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肝病防治學術基金會我的肝發炎 會是免疫系統引起的嗎？——解析肝臟免疫疾病
諮詢／楊宏志（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院微生物學科教授）
撰稿／張靜慧
有些人肝發炎指數升高，又非B、C型肝炎病毒或喝酒等常見原因引起，究竟是怎麼了？有可能是免疫系統攻擊肝臟所致！找出病因及時治療，才能避免肝硬化、肝衰竭，危及生命。
一位60幾歲的女性，因肝發炎指數ALT（又稱GPT）高達700～800（正常值通常為40以下）、黃疸指數也高，有肝衰竭跡象而住院，醫師安排詳細檢查，發現她的肝炎並非常見的原因引起，而是她的免疫系統攻擊自己的肝臟所導致，診斷為自體免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）。經給予類固醇、免疫抑制劑治療一段時間後，她的肝發炎指數很快下降，狀況穩定。不過後續仍須定期追蹤治療。
免疫力如同軍隊，可以抵擋入侵人體的細菌、病毒等外來病原體，然而它也可能失控，回過頭攻擊自身器官，例如肝臟、腎臟、皮膚等，這便是自體免疫疾病。
為什麼免疫系統會誤把自己人當成敵人般攻擊？目前最常提到的是「抗原模仿」理論，可能是外來病原體的某個抗原片段，與宿主內生的蛋白某個片段相似，所以被病原體誘發的免疫反應，會誤認自己的抗原也是外來抗原，而攻擊自己的細胞。
免疫系統攻擊肝臟細胞
引發自體免疫性肝炎
當免疫系統攻擊肝臟及膽管，導致發炎，就會造成肝臟免疫疾病：攻擊肝細胞會引起自體免疫性肝炎，攻擊膽管會引起原發性膽管炎（primary biliary cholangitis, PBC）[註：原名原發性膽道性肝硬化症（primary biliary cirrhosis）]、原發性硬化性膽道炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）。在台灣以自體免疫性肝炎或原發性膽管炎較常見，原發性硬化性膽道炎較少。有時疾病臨床表徵差異不大，無法完全區分，兼具兩種不同種類疾病的特徵，例如有AIH又有PBC或PSC等，就稱為「重疊性症候群」。
事實上，因為免疫系統是全身性的，這類病人也可能同時有其他免疫疾病，如甲狀腺發炎或紅斑性狼瘡等，必要時也可以會診風濕免疫科安排相關檢查。若同時有其他免疫疾病，治療上也要注意避免重複用藥。
診斷不易
需排除其他肝炎
罹患肝臟免疫疾病不見得有症狀，往往是先發現肝發炎指數異常。不過當病人肝發炎指數異常，通常會從以下較常見的原因查起，包括：
1 病毒性肝炎：國人最常見的是B型、C型肝炎，可抽血檢驗表面抗原及抗體、病毒量等。另外透過不潔飲食傳染的A型肝炎，也可能引起肝發炎指數飆高。
2 脂肪肝：一般的脂肪肝不容易引起嚴重肝炎，除非是嚴重的脂肪肝。可透過抽血及超音波檢查，並了解病人有沒有代謝症候群。
3 藥物性肝炎：有些藥物可能引起藥物性肝炎，比較常見的如抗生素、抗結核病藥物、少數降血壓藥等。其他各種藥物也都有可能造成肝臟發炎，只是風險高低不同。醫師可透過詢問病人的病史及用藥史，檢視其發病前2～4週的用藥來判斷。
例如曾有位自體免疫性肝炎病人已接受一段時間的治療，肝發炎指數卻起起伏伏，醫師百思不得其解，仔細詢問後病人告知有在吃痔瘡藥。請他先停掉痔瘡藥，肝發炎指數2、3天後就明顯下降了。
4 酒精性肝炎：長期大量飲酒也會傷肝。醫師診斷時除了問病人病史、飲酒量外，酒精性肝炎患者的抽血檢驗數值會有些特徵，包括GOT比GPT高2倍到3倍，丙麩氨轉酶（r-GT）偏高，三酸甘油酯偏高，也常合併有尿酸偏高。此外，球蛋白也可能比較高。另外，透過腹部超音波檢查也可發現，喝酒的病人肝臟看起來會比較腫大且肝臟影像亮度增加。
診斷自體免疫性肝炎
可抽血檢驗抗體及肝切片檢查
如果上述原因都排除了，就會朝肝臟免疫疾病，尤其是比較常見的自體免疫性肝炎的方向著手。通常會先安排抽血檢查，檢驗是否有自體免疫抗體。約7成的自體免疫性肝炎病人會有抗細胞核抗體（antinuclear antibody, ANA）、抗平滑肌抗體（anti-smooth muscle antibody, ASMA）、抗肝腎微粒體抗體（anti-liver kidney microsome antibody, anti-LKM1）這些自體免疫抗體，但是如果沒有這些抗體，也不代表沒有自體免疫性肝炎，需要進一步追查。
因診斷不易，國際上還建議用積分方式來協助診斷自體免疫性肝炎，項目包括血液中是否有自體免疫抗體、IgG（免疫球蛋白Ｇ）是否升高、肝臟切片結果、是否排除病毒性肝炎等，每項各2分，積分愈高（≧6分），代表愈有可能是自體免疫性肝炎。
自體免疫性肝炎女性較多
國外統計，自體免疫性肝炎的盛行率約每10萬人1～2人，但國內目前缺乏相關統計。不論國內外，患者均以女性較多，真正的原因還不清楚，推測可能和男女荷爾蒙的差別有關。
自體免疫性肝炎與慢性B型、C型肝炎一樣，都沒有明顯症狀，當發炎指數升高時，有時會容易疲累、胃口不好、噁心等，但也容易被忽略。患者往往肝臟已經發炎一段時間而不自知，在某次抽血檢查時意外發現肝發炎指數過高，進一步才診斷出肝臟免疫疾病，有時肝臟甚至已經纖維化了。但自體免疫性肝炎若持續治療、控制得宜，沒有演變成肝硬化，之後引發肝癌的機率並不高。
以類固醇或免疫抑制劑治療
勿任意停藥
B型、C型肝炎是病毒感染引起，所以使用抗病毒藥物及干擾素治療，而自體免疫性肝炎則導因於免疫系統異常，用藥跟病毒性肝炎截然不同。自體免疫性肝炎的第一線用藥是類固醇（steroid），或類固醇搭配免疫抑制劑（如azathioprine，AZA），抑制體內的免疫系統，避免自體抗體持續攻擊肝臟細胞，造成發炎。
多數病人對第一線用藥反應不錯，一週內就會看到肝發炎指數下降，代表藥物有效。萬一第一線用藥效果不佳，還有第二線藥物—如免疫抑制劑Mycophenolate mofetil（商品名Cellcept），它抑制T細胞的能力更強。不過多數病人用第一線藥物，大概都能控制住。
不過要注意的是，國外統計發現，停藥3～6個月後，復發的機率相當高，因此建議至少持續治療兩年，讓發炎緩解，肝發炎指數及IgG回到正常，甚至有醫師認為應該再做肝臟穿刺，確認肝臟發炎完全緩解，才能停藥。有些病人太早自行停藥，導致自體免疫性肝炎復發，演變為肝纖維化、肝硬化，病情加重。
患者之所以自行停藥，常是因為受不了類固醇的副作用，包括血糖上升、易變胖、月亮臉、水牛肩、長痘痘等，也有病人吃了類固醇後精神過於亢奮、失眠。為了減少副作用，醫師會慢慢降低類固醇的劑量，從一開始一天服用60mg，調降到一天10mg。若長期服用，維持在最低有效劑量（一天10mg）以下，可降低副作用的機率。
除了類固醇，病人也可能同時服用免疫抑制劑AZA，這個藥效果很好，但極少數人因體內缺乏某種關鍵酵素，服用後可能有抑制骨髓生長的副作用，造成血球減少，因此需要定期追蹤，並且跟類固醇一樣慢慢調降到最低有效劑量。國際治療準則在病人接受AZA治療前，會建議病人先做基因檢測，了解是否適合服用此藥。但台灣此種基因檢測仍未普及，加上帶有此種酵素缺乏基因的病人占比極低，所以常規上並未進行此基因檢驗。
治療自體免疫性肝炎
也要防止B、C肝病毒坐大
自體免疫性肝炎患者若同時有B肝或C肝，要先給予抗病毒藥物治療，否則治療自體免疫性肝炎時使用的類固醇及免疫抑制劑，會抑制免疫力，反而可能讓B、C型肝炎病毒有機可乘；治好了自體免疫性肝炎卻讓B型、C型肝炎復發，這是必須注意的風險。
免疫系統也會攻擊膽道導致發炎
自體免疫性肝炎是免疫系統攻擊肝臟細胞，如果免疫系統攻擊膽道，則會造成原發性膽管炎（PBC）及原發性硬化性膽道炎（PSC）。
原發性膽管炎是比較小的膽道周邊發炎，會影響脂肪代謝，所以有些病人的膽固醇數值會升高；有時也影響膽汁代謝，造成皮膚搔癢，病人有時是因上述症狀來求診。女性患者的比例遠大於男性，約9比1。
檢查方面，超過9成的原發性膽管炎患者的血液中會發現抗粒線體抗體(anti-mitochondria antibody, AMA)這種具有特異性的自體免疫抗體，有利於診斷。
此外，肝功能檢查中的鹼性磷酸酶（ALP）也會偏高、肝臟切片則會看到膽管增生或破壞。有AMA、ALP異常、肝臟切片看到膽管異常，以上3項中符合2項，約有95%的機率可確診為原發性膽管炎。如果有AMA、ALP異常這兩項，就不必再做肝臟切片。
治療上是使用熊去氧膽酸（全名為 ursodeoxycholic acid，UDCA）這種藥物，且必須長期服用，不能停藥。人體本來就會分泌膽酸，因此用熊去氧膽酸藥物副作用輕微，剛開始服用會覺得有點腹脹，之後就好轉。
另一種免疫系統攻擊膽道的疾病為「原發性硬化性膽道炎」，在台灣較少見，男性略多於女性。它影響的是比較大的膽道，在大的膽道周圍會有纖維化的組織堆積，慢慢進展到肝硬化，病人有時會有細菌性的膽道感染，引起發燒、腹痛。
此外，約有7成病例會伴有潰瘍性大腸炎。診斷上，除了抽血，也可以從切片病理組織來研判，必要時也會做膽道檢查，過去用膽胰鏡，現在可用磁振造影膽胰道攝影術（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）來確診。
治療上也是給予熊去氧膽酸，可調節膽酸，降低膽道發炎。不過此藥對於這個疾病的治療效果較不佳，若病人病情嚴重，可能需考慮肝臟移植。
保持飲食均衡 無需特別吃保健食品
「既然是免疫系統出了問題，我是不是可以吃保健食品調整免疫力？」許多病人會有如此疑問。然而，一來人體免疫系統機制複雜，太強或太弱都不好，也難以靠食品來調節；再者，保健食品通常成分複雜，對人體會有什麼影響並不清楚，而肝炎病人本身的肝臟就不是太好，吃了不一定有直接好處，卻可能承擔潛在的風險。
在日常生活上，建議肝臟免疫系統疾病患者規律作息、飲食均衡、盡量吃新鮮食物，少吃加工、醃製或煙燻食品、避免肥胖（脂肪肝）、不抽菸、不喝酒、不要隨意吃非經醫師處方用藥。
事實上，肝臟免疫系統疾病是可以治療的，及時用藥、用對藥、耐心治療，不任意停藥，就可以控制得不錯。如果不理它，可能發展成急性肝炎、肝纖維化、肝硬化、甚至肝衰竭，危及生命，不可不慎。
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Q&A／疑惑解除補給站
Ｑ：自體免疫性肝炎有可能嚴重到需要換肝嗎？
Ａ：有可能。臨床上確實有自體免疫性肝炎病人，對第一線、第二線藥物反應都不好，肝發炎指數及黃疸指數居高不下，必須靠換肝延續生命。或者有些病人於確診前已有肝硬化，且有併發症纏身，也可以考慮肝臟移植。
換肝後自體免疫性肝炎會不會復發，仍要看個人體質，不過因為換肝後本來就需要長期服用免疫抑制劑，復發的機率可能不高。
