白（抗原）的方式，好處就是比較方便、快速，大家都可操作，就像驗孕棒；缺點就是敏感度較低，也就是有偽陰性的問題。
3.檢驗病人血清抗體
想知道一個人有沒有感染（過）病毒，前述檢測病毒的核酸或蛋白，都屬於檢測病毒本身，可以知道當下是否感染；還有第三種方式是檢測這個人體內有沒有對抗某種病毒的抗體，但因為抗體出現需要一至兩週，所以採用此法只能知道這個人被感染過或已經復原，無法知道當下還有沒有病毒。通常作為輔助之用，或疫情調查了解有多少人感染過時使用。
以新冠病毒來說，就是檢測病人血中是否有IgG或IgM抗體。IgM是感染病毒約一週後分泌，且只存在體內一至兩週；IgG則是感染病毒後二至三週才會分泌，但可以在體內維持很久甚至終身都存在。
新冠病毒的血清抗體檢測也已經有快篩試劑問世，但同樣也會面臨準確度有多高的問題。
Q2 病毒抗原和抗體同時存在是怎麼回事？何謂病毒慢性化？
人體被病毒感染後，免疫力會開始反應，正常曲線會是抗原（病毒）慢慢消失、抗體慢慢高起來，中間過渡期時，兩者確實可能同時存在，並非太罕見的事。
而新冠病毒是一種急性感染，病毒主要在呼吸道複製，通常兩週左右病程就會結束，檢體驗不到病毒（抗原）；但有少數患者要4週以上才會看到抗原消失，但這在醫學上也不奇怪，總有少數人情況比較特別一點，並非因此就代表新冠病毒會慢性化。目前並沒有跡象或證據看到新冠病毒有慢性化的情形。
所謂病毒慢性化，是指病毒會長期存在人體內，清除不掉。會慢性化的病毒，例如B肝、C肝、愛滋病毒等。不過C肝現在已經有藥物可以清除了。
另外像水痘病毒、單純疱疹病毒也是感染後就會潛伏在人體神經節裡面，當身體免疫力下降，便可能再度活化。
Q3 為什麼人體感染病毒後產生的抗體，有些有保護力，有些沒有？
人體感染病毒後產生的特異性抗體，依據病毒種類不同，其抗體特性也不一樣。
例如B肝病毒的表面抗體（Anti-HBs）就是所謂的中和性抗體（neutralizing antibody），就有保護力，有驗到的話代表對Ｂ肝病毒的感染已有免疫力，可能源自打Ｂ型肝炎疫苗，或者是曾感染過Ｂ肝但已痊癒。
有些抗體只能代表有沒有感染過，但沒有保護力，最典型的例子就是愛滋病毒。身體會對愛滋病毒產生很多抗體，但沒有一個抗體是可以殺死愛滋病毒的，所以驗到愛滋病毒的抗體，代表已感染。
C型肝炎病毒也是一樣，測到C肝病毒抗體（Anti-HCV）代表感染或感染過，而不代表痊癒或不會再被傳染了，因為C肝的抗體是沒有保護性的。至於感染A肝病毒後產生的抗體（Anti-HAV IgG）就有保護性，而且是終身免疫。
人類針對病毒產生的抗體有些有保護力有些沒有，有保護力的抗體稱為中和性抗體，這差異就在於此抗體是否接合到病毒結合人體細胞受體的「受體接合部位」（receptor-bonding domain，RBD）。例如新冠病毒的RBD就是它外鞘的「棘蛋白」（spike protein），而人體肺部細胞的ACE2就是受體，病毒棘蛋白結合ACE2後就進入細胞繁殖，產生疾病。如果自動產生或是製造的抗體是能夠接合新冠病毒棘蛋白的RBD，那麼就有可能阻撓病毒跟細胞的結合，所以就能夠阻絕病毒的入侵，成為中和性抗體。如果這種抗體跟棘蛋白的接合力 （binding affinity）愈強，那就是愈好的中和性抗體。
感染新冠病毒產生的抗體有保護力，是確定的，但保護力能維持多久？甚至是否能終身免疫？需要追蹤觀察和研究，目前還沒有答案。
Q4 新冠病毒檢測陰性又「復陽」是怎麼回事？
新冠病毒疫情中，偶而會看到原本病毒檢測由陽轉陰後，在下一次檢驗中又呈「陽性」，其實並非此病毒太難捉摸，比較大的可能是檢驗試劑還沒有那麼穩定，尤其當病毒已經比較少量的時候。因為現在檢測新冠病毒的試劑都還是第一代，甚至是實驗室自己合成的，品質還不夠好、不夠穩定。
以B、C肝病毒來說，檢測試劑已經發展多年，準確率相當高。舉例來說，若一個人C肝治癒，檢驗已經驗不到病毒，依照現在的C肝檢測技術，不太會有檢驗陰性卻又「復陽」的情形，除非這個人是再度被C肝病毒傳染。
Q5 有人說C肝疫苗至今未能研發出來，是因為RNA病毒容易變異，但是流感病毒也常常變異，卻有疫苗，為什麼？
C肝病毒的特性是其病毒的表面抗原會不斷改變，就像每個C肝病毒都穿著不同的「外套」一樣，愛滋病毒也是如此；然而，只有能夠對抗病毒外套蛋白（envelope protein）的抗體才有保護性，也就是這個病毒的表面抗原要相當穩定，對付其「外套」的抗體才有保護力，可據此製作疫苗。
C肝病毒不容易做出疫苗，就是因為C肝病毒經常「換外套」以致抗體對它無效的關係，倒不是因為它是RNA病毒，因為不是所有RNA病毒都沒有疫苗，例如日本腦炎、麻疹、德國麻疹、小兒麻痺病毒，也是RNA病毒，但是都已經有維持長期免疫效果的疫苗了。
至於為何流感病毒也常變異卻有疫苗？一來是市場夠大，廠商願意投入開發，二來，其實流感雖有疫苗，但正因為病毒常變異所以效果有時並不是很理想。最好的疫苗是打一次就有很好的保護力，就像小兒麻痺疫苗，終身有效。流感疫苗每年都要施打，而且保護力多少每年都不太一樣。嚴格來說流感疫苗比較接近減害疫苗，打了以後減少變重症的機會。
其實從這次新冠肺炎疫情大家勤戴口罩及洗手的成效來看，流感比例減少7成、連腸病毒也減少，可見口罩和洗手也是個很好的預防工具，不是只能靠疫苗。
Q6 新冠病毒疫苗的研發樂觀嗎？
感染新冠病毒後產生的抗體是有保護力的，研究已證實康復者血液中的抗體可以中和病毒，因此有機會研發出疫苗。目前疫苗發展主要分兩種：一個是類似小兒麻痺疫苗的死毒疫苗（inactivated vaccine）製作方式，將分離出來的活病毒株增殖，所有病毒成分都在，但透過化學方式去活化，讓病毒失去複製能力。由於去活化的過程若未處理得當，病毒可能仍具有感染與致病風險，所以必須在P3等級的生產設備製造。
台灣沒有這樣的P3等級疫苗生產設備，採取的做法是另一種。把病毒其中一個單位取出來，在體外培養類似此病毒單位的成分，所以叫做次單位疫苗（protein subunit vaccine）。這種方式製作過程中的安全性勝過製作死毒疫苗，但體外培養病毒抗原的部分是否跟原來病毒一樣，是關鍵，需要驗證。因為必須要跟病毒一樣，才能在打入人體後，使人體產生出可以中和新冠病毒的抗體。
雖然有些人擔心新冠病毒一直在突變，會不會影響疫苗的效果？其實新冠病毒的變異在專家眼中看來並不大（見下題），還不至於因此影響疫苗的製作。
Q7 新冠病毒的突變很驚人嗎？
病毒學家會根據病毒的基因序列差異將之分成數類，每種病毒分類的標準不一，可能序列差5%就分成一類，也可能差到10%才分成一類，或是有新的變異改變了病毒原有的特性，也會歸為一類。這些分類通常是靠臨床與研究的資料累積而來，且基於病毒學家的共識。
現在有些學者將新冠病毒分成6類、8類不等，可用來描述病毒變化與傳播路徑，但還不能用傳統病毒分類的角度來看，因為目前新冠病毒的分類還沒有一致性的標準及共識，而且以目前資料來看，新冠病毒整體的變異程度其實很低，低到什麼程度？
現在新冠病毒任2個序列之間，1萬個核苷酸（Nucleotide）平均只差1∼2個，也就是差異是萬分之一到萬分之二；而新冠病毒基因體約有3萬個核苷酸，也就是說，不同新冠病毒序列之間平均也才差3∼6個核苷酸左右。而被分成不同類的新冠病毒，其差異甚至不到千分之一。
如果拿人類來比較，任2個人類個體的基因序列，在1萬個基因裡面差7個核苷酸。人類在自然群體內的遺傳變異已經是相對低的，但新冠病毒的變異性甚至更低於人類。
Q8  B、C肝病毒也因為不斷突變而有不同的基因型嗎？
是的。我們熟知的B肝病毒其實還可分成9類不同基因型，從A到I，有地域性的差別，疾病的進程也不太一樣。B肝病毒不同類之間的差異達到8%，B肝病毒有3200個核?酸，所以只要差240個左右就可以分成一類。
跟新冠病毒相比，B肝病毒不同類之間8%的差異性遠遠大於新冠病毒不同類的千分之一，從這一點也可佐證在演化學以及病毒學專家眼中，新冠病毒的變異性其實不高。
至於C肝病毒也可分成1∼6等6大基因型，各基因型中核苷酸序列的差異在30∼35%以上，分布的區域也不同，這也是過去數百年來C肝病毒不斷突變累積的結果。在台灣，C肝病人絕大多數是基因型第一型1b或第二型，其次是基因型第一型1a，其他基因型則較罕見。因為不同基因型對於抗病毒藥物的感受性不盡相同，所以過去使用C肝口服藥物前必須先檢驗基因型，但在全基因型藥物問世後，已經沒有這個問題了。
Q9  新冠病毒的傳播與起源有解答了嗎？
根據一篇由臺大醫學院臨床醫學研究所教授王弘毅擔任通訊作者、2020年6月7日刊登於生物醫學科學雜誌（Journal of Biomedical Science）的研究「新冠病毒的起源以及造成爆發的驅動力」，該篇文章分析截至2020年2月23日的137個新冠病毒（SARS-CoV-2）基因組和相關冠狀病毒的遺傳變異，有一些重要發現。
137個病毒基因序列是來自全球共享流感數據倡議組織（GISAID）網站。從最早採樣的病毒時間（2019年12月24日）來推估，這次大流行時間可能從2019年12月11日開始流行；而新冠病毒的起源地應為中國武漢，因為通常起源的地方病毒基因遺傳多樣性會比較高，武漢正符合此一現象。
另一重要發現是，新冠病毒很可能已經在人類中傳播很久了，因為新冠病毒棘蛋白（spike protein）的受體結合區域（receptor binding domain, RBD）跟在穿山甲身上找到的一段病毒基因序列極為相似，很可能是兩者發生基因重組所造成，根據該研究所得到的新冠病毒演化速率推估，重組發生於大約40年前左右。
然而如果新冠病毒真的已經存在很久，為何以前沒有像這次引發大流行？這是兩件事，有可能過去新冠病毒的致病率或傳染率很低，所以沒有特別引起注意，而經過突變不斷的累積，一直到最近才演化成傳染力如此強的特性。
不過這仍是假設，若可以從病毒發源地更早以前的病人檢體上，發現到與這次新冠病毒基因序列相似度極高的病毒基因，就有證據支持此一假說，並深入了解病毒傳播情況。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
生活醫館 / 闌尾炎發作拖不得！ 小心破裂化膿危及生命
諮詢╱陳柏達（臺大醫院外科部主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
演藝圈男神吳彥祖曾在社群平台上透露自己罹患闌尾炎，且因為一開始以為是食物中毒，拖延就醫，導致闌尾破裂、化膿潰爛，差點喪命。提醒民眾，如果腹痛幾個小時未見改善，又有發燒、食慾不振等症狀，應盡快就醫，避免惡化。
 
50歲的張女士，有天上班時感覺肚子悶痛，後來漸漸轉為右下腹痛，但因手邊工作忙碌無法立即請假，直到3天後才就醫。醫師安排抽血檢查發現她的白血球高達18000，且電腦斷層檢查顯示為複雜的闌尾炎。醫師建議張女士住院接受經皮穿刺引流及抗生素治療，兩週後才返家。兩個月後，張女士接受闌尾炎手術，將闌尾切除，避免日後復發。
闌尾，是從盲腸延伸出來的一小段組織，早期大眾習慣將「闌尾炎」稱為盲腸炎，但實際上「闌尾」與「盲腸」是不同的部位；而盲腸發炎多半是憩室發炎引起，與闌尾炎是不同的狀況。
出口阻塞造成闌尾發炎
闌尾炎通常是與盲腸交接的出口阻塞引起。阻塞的原因通常是因闌尾的淋巴組織非常興盛，這些淋巴組織若因局部的細菌變化而腫脹，就會造成闌尾出口狹窄、阻塞，進而發炎。
根據統計，全世界約有6～7%的人都經歷過闌尾炎，甚至每個人一輩子可能都經歷過一次程度不同的闌尾發炎，不過大部分的闌尾發炎症狀輕微，所以病人在感覺上可能像一般的腸胃炎，可能接受保守治療，休息、停止飲食，使用輕微的抗生素，闌尾發炎的情形就會得到改善。但是也有部分的闌尾炎患者病情較為嚴重，例如闌尾破裂、造成休克，都有可能。
雖然闌尾炎最容易發生在十幾歲到二十幾歲的年輕人身上，但各個年齡層都有可能發生。中高年齡層的闌尾炎通常較為嚴重，就醫時常已經有闌尾破裂的狀況。
「右下腹痛」是典型症狀
闌尾炎剛開始發生時，病人通常會在肚臍附近感覺肚子悶、痛，或是脹氣的疼痛，一旦闌尾整個腫脹起來，影響到闌尾附近的組織，例如腹膜、腸子、肌肉等部位，疼痛就會轉移到「右下腹」，位置約是從肚臍到右下骨盆突出的骨頭、這條連線的中間，形成典型的「右下腹痛」。
初期的闌尾炎與一般腸胃炎的悶脹感有時不容易分辨。判斷是否為闌尾炎，還有小訣竅就是詢問病人近日是否有「便秘」現象。因為一般腸胃炎病人可能會有上吐下瀉、拉肚子症狀，而闌尾炎會影響附近腸子蠕動，造成便秘；若是右下腹痛卻沒有便秘，就要注意症狀是否來自其他腹腔器官而不是典型的闌尾炎。
4大項目加電腦斷層 可診斷闌尾炎
此外，闌尾炎嚴重的時候，病人可能會發燒，或是在抽血檢驗中看到白血球升高。因此，「有無發燒」、「有無腸胃症狀（食慾不振、噁心嘔吐）」、「白血球數值」和「疼痛是否典型」等4大項目，是醫師診斷闌尾炎的標準，依照這4個評分標準，診斷率可達75%。在台灣，尤其在急診處，只要醫師合理懷疑，還會安排電腦斷層掃描檢查，診斷準確率可提升到95%。
不過有些病人，例如孩童、孕婦、腎功能不佳、年長者，因為一些狀況不適合做斷層掃描，加上症狀已經非常典型時，這時候醫師就會考慮直接開刀進去腹腔，探查闌尾的情況。
治療可用抗生素或手術切除
一旦診斷為闌尾炎，手術治療仍被視為一個治本的方法，不過不一定都需要開刀。
目前醫院用抗生素治療闌尾炎，成人約有8成的成功率，小孩更高達9成，因為通常小孩一有症狀會比較早送醫，成功率較高。不過闌尾炎可能反覆發作，在首次急性發作以抗生素治療後，一年內再發作的機率是14%，5年內是50%，復發機率不低，所以還是有蠻多病人會選擇手術治療。
不過，免疫力比較差的人，例如學齡前孩童、年紀大、洗腎、慢性腎病、慢性肝病者，比較不建議只用抗生素，因為抗生素是將身體的細菌消滅後，再靠身體自有的免疫力恢復，以度過病程；免疫力較差者，在抗生素幫助下可以暫時抑制發炎，但電腦斷層檢查常發現這些人在闌尾附近已經產生局部膿包，只是暫時沒發作，最終仍需開刀清除化膿。
雖然開刀比較一勞永逸，但也有不適合開刀的情況，例如有些人闌尾炎發作時，身體狀況很差、血壓有異常變化或其他臟器問題，此時開刀會對身體造成太大影響，就會建議先採取抗生素治療。
如果闌尾發炎部位已經嚴重到產生囊腫（假性腫瘤），此時進去開刀容易出血或傷及附近腸子，會建議先安排經皮穿刺術將膿引流出來，日後再安排開刀。
至於孕婦若發生闌尾炎，國際上建議在第二孕期的孕婦可接受手術治療，因為胎兒相對不大，對手術的影響不高，且胎兒的神經系統已有初步發育，對麻醉藥物的風險相對低，但是在台灣，孕婦一旦罹患闌尾炎，普遍還是傾向接受抗生素治療。
因為每個病人情況不同，究竟適合接受抗生素或手術治療，仍要聽從醫師的專業評估建議。
傳統手術或腹腔鏡手術  成功率差不多
 
如果決定手術切除闌尾，目前大部分都會採用腹腔鏡方式，只有少數的病人因發炎嚴重或身體情況不允許，才會開傳統手術。根據美國的大規模研究，比較傳統刀與腹腔鏡的成功率、術後感染、併發症，發現兩者差不多，都能提供很好的治療效果，健保對於兩種手術方式均有給付。
對於身體狀況已經出現其他變化、心肺功能差、休克，或是已經開過刀的病人，採腹腔鏡手術可能手術時間會相當長，建議採取傳統手術方式。至於第三產期的孕婦，由於胎兒會把闌尾頂到很淺層的地方，醫師反而只要在闌尾附近做剖腹，就能進行手術。
使用腹腔鏡手術有個好處是，可以用很小的傷口，對整個腹腔做初步探查，或許會有不同的發現。例如，曾經有位長者在進行腹腔鏡手術時，才發現他是因大腸腫瘤造成闌尾出口阻塞，如果是以傳統手術方式，因為會考量傷口的大小，可能就無法看得如此清楚。
 
闌尾炎拖太久 容易產生嚴重併發症
闌尾炎發炎如果比較初期，沒有闌尾破掉或化膿等狀況，稱為簡單型闌尾炎，這樣的病人透過手術就能把發炎狀況清除，大部分人住院2到3天就能出院。
有些病人屬於複雜型闌尾炎，因為闌尾出口塞住了，後面一直發炎，產生滲漏液、組織液，造成闌尾尾端破裂，在年紀大的人尤其常見，因為他們通常會拖3、4天受不了才就醫，此時約有50%的人闌尾已經破掉了。輕則局部發炎，重則腸內細菌跑到血液中產生菌血症，這時候即使動了手術，後續仍需住院接受7～14天的抗生素治療。
一般來說，闌尾炎若未及時治療，致死率在5%左右，主要是因其併發症，也就是產生局部膿瘍和菌血症，讓闌尾炎的治療變得複雜。
闌尾炎沒有太好的預防方式，除了在日常生活中多喝水、多攝取蔬果，避免便秘的發生，更重要的是當身體感覺到有異狀，例如發燒且右下腹痛幾個小時後未見改善，懷疑是闌尾炎時，一定要盡快就醫，盡早處置，避免惡化。
闌尾炎發作拖不得！
 

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淋巴癌化療前，先檢查B肝！
諮詢／鄒小蕙（國家衛生研究院群體健康科學研究所副研究員）
        許駿（臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師、臺大醫學院腫瘤醫學研究所教授）
撰稿／張雅雯
台灣是B型肝炎盛行地區，目前仍有相當高比例的B肝帶原者；有些人雖然表面抗原已經偵測不到，但曾經感染過B肝；這些人及B肝帶原者若不幸罹患淋巴癌，需使用特定的化療藥，可能會出現B肝病毒再活化的嚴重副作用，有必要預先防範。
 
淋巴癌是原發於淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，主要病徵為無痛性淋巴結腫大、肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴隨有發熱、盜汗、消瘦、搔癢等全身症狀。由於初期症狀包括發燒、咳嗽，與感冒相似，容易讓人輕忽。
淋巴癌名列國人十大癌症死因第9位
據世界衛生組織統計，淋巴癌目前全球平均每2分鐘就有1名新診斷病人，每年總死亡人數超過20萬。在台灣，根據癌症登記資料顯示，每年約有3,500人罹患淋巴癌，為國人癌症十大死因第9名。台灣的淋巴癌病理分類絕大多數為B細胞淋巴癌。
目前B細胞淋巴癌常見的治療方式為化學治療（含rituximab藥物，商品名莫須瘤），研究發現使用這個藥品前，要注意患者是否曾感染過B型肝炎，如果是，在治療過程可能會造成體內B型肝炎病毒再活化，少部分更可能引發猛爆性肝炎甚至肝衰竭等嚴重併發症。
B肝帶原者 化療前應接受預防性抗病毒治療
台灣是B性肝炎病毒盛行地區，在1986年實施新生兒全面施打B肝疫苗前，台灣人最常見的B肝病毒感染途徑為出生前後的母子垂直感染，若年齡愈小受感染、愈容易變成慢性帶原者，因此在1986年前出生者，高達15%～20%為B肝帶原者。
得了B型肝炎大部分沒有症狀，換言之，想知道自己是否為B肝帶原，需要抽血檢驗B肝表面抗原（HBsAg）才知道，呈現陽性就是帶原者。
B肝帶原者若罹患淋巴癌，使用含rituximab化療藥，預期有50%的機率會產生B肝病毒活化的嚴重副作用，因此，現行診療指引建議這些B肝帶原者，需同時接受預防性抗病毒藥物治療。
非帶原者但曾感染過B肝 也要注意
有些人B肝表面抗原檢驗是陰性，認為自己沒有B肝，或認為曾感染B肝但已經痊癒。不過，在B肝帶原盛行的國家，當罹患淋巴癌需要治療時，還是會建議這些表面抗原陰性者，需要進一步檢驗B肝核心抗體（Anti-HBc）。
若Anti-HBc檢驗呈現陽性，代表過去曾感染過B型肝炎，研究發現這樣的人若因淋巴癌而使用含rituximab化療藥，仍存在10～30%B肝病毒再次活化的風險，嚴重者甚至會造成肝臟失去代償功能，進而造成患者死亡
。
這是否意味著只要感染過B肝者（Anti-HBc呈陽性），一旦罹患淋巴癌需用化療藥時，都要比照B肝帶原者同時做預防性抗病毒治療？還是採用「常規B型肝炎病毒量檢測」即可？即持續監測，一旦病毒量升高再給予抗病毒藥物？學者對此進行一系列研究分析。
對B肝免疫與否要看表面抗體　陰性者仍有病毒再活化風險
臺大醫院研究團隊與國家衛生研究院台灣癌症合作組織（Taiwan Cooperative Oncology Group, TCOG）共同合作，進行了一系列的追蹤研究分析，除了B肝帶原者毫無疑問是淋巴癌化療藥物副作用的高風險群外；對於曾感染B肝的非帶原者，其中可以再區分哪些是高風險群，也就是檢驗其B肝表面抗體（Anti-HBs），這是人體是否已對B型肝炎病毒產生免疫力的象徵。
研究發現這群B肝表面抗原（HBsAg）陰性、核心抗體（Anti-HBc）陽性者，如果B肝表面抗體（Anti-HBs）為陰性，罹患淋巴癌使用特定化療藥時，仍有較高風險會激發B肝病毒cccDNA再度複製，因此應比照B肝帶原者，接受預防性抗病毒治療。
反之，若B肝表面抗體為陽性，預期屬於病毒再活化風險較低者，也有學者建議未必要預防性投藥，而是可採用「常規B型肝炎病毒量檢測」（先定期追蹤B肝病毒量，等到復發再治療）。
若患者未曾感染B型肝炎，就不需要特別的措施來預防化療引起B肝病毒活化。
 
針對高風險族群 預防性抗病毒治療效益較大
前述的台灣系列研究發現，對於淋巴癌化療用藥副作用的高風險群，「常規B型肝炎病毒量檢測」屬於被動監測方式，而且已經是稍嫌過時的做法，若在淋巴癌治療初期就進行主動的「預防性B型肝炎抗病毒治療」，也就是給予抗B肝病毒藥物，既能降低這些病人B肝復發的機率，且比前者更具成本效益。
研究發現，相對於「常規B型肝炎病毒量檢測」，若採用「預防性B型肝炎抗病毒治療」策略，不僅可達到預防勝於治療的精神，也可節省醫療支出。以短期療程（含化療期間及化療後6個月）的患者而言，平均每人醫療支出可節省9,480元，以每年治療1,234位患者進行估算，每年約可省下1,200萬。
不過，目前健保給付淋巴癌患者「預防性B型肝炎抗病毒治療」僅限B肝帶原者，曾感染過B肝但非帶原者，需自費使用。
簡而言之，萬一罹患淋巴癌，務必要檢測B肝表面抗原（HBsAg）、B肝表面抗體（Anti-HBs）、B肝核心抗體（Anti-HBc）等，並遵照醫師建議，採取必要的預防B肝病毒活化措施。
 

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
脾臟也會長腫瘤？！
諮詢╱洪俊銘（臺大醫院內科部暨整合醫學科主治醫師）
撰稿╱黃倩茹
脾臟在身體內不僅是「沉默」的器官，因為不常發生病變，體積又小，可說是「存在感」很低的器官，不過，其實脾臟跟免疫力息息相關，而且有少數的人會長脾臟腫瘤！
 
40歲的張小姐，在一次例行性的健康檢查中，意外在腹部超音波檢查中發現脾臟有一個腫瘤，但她並沒有任何不舒服的症狀，與醫師討論後張小姐決定先採取追蹤的方式。經過幾次的超音波、電腦斷層追蹤，發現腫瘤沒有變化，脾臟的大小也穩定，但腫瘤的性質一直難以確定，與醫師討論後，張小姐決定接受切片檢查，診斷是少見的裏細胞血管瘤（littoral cell angioma)，轉診到外科接受進一步治療。
脾臟位於人體腹腔的左上方，大約和右上腹的肝臟呈現左右相對位置。脾臟的大小約一個手掌大，重量約80~300公克。由於脾臟位在肋骨下緣內側，正常狀況下，是不容易摸到脾臟。此外，脾臟和肝臟一樣，較少神經分佈，所以也不太有痛覺。
脾臟是重要的淋巴免疫器官
雖然脾臟位處腹腔左側，與胃、胰臟等消化器官相鄰，主要功能卻不是消化，而是人體重要的淋巴免疫器官。
在胎兒時期，脾臟主要負責造血功能。成年後，脾臟主要負責清除體內老化紅血球，同時是血小板和顆粒性白血球的儲存庫。此外，脾臟也是人體很重要的淋巴器官，可以過濾病原菌和血液中的抗原，並製造抗體及刺激細胞性免疫，也肩負淋巴球增生的重責大任。也就是說，脾臟和人體的免疫力、抵抗力息息相關。
脾臟腫瘤症狀不明顯 若合併脾臟腫大較易發現
脾臟腫瘤一般並沒有症狀，或症狀不明顯、缺乏專一性，要自己警覺是有困難的，通常是透過檢查才會發現。有一部分的病人就是在接受腹部超音波或腎臟超音波檢查時，醫師意外看到脾臟有異狀，而進一步診斷出來。
脾臟長腫瘤如果又合併脾臟腫大，醫師在理學檢查時就可能摸得到，若再加上腹部超音波檢查就能確認；但是如果脾臟腫瘤沒有合併脾臟腫大，理學檢查時無法察覺，而要透過影像學工具，例如腹部超音波、磁振造影或電腦斷層等，才能發現。
脾臟腫瘤合併脾臟腫大的病人，可能會有左邊腹部腹脹、腹痛的現象，有些人會因為脾臟腫大壓迫腸道，產生排便不順或便秘的情形。不過，如果沒有合併脾腫大，這些症狀就不明顯。
此外，脾臟與血液代謝有關。因此如果脾臟有病灶，可能會伴隨貧血、血小板低下，或是在白血球中與免疫力有關的「顆粒球」也會低下，病人可能會發燒。
脾臟血流豐富 切片有內出血風險
當發現脾臟有腫瘤時，除了進一步安排影像學檢查了解其性質，必要時得透過切片檢查，取一些組織送病理化驗。不過，脾臟是血流極為豐富的器官，切片容易造成內出血，所以臨床上並不是很常這麼做；因此通常會先安排追蹤，持續觀察大小變化。而當腫瘤大小或性狀有改變時，就可能得進行切片檢查。
 
▲脾臟腫瘤一般來說沒有症狀，通常是透過腹部超音波檢查意外發現。
脾臟腫瘤可分淋巴性與非淋巴性
脾臟腫瘤可分為淋巴性與非淋巴性兩大類。淋巴性脾臟腫瘤有何杰金氏淋巴瘤（Hodgkins disease,HD）與非何杰金氏淋巴瘤（Non Hodgkins lymphoma, NHL）。另外還有Histiocytic lymphoma（組織細胞性淋巴瘤）、Plasmacytoma（與漿細胞有關的腫瘤）等，這部分通常由血液科醫師負責診療。
非淋巴性的脾臟腫瘤則有良性血管瘤、惡性血管瘤、littoral cell angiomas（裏細胞血管瘤，簡稱LCA）、Lymphangiomas（淋巴管瘤）、Hemangioendotheliomas（血管內皮瘤）、Fibrosarcoma（纖維肉瘤）、Neurinoma（與神經有關的腫瘤）、脂肪瘤、Hamartoma（錯構瘤）等等。非淋巴性脾臟腫瘤雖然比較多種類，但都極為少見。這部份通常會由腫瘤科或外科醫師接手後續治療。
另外有些全身系統性疾病也會以脾臟腫瘤表現，例如Granulomatous disease（肉芽腫病）與Sarcoidosis（類肉瘤病）。這一類疾病須藉助電腦斷層或磁振造影幫助診斷。
此外，除了原發的腫瘤，也會有從其他器官轉移來的腫瘤，大部分是黑色素細胞瘤（皮膚癌的一種）或乳癌、肺癌的轉移。臨床上在處理其他器官轉移到脾臟的腫瘤，還是以治療原發部位的腫瘤為原則。
脾臟腫瘤若變大會建議切除
脾臟腫瘤的治療方式，首先要區分是良性或惡性。
良性腫瘤，最常見的是血管瘤，要依腫瘤大小、生長的速度，決定局部切除或全部摘除。脾臟的血流非常豐富，因此如果脾臟血管瘤比較大，或有持續變大的趨勢、生長速度快，有可能會造成脾臟破裂，導致腹腔內出血，這種情形就會建議採取預防性開刀摘除脾臟。
如果是惡性腫瘤，例如血管肉瘤（Angiosarcoma），就要在切除脾臟之後，搭配化療或放射線治療。
切除脾臟前要打疫苗預防感染
切除脾臟後的影響主要是免疫力會降低，會比較容易受到「莢膜」類細菌的感染，例如肺炎雙球菌、b型嗜血性桿菌，因此一般會建議病人在手術前一到兩週接種肺炎雙球菌和b型嗜血性桿菌的疫苗，先產生保護力後再進行脾臟摘除手術，手術之後終身都要定期接種疫苗，避免感染。
脾臟腫大常因肝硬化引起
相較於脾臟腫瘤，脾臟腫大在臨床上比較常見，通常也是在做腹部超音波時發現，而在台灣比較常見的原因就是肝硬化導致，醫師甚至可以從病人脾臟腫大的程度，來判斷肝硬化已經持續多久以及嚴重性。
這是因為肝硬化比較嚴重時，會造成門靜脈高壓，而脾臟的血液循環通常先經過肝臟，再進入下腔靜脈後回流心臟；若肝臟發生病變，特別是肝硬化的病人，因門靜脈壓力上升，血液回流受阻，造成血液鬱積，導致脾腫大。
另外值得注意的是，肝硬化合併脾腫大的病人，體內的血小板數量會比較低，因此若病人要開刀或執行侵入性檢查或治療，一定注意血小板的數量，必要時需輸血補充，以免血流不止。
要解決肝硬化合併脾腫大的問題，仍必須從治療肝硬化著手，才有機會一併改善脾腫大。

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染困難梭菌反覆腹瀉 患者靠「糞便」治病
徐筠庭 綜合報導  / 台北市   2019/09/04
糞便也能變黃金？！有一名33歲的曹先生，在今年3月因為「困難梭狀桿菌感染」而反覆腹瀉，經過多次抗生素治療仍沒有改善；曹先生7月接受台北榮總的「微菌叢植入術」後，腹瀉明顯緩解，排便恢復正常。
 
微菌叢製備過程（台北榮總提供）
醫生指出，微菌叢植入治療是利用健康捐贈者糞便中的腸道微生物，用新鮮、冷凍或膠囊方式製備，再植入病患體內。
台北榮總設實驗室 專把糞便製成「微菌叢」
台北榮總今（4）日舉辦記者會，建置國內第1座「高規格生物安全等級第二級專用微菌製備實驗室」，用來將健康人的糞便製作成「微菌叢」，再植入困難梭狀桿菌感染的病患體內，未來還可能用於其他疾病的治療。
想當糞便捐贈者 先看你有沒有這些條件！
要有微菌叢還得先有糞便，台北榮總制定嚴謹的健康捐贈者評估與篩檢流程，建構台灣專為微菌製備用之實驗室與微菌庫，什麼人可以捐糞便？
捐贈者必須符合以下條件:
(1)年齡小於65歲
(2)BMI小於25
(3)無特殊重大疾病
(4)1個月內無腸炎
(5)3個月內無境外旅遊
(6)3個月未使用抗生素
據了解，目前已經執行7例經大腸鏡微菌叢植入治療，包含3例親屬捐贈、4例健康捐贈者，並持續追蹤中。
 
台北榮總胃腸肝膽科主任黃怡翔（台北榮總提供）
持續肚子痛、腹瀉 當心腸道微生物失衡
肚子痛、拉肚子是常遇到的狀況，但如果反覆持續，那就要當心了！台北榮總胃腸肝膽科主任黃怡翔說，人體微生物與人體生理運作息息相關，在人體中約有40兆的細菌微生物存在著，協助維持人體的健康與正常運作，其中絕大多數的微生物生存在腸胃道之中，當人體微生物的平衡狀況改變，造成微生物失調時，就會生病。
而困難梭狀桿菌是一種厭氧性細菌，困難梭狀桿菌可以生長在健康者的腸道中而不會引發症狀，但當患者長期接受抗生素治療、住院或是使用制酸劑後，腸道菌的平衡遭受破壞，困難梭狀桿菌就有可能大量繁殖並造成感染症，症狀包含腹瀉、腹脹、腹痛、發燒及腸胃道出血，嚴重時可能引起偽膜性腸炎、毒性巨結腸症，甚至可能致命。
 
置備後的健康微菌叢（台北榮總提供）
黃怡翔進一步說明，菌叢植入治療為利用健康捐贈者的腸道微生物，利用新鮮、冷凍或膠囊之方式來製備，再植入因腸道微生物失調而罹病之病患，改變「腸道菌相」。

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預防胃癌 根除幽門螺旋桿菌奏效！ 台灣領先全球制訂除菌指引
諮詢／吳明賢（臺大醫院副院長、內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、台灣消化系醫學會理事長）
撰稿／張雅雯
台灣消化系醫學界過去20多年來，在幽門螺旋桿菌及胃癌領域的研究有多項卓越成果，獲得世界肯定，2019年並成功主辦2019亞太消化系醫學會單一主題會議，與會學者達成了26項共識，根除幽門螺旋桿菌預防胃癌，成為現在進行式！
 
從全球數據來看，胃癌目前是全球癌症死亡排名第三及發生率排名第五的癌症，隨著人口老化，世界衛生組織所屬的國際癌症研究署（IARC）估計到2040年之前，全球罹患胃癌的人口將持續增加。不過在台灣，胃癌在十大癌症死因排行節節下降，從早年高居第三名到現在是第七名，這與根除幽門螺旋桿菌有著密切的關係。
一種菌導致多種消化性疾病
8成胃癌肇因於它
醫學界已證實胃幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎，其中15～20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1～2%發展成胃癌；0.1%發展成胃淋巴癌。
過去消化系醫學界流傳「一日潰瘍、終生潰瘍」的說法，然而1982年澳洲的馬歇爾（Barry J. Marshall）與華倫（Robin Warren）兩位醫師發現幽門螺旋桿菌這個重要的致病菌後，此說法已經破除了。
研究發現，使用抗生素除菌後，不只可讓胃炎消失、也可以減少消化性潰瘍的復發。此外，由於胃癌高達80%就是幽門螺旋桿菌感染所引起，會引起胃部持續的慢性發炎，進而造成慢性萎縮性胃炎或黏膜腸上皮化生的癌前病變，最後導致胃癌，因此若能把人體內這隻細菌去除，就能預防這類胃癌的發生。
但一開始透過用藥除菌來預防胃癌，仍存在一些疑慮。第一是除菌成功率非百分百，如何找到有效的處方且能一次成功？第二對於有症狀的病人進行除菌，醫界有共識，但對社區內無症狀民眾進行除菌，會不會造成抗藥性的問題？第三是使用抗生素除菌，會不會有嚴重副作用？或增加胃食道逆流、氣喘和代謝症候群？這些都成為日後研究的主題，也陸續找到答案，消除了這些疑慮。
為了尋找除菌的有效處方，臺大醫院成立了「台灣幽菌與胃腸疾病臨床試驗聯盟」，與11家醫院合作，一起用同樣的處方治療病患，看哪種處方最好，由於有很好的臨床試驗，發表在胃腸領域最好的期刊，台灣成為治療幽門螺旋桿菌的領頭羊，研究成果成為治療指引的重要參考依據。
除菌藥物從三合一進展到四合一
效果愈來愈好
最早根除幽門螺旋桿菌的標準療程是「三合一療法」，即質子幫浦抑制劑（PPI）、克拉黴素（Clarithromycin）、安莫西林（Amoxicillin）的藥物組合。三合一療法在過去15到20年是臨床治療主流，原本療程是7天，隨著抗藥性問題浮現，目前國際共識是病人需完整服藥14天。不過目前健保給付7天，未來可能會修改。
有些病人由於同時有其他疾病，本就在使用抗生素，更容易產生抗藥性問題，所以後來又發展出四合一療法，分為吃10天的「含鉍劑四合一療法」以及吃14天的「非鉍劑四合一療法」，研究發現含鉍劑的效果特別好。
至於病人該用哪種療法？需由醫師決定，首要考量是病人有無抗藥性以及藥物過敏史，若對特定抗生素有抗藥性或過敏，就不適合用該藥。再來則要考量病人用藥遵從性，比如三合一療法最簡單，但一次也要吃7顆藥、早晚總共吃14顆藥；若四合一就要吃更多顆藥，對於還有其他多重疾病的長者來說，恐難負荷，因此，臨床上還是會視個別病人狀況來決定哪種療法。一般原則上先從最簡單的三合一著手，若有抗藥性或治療一次失敗，再採四合一療法。
除菌後菌相失衡僅是短暫現象
使用抗生素除菌可能有副作用，主要是腹脹、腹瀉；使用含鉍劑藥物可能有黑便、味覺改變等，但這些不適感都很短暫，且一停藥就消失，大部分病患不會因此中斷療程。
近年研究更進一步發現，除菌治療後，人體腸道菌相的失衡及腸道菌抗藥性的增加都是短暫的。此外，幽門桿菌根除治療不會增加胃食道逆流的發生或復發風險，也不會增加免疫相關疾病的發生風險。此外，研究也發現，人體胰島素抗性在除菌治療後，也會顯著的下降，可以改善部分代謝指標，這些創新研究引領幽門螺旋桿菌的治療方向，也平息過去對於除菌這個作法的諸多疑慮。
有無染菌？
可採糞便檢驗或呼氣篩檢
那麼，要如何知道自己有沒有感染幽門螺旋桿菌？醫界建議，民眾若有消化性潰瘍、胃癌的家族史，20歲以後就可以自費篩檢。目前常見的篩檢的方式分為非侵入性與侵入性，非侵入性包括抽血、糞便抗原測定法以及碳十三尿素呼氣試驗，建議民眾選擇檢驗糞便或呼氣試驗較準確，因為這兩者檢驗呈陽性，就代表胃裡面還存在幽門螺旋桿菌，抽血只能測定血清中是否有幽門桿菌抗體，但無法區別是目前仍然帶菌，或僅只是感染過而產生的抗體。
至於侵入性篩檢就是胃鏡檢查時做切片，可以直接透過組織學檢查來得知是否感染幽門桿菌。
不過，除菌治療目前僅針對20歲以上成人，由於孩童的腸胃道菌相還在發展中，而且使用抗生素除菌對孩童腸道健康的影響恐怕弊大於利，所以醫界不建議未成年就除菌。
成年人愈早除菌愈好
對成年人來說，感染幽門螺旋桿菌會導致慢性胃炎持續加劇，絕對是不好的細菌。國外有研究認為，若20歲去篩檢，發現呈陽性就除菌，預防胃癌效果幾乎100%。從數學模式來看，30歲就除菌，預防效果也幾乎可以達98%以上，也就是愈早除菌、預防胃癌效果愈好。
目前幽門螺旋桿菌篩檢並非全國性的政策，只有三大高盛行率地區有國家經費來支應篩檢：一是馬祖地區因為盛行率高，國民健康署有計畫提供篩檢；二是彰化縣因為縣府申請國健署計畫，搭大腸癌篩檢便車推動二癌篩檢，讓50～69歲民眾做糞便潛血檢查時同時篩檢幽門螺旋桿菌；三是2018年起，原委會補助山地部落原住民做幽門螺旋桿菌篩檢與除菌。
其實目前沒有把幽門螺旋桿菌列為全國篩檢政策，另一個原因是民眾很常有胃腸疾病，可能因此有做胃鏡檢查，就可以同時檢查有無幽門螺旋桿菌感染，這種稱為「機會型篩檢」，等於彌補社區篩檢不足的部分。
衛生環境改善 除菌後再感染機會低
流行病學研究發現，幽門螺旋桿菌盛行率有世代效應，20年前台灣20歲以上成人的幽門螺旋桿菌感染盛行率高達50%，2008年時降為40%，最近的調查更發現：成人盛行率已降至20%到25%，20歲以下的年輕族群盛行率僅10%。
早年台灣幽門螺旋桿菌盛行主要和整體衛生環境不佳有關，但隨著衛生環境改善，大幅降低交互感染的機會，這也讓除菌後的「保固」效果會更好，因為研究發現，一個地區的再感染率若超過10%，除菌用於預防胃癌的效果就會打折扣，但是台灣再感染率小於1%，治療好之後就不容易在社區再傳染給別人。
盼結合糞便檢測、放寬除菌治療規定
加快防治胃癌腳步
胃癌除了由幽門螺旋桿菌引起，有些則是遺傳性或EB病毒感染引起，也有的與胃食道逆流有關，根除幽門螺旋桿菌雖然無法預防全部的胃癌，但因為有80%胃癌與它有關，可以說幽門螺旋桿菌就像是「火種」，吃太鹹、嗜吃醃漬品、抽菸等環境因素像是「柴火」，沒有幽門螺旋桿菌存在就無法點火，除菌仍是預防大多數胃癌的有效方法。
目前健保規定是有消化性潰瘍才能給付除菌藥費，消化系醫學會已行文政府，希望可以放寬規定為：只要發現有幽門螺旋桿菌感染就給付除菌費用。
此外，根據共識會議結果，建議各國政府可以將幽門螺旋桿菌篩檢以預防胃癌的措施，納入現有的癌症預防架構，例如透過糞便檢測，同時篩檢幽門螺旋桿菌及大腸直腸癌。
在胃癌發生率高的國家，透過篩檢以及根除幽門桿菌以預防胃癌是符合成本效益的政策。以台灣為例，每治療100位幽門桿菌感染者，可避免2～3位民眾發生胃癌，亦即政府僅需台幣10萬元左右，即可減少一位民眾罹患胃癌。若能如此，將可進一步減少消化性潰瘍盛行率，並早日達到全面預防胃癌的理想！
馬祖篩檢及除菌經驗效果卓著
胃癌發生率少一半
台灣投入幽門螺旋桿菌與胃癌防治的研究，始於1994年，當時胃癌高居十大死因第三位，因為早期沒什麼症狀，病患發現時多半已是第三、四期，因此臺大成立幽門螺旋桿菌和胃癌研究群，陸續證實幽門螺旋桿菌感染會造成許多疾病。
在公共衛生學上面，那時整體台灣幽門螺旋桿菌盛行率是50%，而馬祖成人幽門螺旋桿菌盛行率更高達70%，且胃癌的發生率和死亡率，都是本島的3倍，成為社區除菌研究的重要指標。於是臺大展開在馬祖的五年計畫，第一期是1995～1999年，進行馬祖全島的胃癌篩檢，不過當時對於是否除菌來預防胃癌還沒有共識，因此主要針對有症狀的病患，並非檢驗幽門螺旋桿菌陽性就除菌。
隔了5年後，從2004年開始的篩檢政策，只要幽門螺旋桿菌陽性都給予除菌，觀察至今成果卓越：首先在第一期除菌5年後，馬祖地區的消化性潰瘍就減少70%，12年追蹤發現胃癌發生率減少50%。
為什麼效果不是百分百？主因是馬祖這些病患多半年長，胃可能有不可逆變化，比如已經出現萎縮性胃炎，預防胃癌的效果就會打折扣。所以若能早點除菌，防治胃癌效果將會更好。
 
（圖說：幽門螺旋桿菌會引起胃癌）
幽門螺旋桿菌會引起慢性胃炎，其中15～20%會發展成胃潰瘍、十二指腸潰瘍；1～2%發展成胃癌；0.1%發展成胃淋巴癌。
 
（圖說：碳13尿素呼氣試驗簡便，吹口氣就能檢查是否有幽門螺旋桿菌。）
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ: 小孩子是如何感染到幽門螺旋桿菌的？
A : 幽門螺旋桿菌的傳染途徑跟A型肝炎很相似，主要是經口傳染，所以共同生活者若有人帶菌，其他人就容易被感染。有研究指出，子女的菌種通常跟父母一樣，這代表子女年幼時就從父母那邊感染到，而且同家庭的兄弟姊妹也可能從小就感染。現在由於衛生習慣大幅改善，比如大人較不會像老一輩，把食物先咬過再餵給孩子吃，加上推廣使用公筷母匙，因此年輕世代的帶菌率明顯降低。
Q : 不希望染上幽門螺旋桿菌，是不是應避免與他人共食？
A : 一起吃飯沒有問題，只是夾菜時應使用公筷母匙。此外，由於幽門螺旋桿菌可以在體外存活一段時間，過去在安養機構也發生過觸碰患者的嘔吐物或排泄物，導致糞口傳染，因此勤洗手仍不可少。

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內視鏡檢查發現黏膜下腫瘤！怎麼辦？
諮詢╱陳建全（臺大醫院內科部暨健康管理中心主治醫師）
撰稿╱楊雅馨
現代人對於身體健康越來越重視，加上內視鏡檢查技術不斷的進步，在健檢時有時候可能因此意外發現「黏膜下腫瘤」（subepithelial tumors）。這到底是什麼？是否為惡性？
 
（圖說：內視鏡超音波的設備有兩大類、三種：1. 細徑超音波探頭）
陳小姐年約40歲，長期有胃酸逆流的困擾，最近幾個夜晚還會一直噁酸水，導致無法入睡，醫生幫她安排胃鏡檢查，除了逆流性食道炎外，卻意外發現食道有一個5公分左右的「黏膜下腫瘤」。
陳小姐很擔心這會不會是癌症，經過醫師的詳細解釋與進一步的檢查，懷疑可能是基質瘤或平滑肌瘤。經由內視鏡手術切除後，病理化驗結果證實為平滑肌瘤，是良性腫瘤。醫師告知陳小姐切除後就沒事了，也不用擔心這會是癌症。
消化道由內而外，可分為黏膜層、黏膜下層、肌肉層與漿膜層等4層，透過內視鏡檢查可以看到黏膜層表面的變化，所謂的黏膜下腫瘤也就是指：正常平整光滑的黏膜下方有不正常的隆起。
好發部位又以胃部最為常見，其次是食道，再其次為十二指腸，大腸倒是少見。換言之，只要內視鏡看得到的地方，幾乎都有可能會發現黏膜下腫瘤。
其盛行率，男女比率相當，年紀從年輕到年老都有可能，與基因多少有些關係，
所幸，黏膜下腫瘤絕大部分都是良性的，對於身體的健康影響也不是那麼大。
一般來說，長了黏膜下腫瘤，大部分都沒有症狀，因為腫瘤是包在黏膜下面，而黏膜表面很光滑，不像胃潰瘍是表皮層破損，病人進食後就會有胃脹、胃痛等不適症狀。
相對來說，如果病人有出血、腹痛等症狀，恐怕不是黏膜下腫瘤造成，應懷疑其他疾病造成的可能，如消化道惡性腫瘤、消化性潰瘍，或者是潰瘍性黏膜下的腫瘤。
黏膜下腫瘤藏什麼？
需靠內視鏡超音波解答
一般內視鏡只能看到黏膜下有個不正常的隆起，至於這凸起的病灶究竟是什麼？需靠內視鏡超音波（Endoscopic ultrasound , EUS）才能解答。所以，儘管統計上大多數黏膜下腫瘤為良性，但是當發現時，醫師仍會建議進一步做內視鏡超音波，以了解腫瘤究竟是什麼，源自消化道的哪一層組織，進而得知其病因、預後。
內視鏡超音波是把微小的超音波探頭結合在內視鏡的鏡頭前端，有3種不同的探頭，以一般胃鏡或大腸鏡檢查的方式，將超音波探頭帶入我們的腸胃道，進行腸胃道內的超音波掃描。
 
（圖說：2. 扁型掃描內視鏡超音波）
 
（圖說：3. 環狀掃描內視鏡超音波）
黏膜下腫瘤有許多可能，有些是胃或大腸以外的內臟器官壓迫形成的隆起。舉例來說，有時胃鏡檢查發現黏膜下腫瘤，內視鏡超音波一掃發現，原來不是腫瘤，是其他器官（例如肝臟水泡或脾臟）頂到胃了，造成胃內部呈現一塊突起，這不是病灶，是被其他構造壓到。如果是這種情形就無須處理。
另一種情況就是消化道本身長出來的腫瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、間質瘤等。根據病況不同，處理方式也不一樣：
1.胃平滑肌瘤（leiomyoma of stomach）：
這種良性腫瘤蠻常見的，如果不是很大，建議每年追蹤即可，若連續追蹤兩年，腫瘤沒有變大，之後可間隔兩至三年再追蹤。
2.胃脂肪瘤（lipoma of stomach）：
一般來說，脂肪瘤的大小幾乎都不會有任何變化，也是建議一至兩年追蹤。病人本身也不會有任何症狀，除非是脂肪瘤的位置在消化道出入口，病人才會有進食困難、腹痛的症狀，這時會需要考慮處理。
3.異位胰腺（Heterotopic Pancreas）亦稱迷走胰腺（Aberrant Pancreas）：
這是指胰臟組織長到胃裡面去了，也就是胃壁裡面有胰臟組織凸起，稱為異位胰腺，與胰臟或胰臟癌無關，透過內視鏡超音波檢查就可知道。這種情形一般也是觀察追蹤即可。
4.胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor）：
基質瘤好發於胃部，胃部基質瘤可以大到10公分，也可以小於1公分左右，通常以小的基質瘤較為常見。如果胃腸道基質瘤超過2公分，有惡性可能，會建議以內視鏡手術或腹腔鏡手術切除。如果不到2公分，建議每半年到一年追蹤。
5.神經內分泌腫瘤（neuroendocrine tumor）：
又稱為「類癌」，也有惡性的傾向，若屬於此種會傾向切除。類癌通常會安排切片看細胞分化程度，也有分化度較低的，可以列為良性。若是惡性，治療方式以將腫瘤切除乾淨為目標，對於無法完全切除或是已經發生轉移的神經內分泌腫瘤，則根據其病理報告（侵犯器官及細胞分級）來安排適合的治療方式。
手術方式視情況而定
目前對於黏膜下腫瘤的處理原則，大部分都還是以定期追蹤、觀察為主，對於大於2公分的胃腸道基質瘤或其他較大的黏膜下腫瘤，則會建議接受手術切除。
至於該用內視鏡手術還是腹腔鏡手術？則依腫瘤的特性、位置、手術的難易度而定。以胃平滑肌瘤而言，若超過3公分則會建議使用腹腔鏡手術摘除；胃脂肪瘤由於組織特性較為柔軟，6公分以下還是可以採用內視鏡手術的方式取出，然而，脂肪瘤大多為良性，通常是不需要手術切除，除非病人的脂肪瘤一直在變大。
至於內視鏡手術，到底是該採用內視鏡黏膜切除術（Endoscopic Mucosal Resection, EMR）或內視鏡黏膜下剝離術（Endoscopic Submucosal Dissection, ESD），通常得依主刀醫師的判斷而定，通常ESD比較有機會完整切除。然而不論是內視鏡手術或腹腔鏡手術，一律都得在「全身麻醉」下進行治療。
 
（圖說：內視鏡下發現的黏膜下腫瘤影像。)
 
（圖說：內視鏡超音波影像可協助醫師判讀腫瘤（紅圈處）的性質。)
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Ｑ：黏膜下腫瘤需要先做切片嗎？
A : 要確認黏膜下腫瘤為良性或惡性，一般來說，還是得進一步做細胞學檢查，才能更準確的鑑別腫瘤的型態。然而，這些腫瘤因為位處深層，一般的切片檢查方法通常無法取得組織做病理檢驗，成功率僅約3成。另外，也有經內視鏡超音波細針抽吸（EUS-FNA）的方法，可以提升診斷率。
目前對於這些深處腫瘤的評估，內視鏡超音波是較為理想的進一步檢查工具。經由內視鏡超音波檢查後，若懷疑該黏膜下腫瘤為惡性，則會建議直接進行手術摘除。
Q : 黏膜下腫瘤除了內視鏡超音波檢查外，還要加做電腦斷層、磁振造影嗎？
A : 要確認黏膜下腫瘤是否採用內視鏡手術治療，可以藉由電腦斷層檢查進一步的辨別。透過電腦斷層可以清楚知道其腫瘤為「內生性」還是「外突性」。至於，磁振造影是否該做？若透過電腦斷層仍無法分辨病灶的原因，才需要考慮進一步做磁振造影檢查。
Q : 做內視鏡超音波檢查也要清腸嗎？
A : 做內視鏡超音波跟做腸胃鏡很像，口腔先噴局部麻醉，亦可採無痛麻醉，然後醫師會伸一隻管子從食道進入胃腸，到達病灶後再啟動管子末端的超音波掃描器，利用回波觀察病灶。為了讓回波清楚，醫師可能會打水進胃腸，病人可能會覺得腹脹、想吐，但不致有嚴重的副作用。
內視鏡超音波檢查需要空腹8小時，若檢查部位在大腸，則需加做清腸。
Q : 黏膜下腫瘤可以利用內視鏡手術切除嗎？
A : 黏膜下腫瘤大小、位置等是否可以進行內視鏡手術切除，還是得交由內視鏡手術專家判斷，如果醫師認為成功率低，還是得進行外科手術治療，如腹腔鏡手術、甚至傳統剖腹手術。
內視鏡手術住院時間，約3天就可以出院，部分負擔費用約6萬到10萬元之間。

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器官「漏餡」了？ 疝氣修補讓器官乖乖歸位
諮詢／李柏居（臺大醫院創傷部暨外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）
撰稿／丁彥伶
突然摸到身體上有一突起腫塊，有垂墜感；肚子用力時感覺有東西掉下去或移位，感覺到疼痛等，很可能就是有疝氣。自己推回去好嗎？還是該手術？
 
60歲的李先生被送到急診室時已經休克、意識不清，家屬說他從昨晚一直喊著肚子痛，檢查結果顯示為腹部急症，需要緊急手術，唯一不能肯定的是究竟什麼原因讓病人發生急性腹症。
醫師仔細詢問病人過去病史，家屬提到患者曾動過腹股溝疝氣手術，醫師進一步施行理學檢查，褪下病人褲頭，果然發現患者的腹股溝有一明顯凸起的腫塊，原來是腹股溝疝氣復發，造成腸子扭絞壞死的危機，所幸緊急手術救回一命。
一般人較常聽過胎兒睪丸從骨盆腔下降到陰囊的通道，因為閉合的不完全導致嬰幼兒腹股溝疝氣，以為只有男生有疝氣，其實只要是「腹腔的器官從原來正常位置，移位到不正常的位置」都稱之為疝氣，所以不只男性，女性、年輕人、老人都可能會有。估計台灣一年就有上萬名因各式疝氣而開刀的病人。
腹壁疝氣與腹內壓過高有關
最常發生疝氣的部位還是腹部這個區塊，原因主要是腹內承載壓力（腹壓）過高，年紀變大腹部組織變得比較薄弱、鬆軟無力，另或是腹部受到創傷，傷及肌肉筋膜，或是腹部手術後肌肉筋膜癒合不良等。
那麼什麼情況容易腹壓高呢？例如懷孕時胎兒會引起母體的腹內壓力升高；肝硬化有腹水的病人，腹壓也會升高；經常便秘的人為了排便會憋氣用力；或是長期抽菸、慢性氣喘、慢性阻塞性肺疾等病人，也可能因長期用力咳嗽排痰導致腹壓變高。
此外，有些運動員因年輕時長期使用腹部肌肉或長期做讓腹壓高的運動（如舉重），到了中老年也可能發生疝氣。但一般民眾運動的量及強度都不及運動員，倒是不用特別擔心運動會引起疝氣。
腹部哪些部位會發生疝氣？
腹股溝疝氣
最常見發生疝氣的部位是「腹股溝疝氣」，成人又可分為直接型和間接型。直接型指的是一部份的腹內器官或組織，經由鼠蹊部肌肉和筋膜的弱點或破洞，直接突出腹壁以外。至於間接型，男性是器官經胚胎期睪丸下降路線的筋膜弱點，突出到腹股溝，再下降到陰囊內；女性則是器官經由子宮圓韌帶往腹股溝滑下。
臍疝氣
臍疝氣也蠻常見。我們的腹部是由左右兩塊腹肌在中線結合在一起的，所以正中線的肌肉筋膜比較薄，加上肚臍是胎兒時期從母體吸收營養的通道，雖然閉合了，仍比一般肌肉層顯得薄及脆弱，所以若腹壓過大，也容易從肚臍這個部位突出。
臍疝氣容易出現在剛出生的嬰兒或三、四歲幼兒，以及有病態性肥胖、長期腹壓高的病人。
腹部切口疝氣
如果腹部曾經動過手術，手術傷口大，開刀後各種情況導致營養不佳、腹壁肌肉層癒合不良，容易在先前開刀處發生「切口疝氣」，造成腹部內各個器官移位疝氣，因此醫師通常會提醒，動完腹部手術的患者至少一個月內不應劇烈運動，若是高危險群患者，例如病態性肥胖患者接受減重手術，更要休養3個月後才能劇烈運動。
腹部切口疝氣可能發生在開刀後幾個星期、幾個月，甚至很多年以後才出現，常會擴大變得難修補，所以建議儘速就醫。
橫隔膜疝氣（裂孔疝氣）
橫隔膜把胸腔和腹腔隔開，但是胸腹間還是有連通，比如食道就是從胸腔到腹腔，也因此橫隔膜本來就有些通道是弱點，若受到重大撞擊、外傷，就有可能發生橫隔膜疝氣，導致腹腔的器官突破橫膈膜弱點處頂到胸腔，嚴重時病人會胸痛、呼吸困難、無法進食等，這種情形就建議手術治療。
 
常因摸到腫塊、有垂墜感而發現
腹股溝疝氣的症狀並不難辨認，病人通常是摸到腹股溝突出一個腫塊，有人會以為是淋巴結腫大，但其實是腸子和網膜等器官往下掉，所以患者會有肚子有東西掉下來的垂墜感，另外也可能感覺到疼痛，所以若摸到鼠蹊部有突出物、垂墜感、疼痛，小心可能是疝氣引起。
疝氣突起的腫塊與其他腫瘤不一樣的地方在於，病人平躺時或肚子壓力降低不再用力時，掉進疝氣囊袋的器官就會恢復原位，或是推一下就復位了，而其他實質性的腫瘤會一直存在，所以這兩個診斷不難區別。
疝氣也有輕重緩急 不一定都要開刀
有些病人的疝氣在躺平後，突出腫塊就消失了，或是用手輕推，也可把突出物推回去，這種稱為「可復原性疝氣」; 若平躺或用手都無法推平復位時，一旦脫垂的組織卡住，無法歸位，就形成了「嵌頓性疝氣」；若再進一步引起器官缺血而壞死，這就是「絞扼性疝氣」，這種是屬於需要盡速處理的腹部急症，若拖延太久，器官壞死導致敗血症，可能會致命。
很多病人會問，疝氣一定要開刀嗎？若屬於「可復原性疝氣」，很多病人可以相安無事一段時間，這種沒有立即性危險，確實不一定非得處理不可；但約有十分之一的機會，會發生「嵌頓型疝氣」，此時就應該到急診，若連醫師都無法將器官推回去，就得安排手術。而若已經發生過一、兩次疝氣自己推不回去的情形，也建議可以考慮開刀治療，以絕後患。
手術主流為植入人工網膜之
無張力手術
疝氣手術有傳統開刀及腹腔鏡手術，不管用哪一種，現在大多是採取無張力式修補手術，即在疝氣缺損薄弱處放入一張人工網膜補強弱點，因人工網膜屬於異物，刻意藉此讓周圍組織產生沾黏、纖維化，以加強硬度。
至於應採傳統刀還是腹腔鏡手術？後者有傷口較小、恢復快等優點，適合雙側腹股溝都有疝氣的病人：若病人只有單側疝氣，有些醫師仍會建議採取傳統開刀方式，原因是腹腔鏡手術路徑都是從肌肉比較薄的正中線通道進去，考量疝氣復發機率在5%到10%，若第一次就採取腹腔鏡手術，這條手術通道已經產生沾黏，第二次要再從同一路徑進去，手術的難度就大為提升。所以醫師還是會根據病人不同的情況給予建議，並不是所有的病人都適合腹腔鏡手術。
 
人工網膜有可吸收和不可吸收材質
手術無菌很重要
修補疝氣的人工網膜材質有可吸收性和不可吸收性。不可吸收性的除了有些新式立體式人工網膜為自費以外，大多都有健保給付。可吸收性網膜是用小豬腸黏膜上皮製成的，置入體內6個月後骨架會被人體吸收。目前，對於65歲以上、疝氣復發的患者，或是使用不可吸收材質有不良反應者，健保是有條件的給付。
不同的人工網膜各有優缺點和適用對象，例如有些人對可吸收性材質較易過敏，有些人對不可吸收性的會有異物感，醫師會視病人狀況與病人討論後決定。
疝氣手術一般來說很安全，死亡率很低。不過人工網膜植入體內的過程要非常注重無菌，否則可能有感染的風險。
由於手術的神經牽扯會引起短暫的排尿問題，一般建議若患者合併有攝護腺肥大，在術前就要投與治療攝護腺肥大的藥物，倘若術前攝護腺肥大沒控制好，可能會導致術後導尿管使用的時間延長。
便秘患者術後宜給予軟便劑促進排便，以免大便太過用力、腹壓過大引起復發。術後1到3個月內只能從事輕度活動、不能提重物、不宜做會使腹壓增高的動作（例如憋氣、用力咳嗽），因為這些行為容易引起疝氣復發。