秤子維的秘密花園

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肝臟的膽汁代謝功能
諮詢／陳慧玲（台大醫院小兒部主治醫師、台大醫學院一般醫學科副教授）
撰稿／吳靜美
肝臟的膽汁代謝功能 肝、膽一家親！膽汁由肝臟分泌，具消化脂肪與協助代謝膽固醇、藥物及毒素的作用，倘若肝臟出問題，造成膽汁分泌不足或滯留，不僅影響消化功能，還可能伴隨多種嚴重併發症。
「你最近怎麼看起來面黃肌瘦？是不是得了肝病？」這樣的對話，常在電視劇裡出現，一般人也常有此誤解；其實台灣人是黃種人，臉看起來黃黃的不一定是罹患了肝病，因為通常肝臟受損造成的黃疸必須很嚴重時，皮膚才會出現黃黃的症狀；而眼白（鞏膜）看起來黃黃的，則比較有可能是黃疸呢！
膽汁由肝臟細胞分泌
 
一般所說的黃疸，醫學上稱為膽汁滯留。膽汁由肝臟細胞分泌，經由膽管、歐迪氏括約肌、十二指腸等，在小腸中與食物混合，幫助食物的消化及吸收，最後再經由糞便排出體外；而在膽汁流通的過程中，膽囊就像個蓄水的水庫，專門儲存和濃縮膽汁之用。
正因為膽汁會從糞便中排出，所以糞便才會呈現出黃褐色。一旦膽汁滯留，糞便中少了膽汁，顏色就可能變淡或變白。所以，如果有一天，排便時發現糞便的顏色很淡或很白，皮膚上又有黃疸現象，就要懷疑，可能肝臟或膽管等器官出現問題了。
膽汁具消化及排洩功能
膽汁由肝臟細胞分泌而來。肝細胞是人體很大的代謝工廠，當血液循環流到肝臟，肝細胞會把血液中的養分、藥物、代謝物、毒物等，在肝細胞裡運作後所形成的廢物送到膽管，經由膽道、膽囊把膽汁的各種成分濃縮混合後，就形成了最後排出的膽汁。
膽汁具有消化及排洩功能。膽汁是一種複合成分，膽汁中的膽汁酸，能消化脂肪及脂溶性維生素；膽汁中的膽紅素，是血紅素的代謝物之一；另外，膽汁也是一種身體的排洩管道，讓身體的脂質、膽固醇、藥物、毒物等的代謝物由此排出，一旦膽汁滯留，膽紅素也是形成黃疸顏色的原因。
肝功能不佳 影響膽汁分泌與代謝
當膽汁滯留、膽道受阻或肝功能受損，就會影響膽汁的分泌與代謝，而出現黃疸。影響膽汁代謝的疾病，可簡單分為肝細胞與膽道兩方面的問題。
肝臟細胞出問題，例如急性肝炎、猛爆性肝炎、肝硬化等肝臟疾病，或藥物導致肝臟出問題、肝臟缺血、感染、先天性膽汁分泌異常等時，膽汁的分泌製造就會受阻。而膽道問題，例如：不算罕見的小兒膽道閉鎖，會造成膽汁無法引流；成年人也常見如膽結石等塞住膽道，或膽管內外的腫瘤壓迫等，都會造成膽汁流通上的障礙。這些肝細胞與膽道方面的問題，就可能造成膽汁滯留，形成我們所看到的黃疸。
黃疸、排灰便 膽汁代謝異常警訊
當膽汁代謝異常，血液中的膽紅素濃度會增加，一旦膽紅素濃度高到一定程度時，就會在皮膚或眼白（鞏膜）的部分，出現黃疸；過多的膽紅素隨尿液排出也會造成茶色尿；若膽汁滯留則使得糞便中少了膽汁的「潤色」，糞便顏色就可能變淡或變白，形成白便。
還有一種很容易被忽略、卻也頗常見的膽汁代謝異常症狀，就是皮膚癢。因為膽汁中的膽汁酸無法排出體外，在血液中濃度升高，會刺激皮膚，造成皮膚癢感。例如：有1名老先生因皮膚癢到皮膚科治療，服藥1、2週均未見好轉，直到出現倦怠感、黃疸、發燒等症狀，轉到肝膽科檢查，才發現因膽結石引起膽道發炎、造成膽汁滯留，才會引起最初的皮膚癢症狀。
膽汁分泌不足 影響消化功能
此外，膽汁不足時，消化功能、尤其是脂肪的消化會受影響，容易造成腹瀉、油便、體重下降等，長期下來可能造成脂溶性維生素A、D、E、K等的缺乏；若是膽結石引起的膽汁滯留，有時造成膽道發炎，還會有上腹部疼痛、發燒等症狀，有些人疼痛的位置不明顯，可能就只會一直覺得肚子痛，而說不出明確的疼痛位置。若是兒童有膽汁代謝異常問題，甚至會使身高、體重等生長發育受到影響。
長期或嚴重的膽汁滯留，會引起肝硬化及相關之併發症。如果肝臟問題嚴重到肝衰竭，甚至還可能造成患者意識不清、昏迷等症狀；有時猛暴性肝炎引起肝衰竭，黃疸是第一個出現的症狀，因此若鞏膜或皮膚突然變黃、有明顯的茶色尿，一定要儘速就醫。
血液及影像檢查可做診斷依據
膽汁代謝的異常，除了觀察是否有黃疸、白便、皮膚癢等3種症狀之外，還可以經由以下檢查來確認 :
1.抽血檢查肝膽功能：檢查膽紅素(bilirubin)，過高表示膽汁滯留，可據此判斷是否膽汁滯留造成黃疸，或只是臉色蠟黃。檢驗GOT、GPT可知道肝功能如何、肝細胞是否受損等；肝細胞受損可能使膽汁代謝異常，但反過來，膽汁滯留也可能使膽汁累積在肝臟而傷害到肝細胞。檢查膽道指數ALP及GGT，過高表示膽道阻塞或肝發炎等。
2.影像檢查：如腹部超音波等，可以查看膽管、膽囊等有沒有結構上的問題，如擴張、結石、腫瘤或肝硬化等；有必要時，再做進一步的影像檢查，如電腦斷層掃描、內視鏡逆行性膽胰管檢查或攝影（ERCP）、膽胰管專用MRI（MRCP）等。
3.肝穿刺：看肝細胞及肝內膽管是否有病變。
及早診治 效果較佳
一旦發現肝臟的膽汁代謝功能受損，越早檢查治療，效果越好，因為造成的病因可輕可重，例如肝炎、結石、腫瘤、膽道閉鎖等，大多是可以治療的；但拖延越久，損傷越大，甚至造成肝衰竭，危險性就高了。因此即使是第1次出現黃疸，也要儘快就醫檢查。
要維護好肝臟的膽汁代謝功能，最好的方法就是少油、多蔬果的健康飲食，控制脂肪與膽固醇的攝取，脂肪可由中鏈脂肪酸代替；一旦有肝發炎等異常，應及早治療，有膽道發炎、膽汁滯留等病史者，務必定期追蹤檢查。保持排便暢通也很重要，因為下游暢通，才不會影響上游的運作。
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Q＆A：
Q：膽囊切除或肝臟部分切除的病人，膽汁代謝會出問題嗎？
A：不一定，只要膽紅素、肝功能正常，膽汁的代謝功能就與一般人無太大差異。不過這類患者要注意，不要一次吃大量高熱量或脂肪性食物，並定期追蹤，注意可能再發的問題。
Q：沒有黃疸就代表肝臟功能沒問題嗎？
A：不是。輕微或初期的膽汁滯留，也可能不會出現黃疸，即使血液中的膽紅素已開始上升，GOT、GPT都高，仍可能看不出黃疸現象；就像GOT、GPT正常，並不一定表示肝臟毫無問題一樣。所以不能用單一指標來判斷肝臟功能是否有問題。

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膽管擴張不可忽視的警訊！
諮詢／王秀伯（台大醫院雲林分院內科部主任、台大醫學院內科副教授〉
撰稿／洪淑菁
當醫師告知有「膽管擴張」時，許多人馬上墜入迷霧中，為什麼膽管會擴張呢？是一種嚴重的病嗎？其實它不是一種疾病，但卻是膽道系統可能存在其他嚴重疾病的徵兆之一。
35歲的許先生，日前突然出現黃疸、發燒症狀，而且腹部疼痛難耐，被家人緊急送往醫院，經醫師問診發現，患者前陣子才接受膽囊結石手術，再綜合其臨床症狀後，研判可能是結石作怪，經超音波掃描確認，患者的確有總膽管結石，且出現膽管擴張的現象。
可能原因眾多 膽結石最常見
膽管擴張並不是一種疾病，而可能是膽胰疾病的一種徵兆。整個膽道系統包括膽囊、肝內膽管、總肝管與總膽管。肝臟分泌膽汁後，會先流到膽囊備用，等到進食時，膽汁會由膽囊而流進膽道，進入十二指腸，消化食物。而膽道系統的任何部位都可能因病灶阻塞而出現膽管擴張。造成膽管擴張的原因很多，包括結石、膽管腫瘤、總膽管囊腫、十二指腸乳頭肌功能不全、寄生蟲、膽囊癌與胰臟疾病等。以台大醫院的經驗，膽管擴張者中，約有2/3是結石所致，癌症等其他因素約佔1/3。
造成膽管擴張的原因很多，不同疾病的發生率與好發年齡也有差異。以常見的膽結石為例，好發於中年人，女性約為男性的2至3倍；肝內膽管結石患者女性也是男性的1.5倍；總膽管囊腫則多見於女性，尤其是小朋友，10歲以下者即佔了半數以上。至於膽管癌的好發年齡偏高，約在50至70歲間，男性約為女性的1.5至3倍；膽囊癌則以60至70歲為主，男性居多。
膽管擴張的患者大多是因出現不適症狀求診，經由超音波、電腦斷層或核磁共振等影像檢查，發現患者的膽管擴張；或是抽血檢查時發現，患者的肝功能或膽道指數偏高，再經影像檢查確認。
膽管擴張 通道有狹窄或堵塞
右上腹部疼痛是膽管擴張患者最常出現的症狀，尤其飯後最明顯。進食後，食物需要膽汁協助消化，在膽汁排出的過程中，若因堵塞等因素使得膽道擴張，排出過程受阻，即容易出現不適症狀。除了疼痛外，有些患者會感到噁心，或是難以表達的不舒服。有些膽管擴張還會依引發的疾病不同，而有特殊的症狀，例如膽結石患者可能會痛到右後背。
膽管擴張從字面上看來，很容易讓人誤以為膽道的通道變得更粗是病灶之所在，其實不然，這是因為下游的膽管遭到堵塞或壓迫，才致使上游的膽管擴張，真正的病灶是在狹窄或是堵住之處，這才是要治療處理的地方。但有一例外，總膽管囊腫須處理的地方為擴張膽管本身而非囊腫，因為此處容易發生膽管癌。
病情研判之重要指標
膽管擴張是臨床上研判疾病的重要指標，但正常的膽管究竟有多粗，依每個部分而有大小不同，例如肝內膽管約2毫米，總膽管則約7毫米到9毫米，有些病人即使擴張到11毫米也沒有不適症狀。
有研究顯示，受過膽囊手術後，膽管多會擴張，但多數可在1年內恢復幾近正常。但理論上，曾接受過膽囊手術者，手術後因沒有膽囊儲存膽汁，總膽管容易擴張，會比正常人大一點。另外，有些已有多年病史的慢性膽管結石患者，因膽管已經擴張到硬化的程度，即使取出結石也無法縮回。所幸病灶解除後，即使尺寸無法縮回，但至少膽管運送膽汁的功能得以恢復。
膽管擴張是醫師診斷時的重要參考，一旦確認擴張後，得進一步從擴張的部位與範圍，來尋找病因，加以解決。若堵住的位置在總膽管下方，上方的總膽管、膽囊與總肝管、肝內膽管都會擴張。若病灶的位置偏上，下方包括膽囊、總膽管不但不會擴張，膽囊甚至會扁扁的。
膽結石患者黃疸 未必有膽管擴張
由於膽管擴張是多種疾病的表現之一。以臨床常見的膽結石為例，結石會掉進總膽管，導致總膽管擴張，總膽管上方的部位即會受到牽連而擴張。就醫師的臨床診斷來說，從哪裡開始擴張可研判是哪個部位發生問題，至於哪個部分的擴張比例較大則沒有太大的意義。
膽管擴張的位置與範圍視堵塞的位置而有差異，至於膽管擴張的型態除了總膽管囊腫有不同的表現之外，其餘型態雷同，都屬於單純因堵塞或是壓迫導致的擴張。
膽管擴張是診斷疾病的重要參考，但並非絕對，臨床上曾發現約10%的結石患者，已出現黃疸的表現，血液檢查指數也偏高，但在影像檢查中卻未發現膽管擴張的問題。
合併體重減輕 宜當心
一般來說，膽管擴張會出現症狀，但若是膽結石引起的不適，也可能在結石移動後自動解除症狀。不過，患者也不能因症狀緩解而掉以輕心，尤其經超音波發現有膽管擴張，且合併有黃疸、體重減輕就要格外小心，懷疑是否有癌症的可能性。
只要診查出有膽管擴張的現象，都必須經由各種檢查，排除各種可能的原因後，才能放心。沒有發現真正病灶者，不必太擔心，但應接受固定的追蹤，至於追蹤多久並沒有定論。
常會聽說，膽道有問題者不能吃太油，這是因為膽汁可以協助脂肪的消化。如果膽道阻塞，會使得膽汁無法順利到達腸道，影響消化。但只要患者接受治療，排除病灶後，膽管功能恢復，即可採取正常飲食。有部分膽結石患者不願接受治療，則應限制油脂的攝取。
總而言之，只要能根本解除造成膽管擴張的病因，讓膽汁的運送功能恢復正常，患者即可恢復正常人的生活，無需太過憂慮。
右上腹部疼痛、黃疸是警訊
膽管擴張的患者大部分會出現症狀，最常見的症狀是右上腹部疼痛、黃疸、發燒，若是總膽管下方堵得嚴重，則還可以摸到已被撐得很大的膽囊。雖然大部分的患者會出現症狀，但也有少部分的膽管擴張並沒有明顯症狀，患者多是經由健康檢查中發現的，有些患者不但沒有症狀，甚至還找不出原因。
由於膽管擴張並不是疾病，而是疾病的表現，治療上也要視導致膽管擴張的原因治療，才能對症下藥。若患者出現黃疸則需引流，如有感染現象則要給予抗生素，經急性症狀治療後，再針對原因評估是否需以內視鏡取出結石，或開刀切除腫瘤等。
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Q＆A：
Q.有膽管擴張者，會比較容易罹患膽管癌嗎？
A.基本上，膽管擴張者未必容易罹患癌症，但若是總膽管囊腫就要格外小心。總膽管囊腫的患者發生膽道癌病變的機率是正常人的25至30倍。由於危險機率極高，臨床上醫師會建議總膽管囊腫的患者開刀切除乾淨。
此外，膽管擴張者可能是因結石或腫瘤所致，尤其是擴張但卻未找出原因時，尤要特別提高警覺，嚴防有早期癌症的存在。
Q.膽管擴張者膽汁排出會較多嗎？
A.剛好相反。膽管擴張是因病灶存在，可能是膽管管腔內(如結石)或是膽管本身(如腫瘤)或是膽管外部組織(如胰頭癌)壓迫到膽管，致使膽管堵塞。因此，膽管擴張者，膽汁排出反而會受到阻礙，不但排得較少、甚至可能無法排出。

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總膽管結石－－膽胰鏡取石是治療主流
文／楊昌學（恩主公醫院內科主治醫師）
《案例》
　　賴太太年約65歲，是一個Ｂ型肝炎帶原者，平時都有按照醫師建議每半年追蹤檢查，腹部超音波一直都顯示肝臟有點「粗粗的」，醫師告訴她那是慢性肝炎的關係。除此之外，膽囊裡也發現有結石，不過醫師說觀察追蹤即可。
然而，賴太太最近常感到右上腹疼痛。這天又突然右上腹劇痛，而且還發燒，小便變得很深的茶色，人很不舒服，於是趕快到家裡附近醫院就醫。急診室的醫師發現賴太太不但有黃疸現象，腹部超音波還發現告整個膽管系統明顯腫脹、總膽管裡有結石。醫師判斷應該是結石阻塞總膽管所致，建議她住院治療外，還應該施以膽胰鏡檢查（或稱內視鏡逆行性膽胰攝影術），以取出結石。
    賴太太只聽過「膽結石」，根本搞不清楚什麼是「總膽管結石」，這次來到醫院還以為是Ｂ型肝炎惹的禍，經過醫師解釋後才放心接受膽胰鏡，治療總膽管結石。
    當一個病人出現黃疸、皮膚變黃時，一般人直覺都認為是得了肝病，但是常常忽略了黃疸也可能是膽管出了問題，以我們東方人常見的總膽管結石來說，症狀也會以黃疸、皮膚變黃、茶色尿來表現。所謂「肝膽相照」，別忘了除了肝病外，膽管系統疾病也會造成黃疸。
    膽道疾病中最常見的就是膽囊結石(俗稱膽結石)和總膽管結石，前者大家比較耳熟能詳，但對總膽管結石就陌生多了。
膽汁，其實是肝臟製造的
很多人誤以為膽汁是由膽所生產製造的，其實肝臟才是真正的生產工廠。人體的肝臟每天約產生約800～1000cc的膽汁。
膽汁的成分主要為水，占了80%，其次有三個主要部分：膽鹽、卵磷酯及膽固醇。這三種成分，平常自行平衡。當其中一種成分太高時，這個平衡被打破了，便容易結晶以致結石產生。例如當膽固醇太多時，就較易引起膽固醇結石。
膽汁的功能是幫助身體分解吸收含脂肪食物，平常膽汁貯存於膽囊內，當人吃下含有脂肪的食物時，膽汁由膽囊中經總膽管排至十二指腸內讓脂肪乳糜化（即讓脂肪變成微小顆粒），然後脂肪才能在小腸消化吸收。運送膽汁的通道通稱為膽管，從肝內小膽管開始，小膽管匯流至較大的肝內膽管，最後形成左、右肝管，匯流成總肝管，離開肝臟之後，再匯合膽囊管而形成總膽管。
總膽管為何會有結石？
　　膽管結石的致病機轉可分為原發性結石、次發性結石及再發性結石。
１．原發性結石：常見於東方民族而少見於西方國家，常發生於膽道感染或寄生蟲感染後，並以色素結石為主。
２．次發性結石：這是大多數的總膽管結石。在西方國家為原發於膽囊內的膽固醇結石，經由膽囊管排至總膽管內，所以約10～15%的膽囊膽固醇結石病人，可見總膽管結石；然而有總膽管結石者，卻有90%合併膽囊結石。
３．再發性結石：為膽囊切除術後或膽道截石術後，再發的色素性結石。膽道構造異常或膽汁滯留是其主因。
症狀易誤認為肝病
　　總膽管結石的臨床症狀可有可無，每個人的情況不盡相同。膽管結石症患者若在無症狀時去抽血檢查，肝膽相關指數往往都是正常的。有些人可能有輕微的肝功能異常或有輕度膽汁滯留的現象，這表示可能有發生輕微阻塞性黃疸。因此，無症狀者常在超音波篩檢或健康檢查時，才會被發現。
　　至於有症狀者，則多半是因為膽管結石塞到膽管狹窄處或接近總膽管出口處所引發的合併症，例如：膽管炎、胰臟炎、肝膿瘍，才進而發現有膽管結石的存在。
　　總膽管結石引發的膽管炎，典型症狀是發燒、右上腹疼痛、黃疸。膽管遭結石阻塞的黃和肝硬化、肝炎等肝病的黃疸外觀上雖然相同，包括皮膚眼睛變黃、且都有茶色尿，但總膽管結石所造成的阻塞性黃疸還會有糞便的色澤變淡，甚至變成陶土色或淡乳黃色，甚至乳白色的特色。這和肝病的黃膽可以稍作區分。
　　總膽管結石也可能引起胰臟管的阻塞，產生胰臟炎，患者會有劇烈上腹疼痛，並反射至背部、噁心嘔吐、血清胰臟酵素上升等症狀。此外，由於膽管結石會造成膽管阻膽汁排出不順，偶爾也會引發肝膿瘍，患者會有持續發燒、右上腹隱隱作痛的症狀。
該做哪些檢查確認？
　　除了超音波篩檢或健康檢查時意外發現而診斷外，有經驗的醫師可藉由以上的臨床表現，初步診斷出病患的問題，然後再藉由下列儀器做進一步的確定診斷。
１．超音波：這是膽道疾病最主要的檢查，是一種無痛性和無傷害，快速及方便的檢查。可以發現膽管擴張或發現結石，但這和操作技術及經驗有關，同時會受肥胖和腸道氣體所影響，而降低準確度。
２．膽胰鏡（或稱「內視鏡逆行性膽胰攝影術」(ERCP))：這是膽道結石常做的一種檢查。它就像做胃鏡一樣，將內視鏡置入十二指腸中段，由內視鏡伸入小管進入膽管，打入顯影劑再照 X光顯現出膽道結構和異常。此檢查患者較不舒服、且會有些併發症，因此目前膽胰鏡主要功用是以治療為主，很少只是用來單純診斷。
３．磁振造影膽道攝影(MRCP)：是利用磁振造影的方法顯現出膽道系統的影像，診斷效果和膽胰鏡類似，但沒有吞內視鏡的痛苦、侵入性及併發症，目前逐漸躍升為診斷總膽管結石的首要檢查工具。
４．電腦斷層掃描(CT) :電腦斷層掃描是目前很普遍的檢查，也常用來診斷總膽管結石，可發現膽道擴張、或發現結石；但電腦斷層掃描有較大的放射線劑量、且對稍小的結石敏感度不高。
５．經皮穿肝膽道攝影(PTC)：這種檢查方法是使用細針直接由皮膚將顯影劑打入肝管及總膽管內，將膽道系統顯現出來。檢查時通常也會順便放入一條引流管，將膽汁引流出來，以處理膽管阻塞造成的黃疸及發炎。
　　這項檢查或治療因為要穿刺肝臟，因此有較大侵入性及包括內出血等併發症。但當有黃疸或是總膽管阻塞、其他檢查或治療失敗而病情危急時，醫師會建議這項檢查及治療。
６．術後膽道鏡檢查：這種檢查在接受手術後有留置膽汁引流管時才會做，醫生會用膽道鏡經由膽汁引流管的傷口進入膽道內，可以直接由膽道鏡看到膽管內是不是還有結石。
治療方法有哪幾種？
　　總膽管結石的臨床表現十分多元，因此有無合併症、病人的年齡、有無全身性或重要器官疾病 (例如：心臟病、中風、糖尿病、尿毒症、肝硬化等)，都可能影響所採取的治療方式，目前總膽管結石主要的治療有 :
１．一般性治療：例如靜脈輸液、給予抗生素治療等，是針對膽管發炎的基本治療，目的在穩定身體狀況。
２．內科治療：膽管結石採用內科式治療，已行成一種趨勢；藉由操作膽胰鏡，所衍生出的各式各樣治療結石方法，儼然已成為主流。
膽胰鏡併乳頭切開術(EPT)
　　這是利用膽胰鏡檢查時，使用電刀縱向切開十二指腸乳頭（總膽管開口處），使膽道口開展，再以各種器械取出或擊碎結石。此法雖有少數風險或併發症，但可以免除手術及全身麻醉的風險，又無傷口、復原快，可處理高手術風險或危急病患。
　　由於近年來醫學及儀器的進步，除非是複雜性或特殊困難性的總膽管結石，例如巨大型結石(大於2～3公分)且無法用機械式碎石、膽管結構異常、膽道狹窄或膽管出口乳頭於內陷之憩室內，絕大多數的總膽管結石都採取此種術來處理。
３．外科手術：手術開刀，是傳統治療總膽管結石的方法，但目前治療通常是以膽胰鏡為首選治療，只有在膽胰鏡治療失敗及少數特殊情況下，才會選擇以手術的方法治療總膽管結石。
(1)傳統開腹式手術
此為傳統及標準的方法，可處理困難、或大結石、或因胃部手術導致結構改變的患者、於內視鏡逆行性膽胰攝影治療失敗後可施行。
它的好處是成功率高、且一次手術可完整處理，並可同時處理膽囊結石，但手術需在全身麻醉下進行，風險較高，對危急或重症患者而言有較高死亡率；同時，因為傷口大，術後復原慢、照顧不易，且術後需置入引流膽汁用的T型管，對患者較不便。
(2)腹腔鏡手術
相較於傳統手術，腹腔鏡手術具有手術時間短、傷口極小、傷害較少、術後的疼痛和不舒服程度輕及迅速復原等優點；而且患者只需住院一天接受，一週之內即可從事正常活動。
但腹腔鏡總膽管手術技術上較困難，有此能力的醫院較少，若合併有膽囊結石併總膽管結石的病人不想分兩階段處理 (膽胰攝鏡處理總膽管結石，再加上腹腔鏡手術摘除膽囊)，可以選擇一次腹腔鏡手術，同時處理總膽管結石及膽囊結石。
(3)經皮穿肝膽道攝影併引流術(PTCD)
這通常僅能一時的權宜之計。主要是先將阻塞不通的膽汁引流出，因這個治療要穿刺肝臟，有較大侵入性及包括內出血等併發症，因此當有總膽管阻塞，膽胰鏡治療失敗或不適合，且患者不能或不適合接受手術、或病情危急時，醫師才會建議這項治療。
４．經皮膽道鏡結石治療
（1）術後膽道鏡：是經由外科手術後已置入之T型管，伸入膽道鏡再夾取結石，通常應用於處理外科總膽管手術後，總膽管殘留之結石。
（2）經皮穿肝膽道攝影併引流後膽道鏡：是經由經皮穿肝膽道攝影併引流術後，由原始之引流管逐步擴張後，伸入膽道鏡再夾取結石，此法通常要分數階段完成，患者較辛苦。一般應用於治療肝內膽管結石，對於總膽管結石則應用於內視鏡逆行性膽胰攝影術治療失敗，且患者已施行經皮穿肝膽道攝影併引流。若患者還合併有肝內膽管結石及總膽管結石，則經皮穿肝膽道攝影併引流後膽道鏡取石術，就是最好的選擇。

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膽囊長息肉　探囊取物有需要嗎？
諮詢∕張毓廷（台大醫院內科部主治醫師）
撰稿∕丁彥伶
陳先生參加公司健檢，平常自覺非常健康的他竟然被醫師告知膽囊長了息肉，他曾聽過膽囊結石，可是好像沒有聽過膽囊會長息肉。問醫師是否要開刀治療，沒想到醫師說息肉不大，只要觀察就好。因為聽說膽囊癌和膽道癌的惡性率很高，如果不開刀，那不是很危險嗎？
為什麼沒有症狀？」這是膽囊息肉患者常會詢問的問題，其實膽囊息肉除非長得很大，壓迫到膽管，或是引起膽囊炎了，否則一般都不會有感覺，患者通常都是在健康檢查中，進行腹部超音波時意外發現有膽囊息肉。
肝膽的位置與功能
膽囊的位置在人體右上腹，也就是肝的下側，形狀如同一顆小酪梨。膽囊的主要作用是在肝分泌膽汁時，做為貯存膽汁的器官，在人們吃肉類和脂肪類食物時，膽囊就會排出膽汁到小腸來輔助肉和脂肪的消化。
膽囊息肉類型多 成因各不同
很多人都覺得奇怪，自己為什麼會有膽囊息肉？其實膽囊息肉有很多種，每一種的發生原因都不同，以下就分別加以介紹：
1.膽固醇息肉（Cholesterol polyp）：脂肪（特別是膽固醇基酯cholesteryl esters）會被膽囊壁內的巨噬細胞吃掉，膽固醇息肉的形成是就是因為過量的內含脂質的巨噬細胞堆積於膽囊壁所形成，這種息肉可以是單一的，多發的，或瀰漫性。膽固醇息肉約占膽囊息肉中6成。
2.腺體肌肉增生（Adenomyomatosis）：膽囊可分為黏膜層和肌肉層，當慢性發炎時可能會造成黏膜層變厚，因而導致肌肉增生，而變成膽囊息肉，約占所有膽囊息肉的2成5左右。多為良性，但若產生環狀膽囊壁增厚，或造成膽囊內腔縮小，就有惡化的危險。
3.發炎性息肉（Inflammatory polyp）：當膽囊發炎時會造成細胞增生，因而形成息肉，約占膽囊息肉的1成。常見的原因是膽結石引起。
4.腺瘤(Adenoma)：腺瘤引發的膽囊息肉原因不明，醫界分析可能是因為膽囊慢性發炎，或是基因異常引起，和膽囊癌較有相關。
5.其他：還有神經纖維瘤、肌肉瘤、纖維瘤等引起的息肉，不過並不多見。
腹部超音波檢查　膽囊息肉無所遁形
腹部超音波檢查可以診斷90％至99％的膽囊息肉，因此不具侵襲性的腹部超音波，已經成為膽囊息肉的檢查利器。
如果膽囊息肉比較大，擔心有惡性的危險，有時也會安排電腦斷層檢查，此外，目前也常用內視鏡超音波來進一步診斷膽囊息肉變化的程度。膽囊在解剖學上恰好貼近於十二指腸或胃，而內視鏡超音波就是把超音波探頭結合像胃鏡的內視鏡上，經由腸胃道管腔就近掃描膽囊，可以很清晰地解析膽囊，甚至能判斷癌細胞侵犯的深度。
膽囊息肉要治療嗎？
其實膽囊息肉治療與否，因情況而異。如果患者年紀不大、息肉也不大，小於1公分以下，通常建議每3個月到6個月追蹤1次，如果追蹤幾次都沒有變化，可延長到半年到1年再進行追蹤。
但若息肉大於1公分，或是患者的年齡較大，建議還是要治療，治療方法是將整個膽囊切除，可利用傳統外科開腹式膽囊切除術，或是腹腔鏡膽囊切除術。
摘除膽囊後 飲食宜清淡
膽囊摘取後，肝臟分泌的膽汁無法貯存，起初因為膽汁直接流到腸道，身體還來不及適應，會因腸道無法吸收，而有腹瀉情況，若飲食過量，則可能會因膽汁分泌不及，脂肪及肉類難以消化，而有腹脹、腹痛等不適。
因此手術後最好採取少量多餐，油膩的食物也少吃為宜。但久而久之，身體會慢慢適應，膽管也會產生擴張的代償作用，可以取代膽囊的部份功用，只要不暴飲暴食，一般不需特別照顧。
【其他常見的膽囊疾病】
常見的膽囊疾病首推膽囊結石和膽囊炎，膽結石的發生多是因膽道內膽固醇分泌增加及膽鹽分泌不足引起，或反覆膽道感染有關。結石的成份也分成色素性結石、膽固醇結石等，台灣的膽結石以色素性結石居多，醫界認為色素性膽結石和膽道感染、膽囊弛張、肝病、溶血性疾病及高齡化等原因有關。
而膽囊炎的原因包括細菌性感染、化學性刺激導致膽汁成分改變以及膽結石阻滯膽囊口等。此外膽結石卡住膽管則可能引發膽管炎。膽囊息肉隨著檢驗技術的進步和民眾健康檢查的風氣盛行，近年來也比較常見，而膽囊癌和膽管癌的重要性則是逐年增加。
【腹腔鏡膽囊切除術 傷口迷你復原快】
腹腔鏡膽囊切除術近年來已取代大部分傳統開腹式膽囊切除術，特別是近年來的腹腔鏡手術器械愈來愈先進，許多患者手術後幾乎看不到傷口。
早期的腹腔鏡器械管徑大約有1公分左右，因此進行手術時切口至少要開4個1.5到2公分的小洞，但近年光纖技術進步，內視鏡和切除器的管徑很細，因此4個孔洞都小於1公分，傷口極小，許多患者手術後再回診時，甚至很難發現原來的孔洞。
腹腔鏡切除膽囊的優點是恢復快，一般1至2天就可以出院，術後5至6天左右，患者就可以完全恢復正常作息，併發症或後遺症極少。
【膽囊癌多半晚期才發現】
膽囊癌其實並不多，但由於膽囊癌早期幾無症狀，很難早期發現，一旦患者發生症狀才診斷出來，通常都已經到晚期了。
膽囊癌唯一的有效治療方式是手術切除，如果無法切得很乾淨，傳統的化療或是電療的效果都很不好，因此5年存活率不到10％，患者平均存活時間只有5個月，是女性的第8大及男性的第12大癌症死因。
膽囊癌在特殊種族的發生率特別高，如中南美和美洲的印地安人。一般而言，膽囊炎、膽結石、磁化膽囊、膽胰管合流異常等也都是膽囊癌的危險因子，由於膽囊癌可能有家族史的傾向，因此一旦家中有人發現膽囊息肉有惡性傾向，建議家中成員也要進行檢查。
膽囊癌一般分為4期，以癌症侵襲的深度做分期，當膽囊癌侵襲未超過肌肉層列為第1期，可切除膽囊治癒；侵襲到膽囊周邊，但未侵襲到其他部位是第2期；侵犯到肝臟但小於2公分或有淋巴轉移時為第3期；而轉移到其他組織時則是第4期。愈後期的膽囊癌當然預後更差。
【什麼是息肉？】
息肉可以發生在全身各個部位，一般以消化道息肉最常見，而各個部位的息肉發生原因也多不相同。
以胃為例，胃內有細胞增生性息肉或是發炎性息肉，但惡性度低。大腸的息肉則分為增生型息肉及腺瘤型息肉，其中腺瘤型息肉會演變成大腸癌，因此一般多建議切除。至於小腸也會長息肉，但通常和特殊基因有關。
一般認為，容易慢性發炎，以及慢性發炎引發細胞增生的部位較易發生息肉。
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【Ｑ＆Ａ】
Ｑ膽囊息肉不治療，會不會變成膽囊癌呢？
Ａ如果膽囊息肉小於1公分，而且患者年齡較輕，一般比較良性，但若膽囊息肉大於1公分，而且患者年齡較大，又是女性，則演變成膽囊癌的危險性也會較高。
Ｑ膽囊摘除後，會不會更沒膽？
Ａ把人的勇氣和「膽量」結合在一起，這是一般的說法，事實上有膽沒膽，和有沒有勇氣根本沒有關係。
台灣人喜歡形容沒勇氣的人「膽小如鼠」，其實每個人天天都有「膽大包天」和「膽小如鼠」的時候；當人空腹時，因為膽汁沒有消耗，膽會脹得很大，可大到5、6公分，但若吃完大餐，膽汁都排出來消化脂類食物了，甚至會縮小到超音波都看不清楚。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
膽管異常擴張 當心膽管癌上身
諮詢／梁嘉德 (台大醫院內科部肝膽腸胃科主治醫師)
撰稿／金紫學
七十幾歲的黃阿嬤是個典型家庭主婦，上了年紀後，家事全交由媳婦接手，日子過得還算悠閒。一年多前，她總覺得肚子悶痛，皮膚也變得泛黃，不見血色，兒子擔心她健康可能出問題，連哄帶騙地陪她就醫。
   
抽血檢查顯示，黃阿嬤的肝功能指數及黃疸指數均偏高，膽道酵素也呈現異常。進一步的腹部超音波檢查，則在她的肝門附近發現一顆直徑約3、4公分的腫瘤，且肝內膽管也有異常擴張現象，懷疑她可能罹患膽管癌。
為了確診，醫師隨即安排癌症篩檢，檢測出CA19-9這個腫瘤標記的指數高達200～300 IU/ml，已高出37以下的正常值一大截。
加上接下來做的核磁共振掃描 (MRI)檢查，也清楚看出肝門附近長了一顆腫瘤，當下確診她罹患膽管癌。                                             
肝內膽管癌 診斷不易
一般來說膽管癌少見於年輕病患，被確診的患者大都是六、七十歲以上老人。顧名思義，膽管癌是一種從膽管上皮細胞長出來的惡性腫瘤。膽管分布在肝臟內部，呈樹枝狀，再經總膽管延伸到肝臟外面, 連接膽囊，並和腸道相接，只要在任何一段膽管出現的惡性腫瘤，都稱為膽管癌。根據統計，出現在肝門或總膽管附近的膽管癌，幾佔一半以上，出現在肝臟裡面或邊緣的約佔四分之一，其餘則分散其他部位。
大部分出現在肝臟裡面的膽管癌，症狀不明顯，有時只出現右上側腹痛，或噁心、食慾不振及體重減輕等不特定症狀，不太容易及早發現，只有出現在肝門或總膽管附近的膽管癌，才會因為膽管阻塞造成以皮膚癢、黃疸、眼睛泛黃及小便呈茶褐色等症狀呈現，也而比較容易被診斷出來。
發生率低 非遺傳性疾病
膽管癌並不是常見的惡性腫瘤，在肝臟腫瘤中，膽管癌佔不到十分之一，若擴大到所有惡性腫瘤，也只佔1~3%而已，且沒有明顯的性別差異，男女各半。臨床統計顯示，膽管癌沒有明顯的家族史，就算家人有人罹患，其他成員也不見得就容易發病。
就因為發生率不高，沒有明顯的家族史，加上膽管癌臨床症狀又不明確，因此醫界普遍認為沒必要大規模篩檢，除非已出現黃疸，才應透過血液及腹部超音波等檢查來確診，再決定後續的治療方向。
外科手術 治療首選
一旦確診為膽管癌，外科手術為優先選擇，醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。但外科手術常面臨兩難，主要是長在肝門或總膽管附近的膽管癌，雖常以黃疸為臨床症狀，容易及早診斷出來，但因附近的血管及神經相當多，手術難度很高；相反的，長在肝臟裡面的膽管癌雖較容易手術切除，卻因症狀不明顯，往往到了末期才被診斷出來，預後不佳。
由於其他方式的治療，例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療的效果並不好，因此， 外科手術仍為治療膽管癌的首要選項。
腫瘤位置 影響存活率
儘管外科手術是大多數膽管癌患者的唯一希望所繫，但治療成效並不突出，令人洩氣。如果膽管癌長在肝臟裡面，且只長一顆，外科手術的5年存活率，只有25~33%；如果腫瘤長在肝門或總膽管附近，外科手術的5年存活率更低，只剩10~15%，相當不理想。
雖然療效不佳，只要確診為膽管癌，醫師還是會建議患者進開刀房，因為若不開刀切除腫瘤的話，患者通常只能再活半年至一年左右，結果更糟。黃阿嬤的運氣很好，經外科手術切除部分肝臟、肝門及腫瘤，再把總膽管重建接回肝臟內的肝內膽管後，仍能維持膽汁正常排出，術後至今一年多來，也都還沒復發過。
瞭解致病機轉 才能防範未然
然而，並不是所有膽管癌患者都如此好運，在外科手術療效常不如預期的大前提下，有人開始思考一種可能性：是否應積極從疾病預防著手，不讓膽管癌有可乘之機？理論確是如此，但事實卻完全是另回事，這是因為我們至今仍不太清楚膽管癌的致病機轉，當然就不怎麼曉得該如何防範。
還算幸運的是，從諸多臨床經驗得知，膽管癌和某些疾病還是有某種程度的關聯，比如罹患發炎性腸炎、原發性硬化性膽管炎、肝內膽管結石或先天性膽管結構異常的患者，同時罹患膽管癌的機率較高，這些患者若能定期接受篩檢，應可及早檢出膽管癌，及早治療。
高危險群 應定期接受篩檢
除了這些高危險族群外，研究顯示致癌化學物質也會增加膽管癌的罹患率，至於東方人常見的肝吸蟲感染，遭感染病灶容易卡在膽管裡面，可能會導致膽管癌，同樣要小心。不過，近年來國人普遍有正確的飲食觀念，極少生吃淡水魚，因肝吸蟲感染而引發膽管癌的個案已少之又少。
不管如何，只要被確診是膽管癌的高危險群，比如出現發炎性腸炎、原發性硬化性膽管炎或肝內膽管結石等患者，最好半年至一年就應到醫院接受檢查。除血液檢查及腹部超音波檢查外，也不妨再做CA19-9的腫瘤標記檢查。至於血液檢查的內容，則應包括肝臟指數、黃疸指數及鹼性磷酸酶等項的測定。
一般說來，經上述檢測並高度懷疑可能已罹患膽管癌的患者，醫師通常還會進一步 安排電腦斷層掃描(CT) 、核磁共振掃描(MRI)或膽道內視鏡等影像學檢查，如果仍然無法確定診斷，便會進一步做腫瘤組織切片檢查來確定診斷。因為這是目前最準確的方式。
無膽之人 飲食應清淡
膽管長出惡性腫瘤，固然讓人心煩，但膽管也非完全無用之物，它負責將肝臟製造的膽汁輸送到膽囊貯存。當我們吃東西時，吃下肚的食物會刺激膽囊收縮，進而把膽汁排放到腸道來協助消化。
一個成人每天分泌的膽汁，少則400cc，多則800~900cc，即使把膽囊切除，肝臟還是會繼續把膽汁製造出來，只是沒地方貯存而已，這時候若暴飲暴食，或吃太油膩的食物，膽汁無法一下子流進腸道，就容易因消化不良而出現腹瀉等不適情形。
膽管癌手術，也常同時將膽囊一併切除，因此，醫師通常會建議這些「無膽之人」，飲食儘可能清淡，最好別吃些油膩的食物，免得雖滿足了口腹之慾，卻苦了腸胃及肛門，成天跑洗手間，影響生活品質。
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〔Q&A〕
Q：膽管長出的腫瘤，都是惡性的嗎？
A：這倒不見得，但比率不低就是了。從臨床統計上不難發現，膽管所長出的腫瘤，極少是良性組織，至於惡性的比率，則高達9成以上，因此只要被檢出膽管長有腫瘤，就要有正面迎戰的心理準備。
Q：經外科手術切除膽管癌後，是不是就巳遠離膽管癌的威脅？
A：有這種想法的人，最好早早打消這種念頭，因為就算把腫瘤切除乾淨，膽管還在，還是有可能從裡面再長出腫瘤來。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
膽管攝影術 揪出膽管癌
諮詢／張毓廷（台大醫院內科部主治醫師）
撰稿／陳佳佳
辜啟允、沈殿霞都因膽管癌過世，但膽管癌在民眾間的「知名度」不高，不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。
   
和信集團少東、前海基會董事長辜振甫之子辜啟允，2001年底不幸因為膽管癌去世，得年50歲，從發現腫瘤到癌細胞擴散、不敵病魔，短短不到一年的時間，英年早逝，曾引起外界欷噓。而香港知名藝人「肥肥」沈殿霞，也是因為罹患膽管癌，多次進出醫院，於2008年病逝。
膽管癌在國內少見，發生人數不多，即使國人防癌意識高漲，膽管癌在民眾間的「知名度」不高，不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。                                             
肝臟與十二指腸間的通路
膽管是位於肝臟與十二指腸間、像水管一樣的通路，負責把肝臟製造的膽汁輸送到十二指腸，幫助消化，分解脂肪。膽管分佈於整個肝臟系統，有點像一條涓涓細流往外匯集成江河，從肝內到肝外，直徑愈來愈粗。
膽管常出現的疾病可分為良性、惡性。良性的膽管疾病包括先天膽管異常，膽管結石合併急性膽管炎，原發性硬化膽管炎或肝膽手術後造成的膽管滲漏等。病患可能無症狀或以黃膽，發燒，抽血檢驗肝功能異常來表現。
膽管癌高危險群  
這些良性疾病都是可以治療的，但惡性的膽管癌就沒麼簡單了。膽管癌是源自於肝內及肝外膽管的表皮細胞，是除肝癌外，第二常見的肝膽惡性腫瘤。
膽管癌一般好發於60～70歲的人，男性略多於女性。大部分的病患並無明顯的危險因子，但一些造成膽管慢性發炎的疾病，例如：原發性硬化膽管炎（Primary sclerosing cholangitis 簡稱PSC）、膽道寄生蟲感染的病患，以及有纖維多囊腫肝疾病患者，是比一般人容易產生膽管癌。另外，慢性膽汁鬱積，例如：膽管結石或先天膽道異常，甚至肝硬化及B、C型肝炎病毒感染，也被認為是產生膽管癌的危險因子。
根據膽管癌發生的位置，膽管癌可分為肝內膽管癌或肝外膽管癌，而肝外膽管癌包含肝門及總膽管癌。大約一成的膽管癌是肝內膽管癌，六～七成是肝門膽管癌，而二～三成是總膽管癌。
肝門膽管癌是最常見的膽管癌，發生在左右膽管匯集處。這類腫瘤生長緩慢，而且初期影像學上不易看到腫塊，不易早期診斷。而另一型總膽管癌因會造成阻塞性黃疸，比較容易較早被發現及診斷。
初期無症狀 不易發現
膽管癌初期常沒有什麼症狀，發現不易。等到癌細胞生長、堵住了膽管，膽汁排不出去，這時候才出現黃疸、發燒、右上腹部疼痛、體重減輕等，往往到此時，已經是較為後期了。膽管癌最常見的症狀是膽管阻塞造成黃疸，有時會因膽管阻塞合併膽管炎。病患可能伴隨輕微腹痛、體重減輕、食慾不振、皮膚癢、大便顏色變淡或疲累等症狀，但也可能完全沒有症狀，尤其是肝內膽管癌產生黃疸較晚，使得膽管癌不易早期診斷。
血液中的腫瘤標記如CA19-9或CEA並不足以用來篩檢或診斷膽管癌，因而膽管癌的診斷多依賴影像學檢查及組織切片。其中，膽管攝影術是最主要的檢查，臨床上多利用磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP（Magnetic Resonance CholangioPancreatography）、內視鏡逆行性膽管攝影術（Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography，簡稱ERCP）或經皮穿肝膽道攝影術（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，簡稱PTC）來檢查，必要時還可以做膽道引流處理。
膽管攝影術一窺膽道
要瞭解膽管的情形，首先可以考慮非侵入性的檢查如超音波、電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP），但缺點是靈敏度不高，而且磁振造影檢查影像易因病人呼吸影響而重疊不清楚，有檢查的侷限。
因此還可以利用侵入性的「膽管攝影」，分為「經皮穿肝膽道攝影術」、以及「經內視鏡逆行性膽管攝影術」兩種方式。經皮穿肝的是在病人平躺後，經過局部麻醉或是打止痛針，在X光機透視的輔助下，將細長的穿刺針穿過肚皮、進入肝臟，找到膽管後，注射顯影劑，觀察膽道狀況。
經內視鏡的方式則類似照胃鏡，和一般內視鏡檢查相似。病人先取出口中的假牙後趴在檢查床上，讓膽胰鏡由口中進入，到達十二指腸乳頭膽管出口，再將導管伸入膽管，注射顯影劑，以期找出病灶。
經內視鏡為主  檢查兼治療
雖然膽管攝影術是膽道疾病重要的診斷工具，但因為膽管攝影術屬於侵入性檢查，因此比較建議先以非侵入的影像檢查如：電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP），初步診斷後，有需要時才進一步作膽管攝影術。
而目前侵入性的膽管攝影術同時還兼具治療的功能。例如，發現膽管結石可以內視鏡取石；發現膽管狹窄，可以放導管引流膽汁。至於要選擇經皮穿肝膽道攝影術或內視鏡逆行性膽管攝影術，則依術前懷疑病灶的位置及可能需要治療的項目而決定。
一般而言，由於在膽管攝影術中如需作膽道引流選擇經由內視鏡的方式，術後患者生活品質較好。因此如要進行膽管攝影術，會以經內視鏡的方式為主，除非初步檢查，發現癌細胞生長在膽管的位置，恰巧是內視鏡到不了的地方，或是病人曾經動過胃腸手術，或膽管狹窄的非常厲害以內視鏡方式無法成功，才會選擇經皮穿肝的方式。
侵入性膽管攝影術不建議列為常規健檢
膽管攝影術因為是侵入性檢查，難免有些風險，如果膽管狹窄，膽汁引流不乾淨，容易把腸子裡的細菌帶入，發生感染，引起膽管發炎。
另外少數人有出血的疑慮，雖然發生的機率很低，但在膽管攝影術後，需要觀察膽汁是否引流成功，有無出血、發燒等併發症。另外，經皮穿肝的方式，可能有扎到膽管旁邊血管的風險。而有腹水，或是凝血功能有問題的人，也比較不適合作經皮穿肝膽管攝影。
還要注意的是，雖然侵入性膽管攝影術可作為觀察膽管狀況、治療工具，但並不建議列為一般健檢進行的項目。畢竟侵入檢查還是有風險，同時對一般無症狀、無病史的人，想要經由膽管攝影術找到膽管癌的效益並不高。如果患者是已經出現黃疸、以及以磁振造影等影像學檢查，懷疑可能有結石、癌細胞的患者，才需要進一步的進行侵入性膽管攝影術。
高危險群要定期追蹤
儘管膽管攝影的技術已相當成熟，也相當安全，目前仍不適合作為膽管癌的篩檢的工具；也因為膽管癌常常沿著膽管壁生長，很難早期診斷。
另一方面，對於反覆發生膽管炎的病患或具有發生膽管癌的高危險因子。如肝內膽管有結石、反覆膽管發炎、有原發性硬化膽管炎疾病病患等。建議這類高危險群患者應該定期以非侵入性檢查追蹤，有必要再進行膽管攝影術確認。
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〔Q&A〕
Q：膽管攝影術會痛嗎？需要麻醉嗎？
A：膽管攝影術不太會造成疼痛，但病人聽到經皮穿肝膽道攝影的方式，會有一點害怕，其實只有在針刺入肚皮的一剎那，會有感覺；一般經皮穿肝膽道攝影術執行前會幫病人打止痛針及局部麻醉。而內視鏡的方式也會如同胃鏡檢查一般在患者檢查時於喉嚨局部麻醉減少不舒服的痛感，不過，為了進行順利，也可讓麻醉科醫師到場協助進行中重度鎮靜執行無痛式檢查。
Q：膽管攝影術會不會把細小的膽管弄破？
A：經內視鏡的方式是經由口中伸入膽胰鏡檢查，而經皮穿肝的方式，細針從外部穿刺入體內至膽管。一般而言，因此造成膽管破裂膽汁外漏的情況非常少見。
BOX：做膽管攝影術前，應有的準備
膽管攝影屬於侵入的檢查，因此在術前最好經過醫師評估，並且瞭解可能的併發症、填寫同意書。如作「經內視鏡逆行性膽管攝影」，術前要空腹6小時以上，而且必須先進行血液、生化等檢查。如有服用抗凝血劑、阿斯匹靈等藥物，必須停藥一周以上。
若是進行「經皮穿肝膽道攝影」，事前需抽血檢驗凝血功能是否正常，檢查前至少空腹4小時以上。
表：常見膽管攝影的比較
  
       核磁共振合併膽胰管重組影像（MRCP）    經皮穿肝膽道攝影術（PTC）     內視鏡逆行性膽管攝影術（ERCP）
  
麻醉    不需麻醉                              局部麻醉                         局部麻醉或中重度鎮靜
空腹    空腹4小時以上                         空腹4小時以上                    空腹6小時以上
優點    非侵入性膽管攝影                      成功率高，必要時可兼行膽管引流     成功率高，可兼做治療，且術後生活品質較好
缺點    無法兼作治療                         術後有時需有外引流管，生活較不便利    切除胃或腸繞道手術病患不一定能成功到達膽管出口
侷限   有心律調節器患者不適合            有腹水或出血傾向患者較不適合       腫瘤長在內視鏡無法到達之處、曾動過胃腸手術或嚴重膽管狹窄等病人不適合
（張毓廷醫師提供）

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肝內結石  小心膽道癌
諮詢／梁嘉德（台大醫院內科主治醫師）
撰稿／許峻彬
膽、腎有結石不稀奇，原來肝臟也會長結石！而且不及早治療，還會變成膽道癌，要注意哪些症狀，才能及早警覺？
                                                           
在你周遭，或許常常聽到有親友因為膽結石而腹痛難耐，必須開刀切除膽囊治療，而成為「無膽之人」。肝內結石，相對來說是個一般民眾較為陌生的疾病，但其實肝內結石也是膽道系統結石的一種。
肝內結石是指「肝內膽管結石」，也就是位在肝臟裡面的膽管有結石。肝臟分泌可以幫助消化的膽汁，這些膽汁必須循著肝內的膽管流出肝臟，順著總膽管一路流向十二指腸，以便跟腸道內的食物混合。膽汁在流向腸道前，會先儲存於與膽道系統連接的膽囊，在食物進入腸道時，再刺激膽囊收縮促使膽汁排入腸道。如果結石在膽囊產生，就被稱為「膽囊結石」；結石在總膽管發生，稱為「總膽管結石」；以上這兩種結石稱為「肝外結石」，因為是在肝臟外面的膽囊及總膽管發生的結石。而發生在肝臟內的膽管的結石，就是「肝內結石」。
肝內結石的發病年齡大約在50～60歲左右，跟肝外結石的發病年齡約70～80歲相比，提早了約10～20歲左右。統計還發現，發生肝內結石的男女比例，約為1：1.2，男性與女性發生肝內結石的比例相差不遠。
膽管感染或狹窄  引起肝內結石
引發肝內結石的主要原因有「膽管感染」與「膽道狹窄」。膽管感染通常是由細菌或寄生蟲引發，在台灣因為公共衛生環境大幅改善，寄生蟲引發膽道感染，進而造成肝內結石的例子，已經十分稀少，大多數的膽道感染都是細菌造成的。細菌感染膽道後，容易造成膽管發炎，促進結石產生；膽道感染產生肝內結石後，膽道又更容易感染；如此反覆感染，又導致結石更容易產生。所以膽道感染與肝內結石，可說有互為因果的密切關聯。
膽道狹窄通常是因為感染、創傷或膽道檢查刺激所造成，膽道狹窄會造成肝臟分泌的膽汁流通不順暢，因而引發結石。另外也可能是由於先天膽道狹窄或膽道硬化，造成後續肝內結石產生。
肝內結石的種類主要有「色素結石」、「膽固醇結石」及「色素結石混合膽固醇結石」等三種。肝內結石絕大多數為色素結石，色素結石指含鈣膽紅素沈積的結石，這種結石是由肝臟分泌的膽酸，加上人體本身分泌的鈣所形成的。膽固醇結石較為少見，僅佔肝內結石一成左右的比例。色素結石混合膽固醇結石也比較少見，此種混合成分的肝內結石，與同成分的肝外結石相較，其膽固醇占總成分的比例，較同成分的肝外結石高。
與鈣化點大不同
肝內結石與超音波肝臟檢查經常發現的鈣化點不同。肝臟鈣化是在肝臟本體的內部，肝內結石則是沈積在肝臟的膽道，兩者位置不同；且肝臟鈣化只是鈣質的沈積，對身體並無大礙，肝內結石則是感染等因素所造成，肝內結石有可能引發膽道癌，膽道癌不易發現且不易治療，所以民眾千萬不可輕忽肝內結石。
肝臟是人體內一個很龐大的器官，橫跨右上腹到上腹的位置，所以一旦肝內結石合併有感染現象，會有右上腹脹痛、發燒等膽道感染發炎的症狀，上腹痛也很常見；如果合併有膽道狹窄造成膽汁流通不順暢或膽管阻塞，則可能會合併有眼白變黃，尿液變成茶褐色等黃疸症狀。
影像檢查診斷肝內結石
民眾如有肝內結石的疑似症狀，可經由醫師問診後，安排超音波檢查進行篩檢，確認是否確實是罹患肝內結石，超音波檢查可區辨結石是肝內結石或肝外結石，以便讓醫師針對不同位置的結石，安排適當的治療方式。不過，如果病人曾經接受膽囊切除手術、十二指腸乳突切開手術或膽道攝影檢查，有可能因為手術或檢查時空氣進入肝內膽管，導致超音波檢查時，不容易區別超音波掃瞄出的亮點究竟是肝內結石或空氣。針對這類病人，醫師會視需要，安排電腦斷層掃瞄或磁振造影檢查。
電腦斷層掃瞄檢查的優點，是可以觀察肝內結石病人膽管阻塞的範圍，並加以安排相關治療。磁振造影則除了有電腦斷層掃瞄的優點外，還可進一步作膽道攝影，在分析病人結石、膽道狹窄的影像清晰度上，較電腦斷層更高；且在膽管細微處的解像力，也比電腦斷層掃瞄來得高，可明確區分病人究竟是肝內或肝外的膽管異常，造成結石。
此外，肝內結石病人如有必要，醫師會安排內視鏡逆行性膽胰攝影（Endoscopy retrograde cholangio-pancreaticography，英文簡稱ERCP）。這種檢查方式類似胃鏡檢查，從病人口中放入內視鏡，經食道、胃進入十二指腸後，再將導管深入膽管中，接著注入顯影劑，然後用X光照射，檢查肝內結石的位置與範圍。
這種檢查也可同時作肝內結石的治療，例如取出結石或碎石，或把控制膽汁進入腸道的十二指腸乳突切開，讓結石可以排出；甚至也能在膽管狹窄處放置支架撐開膽管，讓膽汁流通順暢。內視鏡檢查因為要病人吞下內視鏡，病人會有不適感，因此檢查前通常會為病人施打鎮靜劑，減輕病患不適。
另外，還有一種檢查是「經皮穿肝膽管攝影」，是利用導管穿刺皮膚到達肝臟，注射顯影劑後，以X光觀察肝內結石的位置。這種檢查也能同時進行切片、取石與碎石，也能在膽管狹窄處放置支架撐開膽管。但此檢查因需要進行穿刺進入肝臟內膽管，較具侵襲性。
感染與腫瘤是主要併發症
肝內結石主要的併發症是感染與腫瘤，也就是一旦感染引發結石形成，結石的堆積也容易引發感染，因此結石與感染可說是相生的。此外，因為肝內結石與感染的循環相生，也會刺激膽道增生惡性細胞，因而引發膽管癌。但由肝內結石造成膽管癌的時間不一定，通常需要較長時間才會發生。肝內膽管癌較常出現的症狀為腹痛，膽道阻塞造成黃疸，皮膚癢，肝功能異常以及體重減輕等。
治療肝內結石的方式，視肝內結石的嚴重程度與位置而有不同。如果有感染、發炎的症狀，醫師會視需要，使用抗生素治療，或使用溶石藥等口服藥物治療。如果藥物治療無效，針對位在肝內膽管末端的結石，會用震波碎石術治療，讓碎裂的結石排出。
但有些病人合併膽道狹窄，所以有時即使在採取震波碎石術後，結石仍有可能因膽道狹窄無法排出。如果結石集中且在肝臟膽管的單側，醫師會考慮手術切除部分肝臟治療，因肝臟切除部分後仍可維持功能。但風險是，手術切除後，肝臟還是有可能因感染而導致肝內結石復發。
勤洗手建立良好衛生習慣
要預防肝內結石，首先必須減少細菌感染、膽管發炎的發生，也就是要養成勤洗手等個人良好衛生習慣；如果有膽管狹窄的民眾，則應治療膽管狹窄，才能預防肝內結石的發生。
長期罹患肝內結石的病人，應儘可能及早治療處理，因為日本的統計發現，膽管癌病人中，有一成五到一成七合併肝內結石，可見因膽管發炎、感染引發長期肝內結石，確實會刺激膽管惡性細胞增生，增加罹患膽管癌的風險，不可不慎。                           
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〔Q&A〕
  
Q：肝內結石是良性的嗎？會變成惡性的嗎？
A：肝內結石本身是良性的，但肝內結石形成後，會引發感染，這種後續感染會刺激上皮細胞，增加引發膽管癌的可能性，因而逐漸累積形成惡性腫瘤，所以民眾不可輕忽肝內結石引發惡性膽管腫瘤的可能。
  
Q：常吃鈣片、高鈣食物或喝地下水，是否容易產生肝內結石？
A：肝內結石的發生與常吃鈣片、高鈣食物或喝地下水並無直接關係，因為肝內結石的鈣質成分往往來自人體本身分泌的鈣質。過量吃鈣片、高鈣食物或喝地下水，因為過多的鈣必須透過腎臟分解排出，因此反而容易引發腎結石。

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
膽囊石膽息肉知多少
諮詢／賴逸儒（台大醫院外科部一般外科主治醫師）
撰稿／李正華  
隨著營養改善及壽命延長，愈來愈多人在例行健檢時接受超音波檢查，發現有膽結石，包括達賴喇嘛也是膽結石患者。有膽結石、膽息肉，要不要緊啊？
個案一：雲林縣一名101歲老阿嬤，日前因右上腹疼痛、嘔吐不止，送醫院急診，診斷為膽結石合併急性膽囊炎，必須馬上手術，否則恐危及性命。醫師開刀取出30多顆結石，人瑞阿嬤住院16天，康復出院。                                                         
                                                            
個案二：老張最近去醫院接受全身健康檢查，檢查報告中，腹部超音波顯示，有好幾個膽囊息肉，他很擔心，膽囊息肉是否會惡化為腫瘤，好幾天因此睡不著覺。
膽結石有升高趨勢
                                                           
隨著營養改善及壽命延長，愈來愈多人在例行健康檢查或接受超音波檢查，發現有膽結石，包括達賴喇嘛、前副總統呂秀蓮和前行政院長張俊雄等人都是膽結石患者。
所謂膽結石，就是在膽囊內發現有異常的結晶物，在已開發國家，膽結石罹患率有升高趨勢，但比較幸運的是，並非所有膽結石患者都有腹痛或膽囊發炎等併發症；相反地，有將近三分之二的患者並沒有明顯症狀。                                                      
                                                           
至於哪些人是膽結石的好發族群？根據臨床統計，它有四個「Ｆ」屬於高危險群，包括肥胖 (Fat)、年過40歲 (Forty)、女性 (Female)、吃太好 (Fair)。以性別來分，國內女性好發膽結石的比例，和男性相比，約為6：4。近10年來，20～39歲年輕女性出現膽結石也有逐年增加的現象。                                       
大餐後右上腹陣痛 右肩痠痛
                                                         
從膽結石的結晶種類來分，可分兩大類：一種是膽色素結石，它通常是由鈣和膽色素所構成；另一種是膽固醇結石，顧名思義，它是因平常攝取過多的膽固醇，因而在膽汁中累積較多的膽固醇結晶。有趣的是，由於膽結石的形成原因不同，東方人出現膽色素結石的比例較高，西方人則以膽固醇結石居多；至於本身有慢性溶血疾病和肝硬化患者，出現膽色素結石的併發症也頗高。         
                                                           
膽結石最常見的症狀是右上腹疼痛，其特點是晚上吃完大餐之後，出現陣發性疼痛，並合併右肩膀痠痛。主要是因為當食物進入胃腸道，膽囊會收到訊息，開始收縮以排出膽汁到十二指腸；這時如果膽結石卡在膽囊的出口或塞在膽囊通往總膽管的膽囊管時，因為膽汁無法排出，造成膽囊內壓力升高，因而引起腹痛。                                          
                                                            
因膽結石所出現的疼痛，往往在發作的幾分鐘內達到劇痛、絞痛的程度，之後持續半小時到數小時才緩解。不過，如果腹痛持續而無法緩解，並出現發燒、畏寒、惡心、嘔吐、心跳加速等症狀，可能是併發急性膽囊炎。這是由於結石持續塞住膽囊或膽囊管的出口，膽囊內壓升高，加上膽汁瀦留，就會提高膽囊發炎的風險，甚至有膽囊膿瘍、敗血症之虞。                                                
                                                            
另一個常見的併發症是結石掉入總膽管，造成總膽管阻塞，進而引發黃疸、膽管炎或併發急性胰臟炎，後者的症狀表現就是合併背痛。這些併發症有可能輕微，也可能嚴重，甚至有生命的危險，醫師多半會依臨床問診、理學檢查、抽血檢查及影像學檢查，進行鑑別診斷。  
膽結石的診斷與治療                                                           
目前，用於診斷膽結石的利器是腹部超音波，它是一個既方便又安全的工具，可用於確認結石以及膽囊壁的變化等。至而腹部電腦斷層掃描，則可增加急性胰臟炎、膽囊破裂等併發症的診斷資訊。            
                                                           
膽結石一旦形成，通常不會自行溶解消失。對於反覆疼痛發作、或發生膽囊炎等併發症者，建議考慮接受手術治療。膽結石患者且合併有糖尿病時，即使無症狀發作，最好考慮接受手術治療。因為一旦發生膽囊炎，這類患者的併發症較嚴重。部分膽固醇結石的患者，也可利用降血脂藥物來改善。                                                   
                                                            
膽結石的手術治療，主要是膽囊切除。由於腹腔鏡器械及技術的進步，目前幾乎有九成病人接受腹腔鏡膽囊切除術，這種手術方式是利用腹部的3到4個小傷口，甚至集中在肚臍附近的一個小切口，將手術內視鏡及器械伸入腹腔完成膽囊的切除。病人恢復時間較傳統手術大為縮短，不僅傷口小、感染機會低，術後1～2天即可出院，一周後即可正常生活。               
                                                            
不過，嚴重凝血異常患者、以前開過刀而腹腔內粘黏，以及嚴重心肺衰竭患者，較不適合腹腔鏡膽囊切除術。對於重症患者或有其他疾病無法接受手術者，可先接受經皮穿肝的膽囊引流及抗生素治療，等身體狀況許可再接受手術。                                       
膽囊息肉與膽固醇過高有關
                                                           
隨著腹部超音波的普遍應用，除了可發現膽結石外，另一種在膽囊常見的病灶是膽囊息肉，它是長在膽囊內的黏膜或膽囊內壁的不正常增生。根據統計，絕大部分的膽囊息肉症是所謂的膽固醇息肉，通常是多發性且體積較小；另有一部分是因先天體質因素形成的息肉。這兩類息肉通常不會引起任何症狀，對健康也不會有不良影響，只需在半年至一年間定期追蹤即可，如果一年內沒有變化，就可延長檢查時間。                          
                                                           
不過，比較要注意的是，如果膽囊息肉的形態不規則，底部過寬、外型類菜花狀，或者息肉大於1公分以上，且病患年齡超過50歲，就比較有高癌化的機會，建議採取預防性的膽囊切除。                        
                                                            
總之，膽囊息肉的生成常與攝取過高的膽固醇有關，多吃纖維豐富的蔬果，減少吃高脂、高熱量、高蛋白的食物，有助於減少膽囊息肉增生的機率。                                                
                                                         
醫學教室：什麼是膽囊？                                                  
 
膽囊的大小如同一個西洋梨，它位於肝臟左右兩葉之間，比較靠近肝右葉的下方。許多人常誤以為膽汁是由膽囊所分泌，其實，膽汁是由肝細胞分泌，經由肝內膽管，匯合成總肝管，再由膽囊管進入膽囊，因此膽囊的功能是用來儲存膽汁、濃縮膽汁。                     
                                                            
在我們進食之際，膽囊就會收縮，把貯存的膽汁經由總膽管，注入十二指腸，達到消化脂肪的目的。                                
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〔Q&A〕
                                                
Q：膽結石可以用體外震波碎石器取出嗎？                       
A：利用震波來震碎膽結石，一般效果不佳，而且它不像腎及泌尿道的結石，可自然排出。再者，膽結石如果震成小碎石，若掉到膽管部位，反而容易塞住，引發併發症。
另外，民間偏方謠傳化石草可治膽結石，其實並沒有任何報告證實它有療效。               
                                                            
Q：膽囊息肉1公分是不是切除比較好？幾顆以上該切除？            
A：如果是體積小且多發性的膽固醇息肉，建議只需定期觀察即可；但如果年齡大於50歲，且息肉的形態不規則，大於1公分以上，建議切除為宜。

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肝膽結石
　　
胃腸內科
  
肝膽結石是指膽管系統產生的結石，根據位置的不同，分為肝內膽管結石、總膽管結石及膽囊結石。 膽管系統的作用是將肝細胞產生的膽汁藉由管狀結構 (包括肝內膽管、總肝管、總膽管) 輸送至十二指腸幫助食物消化，而膽囊藉由螺旋狀的膽囊管與總膽管相接，其主要功用是儲存膽汁、依食物種類(尤其高油脂食物)及攝取量來調節膽汁的分泌，達到幫助消化的目的。為什麼會形成肝膽結石呢? 其詳細的病理機轉，目前仍未十分清楚。
原發於膽囊的結石，是肝膽結石中最常見，膽結石好發於女性，約為男性的三倍，年齡愈高發生率也較高，發生率約為11-36％。依膽結石的主成分不同，分為兩大類 :（1）膽固醇結石（cholesterol stones) : 以膽固醇為主，在美國佔大多數（約80% ) ，其形成原因為膽固醇代謝失去平衡，膽汁內的膽固醇分泌過多或膽鹽，磷脂質，膽脂質濃度低下，相對地使膽固醇在膽汁中呈現超飽和，以致沈澱析出結晶而形成結石。（2）色素性結石（pigment stones）以膽紅素鈣（Calcium bilirubinate）為主，在台灣大多數屬於此類結石，約佔60% 以上，其形成與膽汁中非結合性膽紅素產量增加，使膽紅素鈣在膽汁中呈現超飽和有關，常次發於溶血性疾病、肝硬化。
 
原發於膽囊的結石，是肝膽結石中最常見，膽結石好發於女性，約為男性的三倍，年齡愈高發生率也較高，發生率約為11-36％。依膽結石的主成分不同，分為兩大類 :
（1）膽固醇結石（cholesterol stones) : 以膽固醇為主，在美國佔大多數（約80% ) ，其形成原因為膽固醇代謝失去平衡，膽汁內的膽固醇分泌過多或膽鹽，磷脂質，膽脂質濃度低下，相對地使膽固醇在膽汁中呈現超飽和，以致沈澱析出結晶而形成結石。
（2）色素性結石（pigment stones）以膽紅素鈣（Calcium bilirubinate）為主，在台灣大多數屬於此類結石，約佔60% 以上，其形成與膽汁中非結合性膽紅素產量增加，使膽紅素鈣在膽汁中呈現超飽和有關，常次發於溶血性疾病、肝硬化。
     容易造成膽囊結石的危險因子有女性、年紀大、肥胖者、快速減重、直系親屬有膽結石、服用避孕藥丸或停經後服用女性動情激素、服用某些抗生素或降血脂藥者、迴腸疾病、迴腸切除或繞道手術者、長時間禁食、全靜脈營養注射治療及懷孕，其他像糖尿病、肝硬化、克隆氏症、高三酸甘油脂血症患者等，都容易造成膽囊結石。 而低碳水化合物、高纖飲食及運動則有助於預防膽囊結石。
     至於膽囊結石的處理原則是有膽結石相關症狀或併發症就需要處理，無症狀的膽結石只要定期追蹤觀察即可。
     膽結石的典型症狀--膽絞痛，是指突發性右上腹或上腹劇烈疼痛，有時會放射到背部或右肩膀，常伴有噁心和嘔吐，常在吃了大餐或油膩食物之後及晚上發生，持續約1至5小時後消失，常反覆發生。若疼痛持續超過6小時且排除其他可能的疾病如消化性潰瘍、逆流性食道炎等，就需要處理。
     膽結石的併發症包括急性膽囊炎、總膽管結石阻塞性黃疸、膽管炎、膽石性胰臟炎等。一旦產生了併發症，就需要處理。
     診斷上除了臨床上典型症狀外，腹部超音波是最主要且精確的(高達95%)診斷工具，其他像電腦斷層掃描、逆行性膽胰造影術、膽囊造影術、腹部X光也可作為診斷的依據。
     處理症狀性膽結石最有效且根本的方式是膽囊切除手術，分為傳統的剖腹開刀方式或腹腔鏡膽囊切除手術，目前腹腔鏡膽囊切除手術是標準治療方式，它具有傷口小、美觀，組織破壞少，成本較低，死亡率較低，術後疼痛較少及住院天數少等優點。但不適用於急性膽囊炎、肥胖者、老年人、先前有過腹部手術、懷孕、嚴重阻塞性肺病及肝硬化患者。至於非手術療法如膽石溶解術或體外震波碎石術等，則成效不彰。

總膽管結石 :

在總膽管或總肝管的結石，又分為原發性或次發性總膽管結石。
     原發性總膽管結石係由總膽管或總肝管本身所形成的，較少見( 約佔10% )，常為色素性結石，也較可能造成感染，常見於肝膽寄生蟲感染、慢性反覆的膽管發炎、先天性膽管異常、擴張硬化或狹窄的膽管及基因缺陷導致膽管磷脂質分泌受損的病人。
     次發性總膽管結石是由膽囊的結石經膽囊管排入總膽管所造成的，大多數的總膽管結石屬於此類。約10 ~15%的膽囊結石的病人會有總膽管結石。總膽管結石有可能無症狀的存在數年或自行排出至十二指腸，大多數總膽管結石會有症狀(右上腹或上腹痛，伴有噁心和嘔吐)或併發症，包括阻塞性黃疸 (皮膚黃、皮膚癢、茶色尿、灰色糞便) 、急性膽管炎 (右上腹痛、黃疸、發燒畏寒 )及膽石性胰臟炎(上腹或左上腹痛，放射至背部 )。診斷工具有腹部超音波、內視鏡超音波(EUS)、內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)、磁共振膽胰造影(MRCP) 。其中只有內視鏡逆行性膽胰造影術(ERCP)兼具有診斷及治療功能，可在術中進行十二指腸乳突切開或氣球擴張併總膽管結石移除，雖然較具侵入性，但比起外科手術治療則相對地安全，自1970年代末發展至今，已取代外科治療而成為治療總膽管結石的主要方式。

肝內膽管結石:

     肝內膽管的結石常見於肝內寄生蟲感染、先天性膽管異常、膽管硬化或狹窄的病人，常為色素性結石，且多發生在肝左葉，若阻塞肝內膽管可能導致膽管炎甚至多發性肝膿瘍產生。可使用內視鏡逆行性膽胰造影術、經皮穿肝膽管造影術、腹部超音波、腹部電腦斷層掃描、磁共振膽胰造影來診斷，治療方式可使用經皮穿肝膽管造影術放置大管徑的引流管，再使用膽管鏡進去清除結石或外科手術治療。但治療後容易復發，約三分之一的病人發現有結石殘餘或復發的情形。
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膽管癌是什麼?
文 / 一般內科

前言

膽管癌是一少見的癌症。它的預後與它生長地點及大小有關。唯一有效的治療是把腫瘤全部切除，但這種機會不大。 若腫瘤無法完全切除，則治療的目標應放在症狀的解除，包括膽汁引流及疼痛控制。
膽汁由肝細胞合成，主要功能在幫助脂肪的消化。膽管系統分布在整個肝內，從肝細 胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管再穿出肝外成為總 肝管，與膽囊交匯後成為總膽管，最後流入十二指腸。膽管癌可以從任何有膽管的地 方產生，包括肝內膽管及肝外膽管。膽管癌（或者叫膽道癌）是一少見的癌症。它的 預後與它生長地點及大小有關。唯一有效的治療是把腫瘤全部切除，但這種機會不大。 若腫瘤無法完全切除，則治療的目標應放在症狀的解除，包括膽汁引流及疼痛控制。

膽管惡性腫瘤的類別

大部份的膽管惡性腫瘤為腺癌，來自膽道的上皮細胞。其他尚有鱗狀上皮細胞癌，肉 瘤等。不論類別為何，治療的方法都一樣。決定治療方法的因素在腫瘤的擴散程度。

膽管癌如何擴散？

膽管癌可向外擴散進入肝組織中，也可沿著膽道表面擴散到其他膽管，或順著淋巴系 統轉移到肝區淋巴結，最後再擴散到其它地區的淋巴結及腹內其它器官。在膽囊管 附近長出來的膽管癌則可侵犯到膽囊。

什麼因素引發膽管癌？

引發膽管癌的原因仍不清楚。病人有慢性發炎疾病如潰瘍性大腸炎，或有寄生蟲侵犯 膽管者，似乎較易產生這種癌症，但證據仍不十分明確。

膽管癌的危險因子

高度危險因子：
1. 感染慢性中華肝吸蟲者。在東南亞很多，大都因為吃了生的或醃的淡水魚而被 感染。雖然引發膽管癌的機會較高，但事實上大部份的人並未產生。
2. 有慢性潰瘍性大腸炎者。較易產生良性的硬化性膽管炎及惡性的膽管癌。
3. 有先天性膽管構造異常者，如總膽管囊腫，也較易產生膽管癌。

膽管癌的篩檢

對於早期膽管癌目前無任何篩檢方法。

膽管癌的臨床表現

膽管癌無特別症狀。它通常長得很慢，症狀也很隱晦模糊。黃疸及皮膚搔癢是最常見 的症狀有腹脹氣、喘氣、体重減輕、胃口變差、發燒、噁心及腹部摸到腫塊等等，都可以是膽管癌之症狀。疼痛則常表示病已到末期。

膽管癌的診斷

1. 身体檢查：

身体檢查通常無特殊發現，既使有些異常也常會先想到其他疾病，而非膽管癌，這些可能症候有：
(1) 黃疸。
(2) 發燒。
(3) 右上腹腫塊併有壓痛。
(4) 大而硬的淋巴結。
(5) 下腿水腫及腹水。

2. 血液及其它檢驗：

針對黃疸，通常會做一些檢驗，以確定有無膽管癌，但這些檢驗結果並無法與其它 較常見的疾病所引起的黃疸做區分。
(1)完整的血液相：病人可能會有血紅素降低（貧血），但白血球正常（不像膽管炎）。若白血球增加，則癌症及膽管炎二者都可能，故無法區分。
(2) 肝功能檢驗：通常會不正常，尤其膽紅素濃度及血清鹼性磷酸酵素會提高。它 們的增高表示膽汁排泄有阻礙。
(3) 血液凝固能力檢驗：有 "凝血酵素元時間" 及 "活化部份凝血酵素元時間" 二 種。若延長，表膽管癌引起的阻塞已影響到肝臟功能。

3. 影像學檢查：

(1). 超音波：超音波可以看到阻塞區以上的膽管擴張現象，也可以直接找到腫瘤本 身。
(2). 經皮穿肝膽管攝影術（PTC）：此法是用細針插入擴張的膽管，打入照影劑， 再用X光照像。它可以把膽管走向及分枝明顯的表現出來，並照出阻塞地點。
(3). 經內視鏡逆行性膽管胰管攝影術（ERCP）。此法是先把十二指腸鏡經口、胃放 到十二指腸，找出膽管及胰管的開口，由此開口放入一條導管，經導管打入照 影劑，也可以把整個膽管路線圖照出來。有時ERCP與PTC必須都做，才能把膽 管阻塞的原因及地點找出來。其正確診斷率高達90%。
(4). 電腦斷層攝影：可以評估腫瘤的大小及對鄰近肝臟、淋巴結及其它腹內器官組 織的侵犯程度。但若腫瘤僅限於膽管內，則斷層攝影常無法找到。
(5). 核磁共振：功能與電腦斷層攝影相同，可以用來評估腫瘤侵犯程度。
(6). 胸部X光：當膽管癌的診斷已確立後，應做胸部X光檢查，以確定有無肺部轉移。

4. 內視鏡及切片：

膽管癌的證實必須有病理檢查或細胞學檢查。不論使用粗針做切片或用細針做抽吸 都可以。至於獲得癌組織的方法，可利用超音波來引導或在做ERCP時去取得。有時 膽汁內也可以發現癌細胞，是膽管癌特有的變化。若腫瘤位置不明顯或太小，則要 獲得癌組織並不容易。

膽管癌的分期

已有一套TNM分期系統用來分出膽管癌的期別，但以治療的眼光來看，只有二期--局部 期及無法切除期。

膽管癌的治療

膽管癌最適當的治療是開刀。但可惜的是，大部份病人有症狀時，腫瘤已侵犯到膽管 外面或肝臟裏面，而無法全部切除。化學治療及放射線治療偶而對症狀的解除有幫助 ，但要消除所有癌組織幾乎不可能，最多只能提升生活品質。

1. 手術治療：

決定腫瘤能否開刀必須根據病人的一般健康狀況及腫瘤的所在位置。若病人有癌症引 起的併發症，如膽道阻塞致黃疸或感染，則必須先放膽管引流管，把併發症控制下來 後，再考慮開刀切除腫瘤。若腫瘤僅限於一邊的肝內膽管且無侵犯到局部淋巴結，則 可做左肝或右肝切除，因為正常的肝只要留下一半，就足夠維持生命了。
若腫瘤剛好長在左右肝內膽管交匯處，則引起的問題較棘手。若它尚未擴散出去，則 切除腫瘤後必須重新建立一條膽汁排泄管道。此時可將小腸接到腫瘤切除處，並與兩 側的肝內膽管連通，使兩側的膽汁直接排入小腸中。這種手術比較困難，必須考慮病 人的一般狀況能否承受得起。
膽管癌也可發生在膽管接近十二指腸開口的地方。切除這地方的腫瘤，必須同時切除 十二指腸及部份胰臟，故切除後必須重建膽汁排泄管道，胰液排泄管道及腸胃通道， 是腹部手術中最複雜且最困難的一種，其術後的併發症也最多。故除非腫瘤仍明顯侷 限一隅，尚未擴展到周遭組織才可考慮做此種手術。

2. 化學療法：

到目前為止，仍無研究證實化學治療能延長膽管癌病人的生命。雖然正規的化學治療 用藥如Mitomycin-C或5-Fluorouracil可以使25%的病人的腫瘤縮小，但這種縮小並不 代表病人病情好轉，而且效果維持的時間也很短暫。此外化學治療本身尚會引起許多 副作用，故並非理想的治療法。如果把化學治療放在開刀後再做，或許可加強開刀的 效果，不過這種想法仍待研究去證實。因此將來努力的目標是找到較好的化學治療方 法來延長病人的生命，此通常必須透過良好且嚴密的臨床試驗。

3. 放射線治療：

放射線對膽管癌的治療效果不錯。若腫瘤還相當小但無法切除，可以考慮用放射線治 療。這對非癌區的肝組織破壞很小。有一種特殊的放射線治療叫做短管治療法，是將 一些內含放射性物質的短管或子彈放入膽管癌區的膽管內，從局部照射癌組織。這種 治療可以在腫瘤全部或大部份切除後再給予，以加強開刀的效果。目前這種治療的應 有地位仍在進行評估中。

4. 組合治療：

化學治療加上放射線治療的組合式療法，可用來當做輔助治療。這種治療用在開刀後 的病人或許可以延緩再發時間，甚至讓病人痊癒。不過仍須更多的臨床研究去證實。

5. 依期別來治療：

(1). 局部期：

當腫瘤仍侷限於膽管內，就叫局部腫瘤期。這種腫瘤通常還不會引起症狀，故很少被 發現。

標準治療：

開刀有希望根除癌症，是治療的唯一選擇。開刀的範圍則決定於腫瘤的位置及大小。 它可能只需切除一部份的膽管及其周圍的肝組織。若腫瘤在肝門區則切除後必須重 建膽汁排泄管道。若腫瘤在膽道末端則必須切除十二指腸及部份胰臟，手術就更困 難了！
不管開刀範圍多大，開刀後膽管內都必須放一條引流管，使膽汁暫時流到体外，以 免膽汁滲漏到腹腔中或疤痕組織長入膽管腔內。若腫瘤已引起膽管阻塞，則是否必 須在開刀前先放引流管引流，而後再開刀，仍無定論。若病人因膽管阻塞而致感染 或虛弱，則應先放引流管，等病情較改善後才開刀。若病人實在太虛弱而無法開刀 則可考慮放射線治療。儘管我們已經做了很完整的開刀並在術後給予密切的追蹤， 但不幸的是，大部份的膽管癌仍會再發。再發地點可以在膽管內、肝內或其它組織。 故一般認為開刀後，應用放射線照射開刀區域以期殺死殘留的癌組織。在放射線治 療的同時可以加用化學治療藥5- Fluorouracil以增加放射線的效果。這種組合治療 的效果，被認為優於其它的治療，應該採用。整体而言，目前這種病的5年生存率最 高只到25%而已。

試驗性治療：

把開刀、化學治療及放射線治療以不同的方式組合，來比較不同組合方式的治療效 果以找出最佳組合。這種比較在理論上是很好，但實際上要執行卻不容易。

(2). 無法切除期：

腫瘤已侵犯局部淋巴結、周圍肝組織或其它身体組織，致無法完全切除時，即為無法 切除期。

標準治療：

目前無標準治療。故可以考慮以臨床試驗的方式來做化學治療或放射線治療。症狀 的解除應努力去達到。病人若因腫瘤阻塞膽管引起皮膚搔癢或感染，可以經皮膚放 引流管到肝內膽管內，把膽汁引流到体外；也可以藉十二指腸鏡將引流管穿過腫瘤 狹窄處，把膽汁排到十二指腸中。若這二種方法都無法成功的渲泄膽汁，則可考慮 開刀建立另一路徑。這種病人的二年存活率不到1%。

試驗性治療：

a. 目前有一些化學治療及放射線治療的臨床研究計劃正在進行中。
b. 新型的放射治療如高熱療法可在腫瘤區加熱，使癌細胞熱死，也在研究中。
c. 有一些新的化學治療藥物也在開發之中。

治療後追蹤

局部癌症切除後，仍須小心翼翼地追蹤，因為再發的腫瘤若太晚發現將失去再開刀的 機會。在術後一年內的追蹤中，超音波或電腦斷層攝影應每二-三個月做一次，以期能 早期發現復發，而有再開刀切除之機會。

膽管癌的支持療法

1. 膽管阻塞引起黃疸、皮膚搔癢及感染，可用膽汁引流法來處理。若止癢效果不理 想，可用抗組織胺或抑制膽汁再吸收的藥物來處理。
2. 大量的麻醉性止痛藥可用來止痛。不過若肝功能已有明顯變差，則此種藥物的使 用應特別小心，以免副作用太強。
3. 非類固醇類的消炎藥有時對止痛也有不錯的效果。
4. 少量多餐有時必要，尤其胃容量被腫瘤壓迫而變小時。
5. 利尿劑可以減輕腹水及小腿水腫，但使用時仍須小心，以免引起腎機能的失衡。
6. 噁心症狀可用一些止吐劑來控制，必要時也可用栓劑。
7. 胃口變差可用Megace來改善。
8. 睡眠失常在這種病人很常見，可用安眠藥來改善，但因此類藥都經由肝臟代謝， 所以也必須小心使用。

一些您必須詢問的重要問題

1. 關於我的腫瘤能否開刀，我可以再問別的醫師嗎？
2. 我可做內引流，把膽汁排入腸中，而不必做体外引流嗎？
3. 我適合在其它醫學中心做試驗性治療嗎？
4. 放射線及化學治療會帶給我多少痛苦及多少好處？
5. 有任何方法可以提高我的生活品質嗎？
6. 若腫瘤已無法切除，則其它治療值得做嗎？

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
健康教室－膽囊長息肉要治療嗎？
撰稿／魯惠雲(本會專業護理師)
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圖片來源:新竹馬偕醫院
  
Q.膽囊在什麼位置？
A.膽囊的位置在人體右上腹，也就是肝的下側，形狀如同一顆小酪梨。

Q.膽囊有什麼功能？

A.膽囊的主要功能是貯存與濃縮膽汁。膽汁主要由肝臟分泌，當人們吃肉類和脂肪類食物時，貯存膽汁的膽囊就會將膽汁排出到小腸，以輔助肉類和脂肪的消化。

Q.膽囊會長異常的東西嗎？

A.有可能，一般最常見的就是膽囊息肉及膽囊結石。

Q.什麼是膽囊息肉？會有症狀嗎？

A.膽囊息肉就是膽囊裡面長了小肉瘤，膽囊息肉除非長得很大，壓迫到膽管，或是引起膽囊炎了，否則一般都不會有感覺，患者通常都是在健康檢查中，進行腹部超音波時意外發現有膽囊息肉。

Q.膽囊息肉要如何診斷？

A.可用腹部超音波檢查，在超音波影像下可以診斷90％至99％的膽囊息肉，因此不具侵襲性的腹部超音波，已經成為膽囊息肉的檢查利器。

Q.膽囊息肉要治療嗎？

A.膽囊息肉治療與否，因情況而異。如果患者年紀不大、息肉也不大，小於1公分以下，通常建議每3個月到6個月追蹤1次，如果追蹤幾次都沒有變化，可延長到半年到1年再進行追蹤。但若息肉大於1公分，或是患者的年齡較大，建議還是要治療，治療方法是將整個膽囊切除，可利用傳統外科開腹式膽囊切除術，或是腹腔鏡膽囊切除術。

Q.膽囊息肉不治療，會不會變成膽囊癌呢？

A.如果膽囊息肉小於1公分，而且患者年齡較輕，一般比較良性，但若膽囊息肉大於1公分，而且患者年齡較大，又是女性，則要懷疑膽囊癌的可能。

Q.什麼原因會使膽囊長息肉？

A.膽囊息肉有很多種，每一種的發生原因都不同，以下就分別加以介紹：
1.膽固醇息肉（Cholesterol polyp）：脂肪（特別是膽固醇基酯cholesteryl esters）會被膽囊壁內的巨噬細胞吃掉，膽固醇息肉的形成是就是因為太多內含脂質的巨噬細胞堆積於膽囊壁所形成，這種息肉可以是單一的、多發的，或瀰漫性。膽固醇息肉約占膽囊息肉中的6成。
2.腺體肌肉增生（Adenomyomatosis）：膽囊可分為黏膜層和肌肉層，當慢性發炎時可能會造成黏膜層變厚，因而導致肌肉增生，而變成膽囊息肉，約占所有膽囊息肉的2成5左右。多為良性，但若產生環狀膽囊壁增厚，或造成膽囊內腔縮小，就有惡化的危險。
3.發炎性息肉（Inflammatory polyp）：當膽囊發炎時會造成細胞增生，因而形成息肉，約占膽囊息肉的1成。常見的原因是膽結石引起。
4.腺瘤(Adenoma)：腺瘤引發的膽囊息肉原因不明，醫界分析可能是因為膽囊慢性發炎，或是基因異常引起，和膽囊癌較有相關。
5.其他：還有神經纖維瘤、肌肉瘤、纖維瘤等引起的息肉，不過並不多見。

Q.什麼是膽結石？

A.膽結石是膽囊內長石頭，膽結石的發生多是因膽道內膽固醇分泌增加及膽鹽分泌不足引起，或反覆膽道感染有關。結石的成份也分成色素性結石、膽固醇結石等，台灣的膽結石以色素性結石居多，而色素性膽結石和膽道感染、膽囊弛張、肝病、溶血性疾病及高齡化等原因有關。

Q.膽囊會發炎嗎？

A.會，事實上，膽囊炎是常見的疾病，膽囊炎的原因包括細菌性感染、化學性刺激導致膽汁成分改變以及膽結石阻滯膽囊口等。此外膽結石卡住膽管則可能引發膽管炎。

Q.膽囊長癌的機率高不高？

A.膽囊癌其實並不多，但由於膽囊癌早期幾無症狀，很難早期發現，一旦患者發生症狀才診斷出來，通常都已經到晚期了。

Q.膽囊癌的高危險群有哪些？

A.膽囊癌在特殊種族的發生率特別高，如中南美和美洲的印地安人。一般而言，膽囊炎、膽結石、磁化膽囊、膽胰管合流異常等也都是膽囊癌的危險因子，由於膽囊癌可能有家族史的傾向，因此一旦家中有人發現膽囊息肉有惡性傾向，建議家中成員也要進行檢查。

Q.膽囊癌要如何治療？

A.膽囊癌唯一的有效的治療方式是手術切除，如果無法切得很乾淨，傳統的化療或是電療的效果都很不好，因此5年存活率不到10％，患者平均存活時間只有5個月。

Q.膽囊摘除後還可以正常生活嗎？

A.膽囊摘取後，還是可以過著有品質的生活，但由於肝臟分泌的膽汁無法貯存，起初因為膽汁直接流到腸道，身體還來不及適應，會因腸道無法吸收，而有腹瀉情況，若飲食過量，則可能會因膽汁分泌不及，脂肪及肉類難以消化，而有腹脹、腹痛等不適。因此手術後最好採取少量多餐，油膩的食物也少吃為宜。但久而久之，身體會慢慢適應，膽管也會產生擴張的代償作用，可以取代膽囊的部份功用，只要不暴飲暴食，一般不需特別照顧。
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