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〈愛肝加油站〉肝硬化病人可活多久?
 
 
文/許金川
 
Q:最近做腹部超音波檢查,醫師診斷我有早期的肝硬化,讓我覺得很錯愕,我平時都有定期運動,生活作息也還算正常,怎麼我今年才45歲,就會有肝硬化,我很多夢想都還沒有執行,難道就要這樣結束我的一生!請問我現在該怎麼辦?平均來說,肝硬化的病人還可以活多久呢?

A:有了肝硬化還可以活多久並不一定,因為每位患者肝硬化的原因不同,病程進展的速度也不等,發生各種併發症的機率每個人也不同,因此預後也不相同。

首先,要釐清引起肝硬化的原因,因為B肝或C肝引起肝硬化是可以考慮用藥物加以控制的。慢性B型肝炎或C型肝炎使肝臟長期發炎,最後形成纖維化或肝硬化,需考慮以抗病毒藥物治療,以遏止肝炎與肝硬化持續進行。B肝部分要評估目前的肝指數與B肝病毒量(HBV-DNA),及e抗原的情況,醫學上當肝指數高於正常值兩倍以上,HBV-DNA高於1萬copies時,需考慮以抗病毒藥物治療,若您為慢性C型肝炎帶原導致肝硬化,當C肝病毒量(HCV-RNA)高於 50 IU/ml,即要衡量干擾素加上口服抗病毒藥物治療的必要性。

若您沒有B肝或C肝,肝硬化是導因於長期飲酒,則要儘快戒酒,假如是因為長期亂服藥(包括保健食品或中草藥),則要停止用藥。此外,有部分人沒有B肝或C肝也沒有酗酒或用藥,最後才發現是自體免疫問題造成肝硬化,此時,需評估是否需以免疫抑制劑或類固醇治療。

此外,有了肝硬化容易併發食道靜脈瘤或自發性腹膜炎,發生肝癌的機率也較高,一定要與肝膽科醫師好好配合,定期追蹤肝指數、超音波與胎兒蛋白,最好每年做一次胃鏡檢查評估食道靜脈瘤。

並非一旦肝硬化,就會很快走到生命的盡頭,瞭解肝硬化的原因後,對此進行治療與控制,還是可以享受活力夢想人生。


(作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)
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〈愛肝加油站〉肝昏迷 需抽血檢驗才準

文/許金川

Q:我的爸爸從年輕就愛喝酒,也是老菸槍,最近肚子脹、食慾也不好,日前到醫院做檢查,醫師說,他的肝硬化很嚴重,還有肺積水與腹部積水。

這幾天他除了吃飯時間之外,其他時間幾乎都是躺在床上睡覺,與我們對話時的反應也變慢,我很擔心這種狀況算是肝昏迷嗎?

A:所謂肝昏迷指的是肝臟的功能嚴重退化,肝臟無法排除身體的毒素,此時,血液中,各種人體的代謝產物,尤其是氨指數會升高,這些氨等毒素會抑制腦細胞的活性,因此,會開始意識不清,陷入昏迷狀態。

肝昏迷可能發生在肝硬化厲害的患者,或猛爆性肝炎時,此外,如果合併有細菌感染或腸胃道出血,也會誘發肝昏迷發生。在肝昏迷初期,病人可能會異常興奮,到中後期反而會變得沈默、嗜睡,最後才會進入重度昏迷。

令尊有嚴重肝硬化,目前又出現肺部積水與腹水,此情況有可能是因為肝硬化厲害,肝臟合成白蛋白不足所致,再加上他近日變得較嗜睡,反應也變慢,最好至醫院進一步評估肝臟的情況,經由抽血檢測血中的氨指數,才能大致瞭解是否有肝昏迷情形,也需評估GOT、GPT、黃疸指數、白蛋白、凝血功能等肝功能指標,才能大致清楚肝硬化的程度。

臨床上,有沒有肝昏迷並無法單由一些臨床症狀來做判斷。此外,肺部積水與腹水是單純導因於嚴重肝硬化?還是有其他原因存在,例如肺部或腹部感染?還是肝臟或肺臟長了腫瘤?都需入院好好檢查與診斷才是。

由於肝硬化厲害的患者,肝門靜脈的壓力會升高,容易併有食道靜脈曲張(又稱為食道靜脈瘤),因此,最好做胃鏡檢查,如果發現有食道靜脈瘤破裂的徵狀,可以先行靜脈瘤結紮術,以免靜脈瘤破裂大出血,引起更嚴重的肝臟損傷及肝昏迷。

(作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)
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〈愛肝加油站〉B肝抗病毒藥物 無法治療食道靜脈瘤
     
文/許金川

Q:我的先生今年55歲,他以前可以說是從來沒上過醫院,我們都以為他的身體狀況非常良好。

兩個月前,先生突然眼睛黃、十分疲倦,原本是工作狂的他完全無法工作,上醫院檢查才知道他有B型肝炎而且有肝硬化,醫師診斷目前是慢性B型肝炎急性發作,黃疸指數高達29,使用了口服抗病毒藥物治療大約一個半月後,黃疸指數終於漸漸下降,讓我們放心不少。

不過,前兩天先生卻昏睡、意識不清,驗血後說是血中的氨指數過高,最後查明原因是食道靜脈曲張出血引起的,怎麼會B型肝炎已經控制下來了,卻又出現這種情況呢?

A:氨是蛋白質食物消化代謝後產生的一種廢物,當肝臟功能正常時,肝臟這個化學工廠會將氨與其他的廢物加以轉換處理,進而排出體外。

一旦肝炎發作厲害、嚴重肝硬化或肝癌末期肝臟功能衰退之時,肝臟排毒的功能變差,氨等毒素就容易累積在體內無法排出,假如又發生出血,例如食道靜脈瘤破裂,或胃、十二指腸潰瘍出血,或合併感染時,都可能會使得氨指數大幅升高,最後導致肝性腦病變,可能變得意識不清,甚至昏睡不醒。

您的先生慢性B型肝炎急性發作的情況在抗病毒藥物治療之下,黃疸指數逐漸恢復,表示肝臟功能的確慢慢進步中,可是肝硬化還是存在,這是過去幾十年來,肝臟反覆長期發炎壞死導致的結果,通常一旦肝硬化,就很難回復到過去正常的肝臟。

肝硬化的病人因為肝內門靜脈的壓力大增,來自腸道的血液無法順利進入肝臟,只好流到食道或胃的靜脈,造成食道或胃部的靜脈大幅擴張腫脹,醫學上稱為食道或胃部靜脈瘤,一旦靜脈瘤壓力過大就可能破裂出血。

這些血液流到腸內,經過腸道內的分解產生氨及其他廢物,進而抑制腦神經細胞而出現肝昏迷現象。治療上,需要做胃鏡將靜脈瘤結紮且要打止血針,以免持續出血,造成肝臟更大的損傷。

因此,慢性B型肝炎發作是B型肝炎病毒引起的,用了B肝抗病毒藥物治療得以控制,但是食道靜脈瘤是肝硬化的一項合併症,不是用B肝抗病毒藥物就能緩解或治療。

您的先生日後除了按時使用B肝抗病毒藥物之外,往後最好每年做一次胃鏡,評估食道靜脈瘤的變化,如發現靜脈瘤的出血徵兆,可先做預防性的結紮術,或施打硬化劑,盡量避免突發性的出血。

(作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)
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〈愛肝加油站〉食道靜脈瘤治療 只能治標

文/許金川

 Q:我爸今年六十 四歲,發現肝硬化已達三年之久,日前發現黑便,趕緊到醫院治療,結果發現是食道靜脈瘤破裂出血。目前醫院已將出血的部分做了結紮,不過超音波檢查發現肝臟有一公分左右的黑影,但醫生說目前並無法斷言黑影是什麼東西,必須長期觀察。而依肝病防治學術基金會的網站解釋,食道靜脈瘤出血是因為肝硬化之故,使得血流阻力增加,肝門靜脈壓力上升,血流為了尋找出路,乃回流至食道的靜脈,使其產生曲張。那現在進行結紮後,這個血流是不是會一再循環下去,結紮僅能治標卻無法治本。請問目前有沒有其他方法可以根治?如果不能根治,那家屬 需注意哪些地方,大量出血是不是都是突發性的?還有,一公分的黑影,有可能就是癌症嗎?若真的是癌症,勢必要切除,請問這樣會不會加速肝硬化的病情?這樣對病患可能會導致什麼狀況?有辦法可以預估我爸的壽命嗎?

 A:治療食道靜脈瘤除了結紮以外,還有注射硬化劑,但不管那一種治療,只是治標而已,也就是說,雖然現在情況已控制了,但是肝門靜脈高壓仍存在(因為這是肝硬化所造成的),所以仍有可能會再併發出血,所以按期回院複診外,平時要注意:一、避免便秘,不可用力解便;二、不要突然猛力的咳嗽,不要猛力打噴嚏;三、飲食最好是採軟質溫涼,少量清淡即可。以上所提到可以降低出血的機率,但有時仍會發生突發性的狀況,突然大量出血,這時應盡快就醫。

 至於超音波顯現 有一公分的黑影,則有很多可能,可能是肝癌,也可能是再生性結節或是水泡、血管瘤等,甚至有可能是脂肪肝的黑影,可以進一步做電腦斷層或核磁共振攝影來確定,但由於黑影太小了,檢查出來的機率不太大。因此除非超音波影像或以上的檢查高度懷疑是肝癌,或是血中胎兒蛋白升高,否則繼續密切追蹤即可。萬一確定是肝癌,由於腫瘤小,有很多治療方法,不一定要切除,也可以採酒精注射或栓塞治療,需依病情而定。其實,肝硬化如果好好保養,腫瘤又發現得早,有些病患可以長期存活,目前國內也有不少小型肝癌手術切除後存活超過二十年的病例 。

(作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)
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〈愛肝加油站〉肝硬化 併發食道靜脈瘤

文/許金川

Q:我的父親是一個工作及作息都很正常的公務員,平日身體也很健康,可是春節期間突然吐血,到醫院急診時,已經奄奄一息,好險醫護人員緊急處理才穩定下來。但是竟然發現他有嚴重的肝硬化,醫師說,吐血是因為食道靜脈瘤破裂的關係,目前需將靜脈瘤止血。

他平常好好的,怎麼會突然吐血及肝硬化呢?到底什麼是食道靜脈瘤?該怎麼處理呢?

A:肝臟一是個沉默的器官,內部沒有痛覺神經,加上只要有4分之1的功能存在便足以負荷正常的生理需求,因此在肝硬化初期或是中期,甚至長了肝癌,病患往往不自知,通常都是黃疸、腹水出現,或是體重嚴重減輕,甚至是吐血了,求醫診治才發現。

您的父親因吐血至醫院治療時,才發現有嚴重肝硬化,吐血原因為食道靜脈瘤破裂出血,首先肝硬化的原因可能是病毒性肝炎(B型及C型肝炎)、酒精性肝炎或自體免疫的問題,導致肝臟長期反覆發炎,最後衍生為肝硬化。

肝臟的血液供應有70%來自肝門靜脈,而肝門靜脈主要是匯集來自腸胃道的血液。一旦肝硬化,門靜脈的壓力隨之升高,血液只好經由側枝血管流到鄰近的食道或胃靜脈,以及脾臟,形成食道靜脈瘤,脾臟也因此而腫大。

由於靜脈瘤多發生於表淺血管,無法承受太大壓力,因此當靜脈瘤撐得太大,就會有破裂的危險。一般靜脈瘤破裂前沒有什麼徵兆。症狀輕者可能滲血,重者就大吐血,若沒有及時治療,死亡率可達3成,可說是內科急症。

食道靜脈瘤的治療方法主要分為去除靜脈瘤,以及降低門靜脈壓力,目前前者的主要治療方式是經由內視鏡注入硬化劑,或將結紮環套入靜脈瘤部位,使靜脈瘤處血流減少,血管漸漸纖維化,而達到止血的目的。

臨床上,若出血較嚴重,無法執行內視鏡時,有時會以食道球先加壓止血。此外,若內科無法治療,必要時,也會請外科醫師以手術方式切除靜脈瘤。臨床上,若要避免靜脈瘤再度出血,有時也會合併降血壓藥物來降低門靜脈壓力。

現階段食道靜脈瘤即使治療成功,有5成的患者還是有再出血的可能,除了要注意避免用力咳嗽及提重物外,還是要定期做完整的追蹤檢查。

(本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)
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〈愛肝加油站〉不定時炸彈靜脈瘤 也能結紮

文/許金川

有一天,先生回家對老婆說:

「太太,我結紮了!」

太太聽了好感動。「你真是太體貼了,已經生了三個小孩,這幾天我才想去動結紮術呢!」

「可是我結紮在不同的部位!」

「你是男人,當然跟我們女人結紮的部位不同啊!傷口痛不痛啊?」太太聽了還是很高興,當然也有點心疼。

「老婆,我是做食道靜脈瘤結紮術!」

原來老公有肝硬化,以前吐了好幾次血,胃鏡檢查發現食道靜脈瘤,為了預防靜脈瘤再度破裂出血,醫師利用胃鏡將曲張的食道靜脈瘤綁起來。

傳統歌仔戲中,劇中男女主角演到傷心事就口吐鮮血倒地不起,以現代醫學眼光來看,大都是由於肝硬化引起的食道靜脈瘤破裂出血所致。

三國時代,周瑜吐血而亡也極有可能是典型食道靜脈瘤破裂出血的例子。

心變硬了,是自己內心的改變,可能讓人發憤圖強,也可能讓人發狠了!但是肝變硬了,除了喝酒引起的肝硬化之外,其他B肝C肝引起的肝硬化,大都是由不得你自己的,因為一來在以前,肝炎沒有特效藥,二來肝臟沒有神經,感染了BC肝,通常是不知不覺等到有一天吐血了,才發現肝臟已經硬化了。

硬化的肝,目前是沒有藥物可以軟化回來,但肝變硬了引起的食道靜脈瘤,卻是病人體內的不定時炸彈,常常一出血就是一臉盆,嚇壞了病人,也嚇壞了家人。此時送醫急救,緊急輸血自不在話下,但胃鏡進入檢查常發現胃裡面血淋淋一片,找不到出血點,無從治療起,「混血不好摸魚」就是最好的寫照。

因此,肝一旦有明顯的硬化,尤其已經知道有靜脈瘤,一定要未雨綢繆,定期做胃鏡追蹤檢查,必要時先將快破裂的靜脈瘤結紮起來,以絕後患。

(本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)
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〈愛肝加油站〉肝硬化 防病變造成肝昏迷 應控制蛋白質攝取量

文/許金川

Q:我的奶奶因為腹脹、小便變成深茶色,所以住院診斷治療,醫師說,是因為C型肝炎,導致肝硬化嚴重,才會這樣。

在她的情況稍微穩定後,我們趕快讓她吃最喜歡的牛肉、羊肉、魚湯等,希望能恢復她的體力,沒想到奶奶卻意識不清,後來才知道原來是發生肝昏迷。

我很納悶,肝不好不是應該多補充肉類嗎?怎麼反而會造成她昏迷呢?

A:肝臟除了是人體的化學工廠,也是製造白蛋白、凝血元素及膽紅素轉換代謝的主要器官,同時也負責排除體內毒素。因此,當嚴重肝硬化時,肝功能衰退,白蛋白製造不足,會出現腹水,膽紅素轉換出問題,於是小便變成深茶色。

如果病人沒有出現肝性腦病變(又稱為肝昏迷),或膽紅素指數不是太高,的確可多補充高蛋白食物,如奶、蛋、肉類,但是如果膽紅素指數太高,或是已經發生「肝性腦病變」,過量補充蛋白質則會提高肝性腦病變的危險,也就是反而要限制蛋白質的攝取量,因為體內的氨無法轉換為無毒的尿素,積在血液內,無法排除,最後造成腦部水腫,而演變為肝昏迷。

奶奶有腹水及黃疸情況,表示肝功能衰退,的確有可能會因為進食過多肉類,而引起肝性腦病變,目前還是要控制蛋白質的量,盡量以澱粉,例如白飯、麵包等作為能量的來源,也要適度限制水份(大約每天1500ml)及鹽的攝取量。

此外,因為肝硬化會引起肝門靜脈壓力升高,血液無法順利進入肝臟,容易有食道或胃的靜脈曲張,如果病況穩定,可能需要做胃鏡檢查,確認是否有食道靜脈瘤。

必要時,可以先處理,避免靜脈瘤破裂導致大出血,因為肝功能不良,如果又合併有腸胃道出血,或食道靜脈瘤出血、或者是有感染,也會促使「肝性腦病變」發生。

(本文作者為台大醫學院內科教授、財團法人肝病防治學術基金會執行長)

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