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總膽管結石--膽胰鏡取石是治療主流

文/楊昌學(恩主公醫院內科主治醫師)

《案例》

  賴太太年約65歲,是一個B型肝炎帶原者,平時都有按照醫師建議每半年追蹤檢查,腹部超音波一直都顯示肝臟有點「粗粗的」,醫師告訴她那是慢性肝炎的關係。除此之外,膽囊裡也發現有結石,不過醫師說觀察追蹤即可。

然而,賴太太最近常感到右上腹疼痛。這天又突然右上腹劇痛,而且還發燒,小便變得很深的茶色,人很不舒服,於是趕快到家裡附近醫院就醫。急診室的醫師發現賴太太不但有黃疸現象,腹部超音波還發現告整個膽管系統明顯腫脹、總膽管裡有結石。醫師判斷應該是結石阻塞總膽管所致,建議她住院治療外,還應該施以膽胰鏡檢查(或稱內視鏡逆行性膽胰攝影術),以取出結石。

    賴太太只聽過「膽結石」,根本搞不清楚什麼是「總膽管結石」,這次來到醫院還以為是B型肝炎惹的禍,經過醫師解釋後才放心接受膽胰鏡,治療總膽管結石。

    當一個病人出現黃疸、皮膚變黃時,一般人直覺都認為是得了肝病,但是常常忽略了黃疸也可能是膽管出了問題,以我們東方人常見的總膽管結石來說,症狀也會以黃疸、皮膚變黃、茶色尿來表現。所謂「肝膽相照」,別忘了除了肝病外,膽管系統疾病也會造成黃疸。

    膽道疾病中最常見的就是膽囊結石(俗稱膽結石)和總膽管結石,前者大家比較耳熟能詳,但對總膽管結石就陌生多了。

膽汁,其實是肝臟製造的

很多人誤以為膽汁是由膽所生產製造的,其實肝臟才是真正的生產工廠。人體的肝臟每天約產生約800~1000cc的膽汁。
膽汁的成分主要為水,占了80%,其次有三個主要部分:膽鹽、卵磷酯及膽固醇。這三種成分,平常自行平衡。當其中一種成分太高時,這個平衡被打破了,便容易結晶以致結石產生。例如當膽固醇太多時,就較易引起膽固醇結石。

膽汁的功能是幫助身體分解吸收含脂肪食物,平常膽汁貯存於膽囊內,當人吃下含有脂肪的食物時,膽汁由膽囊中經總膽管排至十二指腸內讓脂肪乳糜化(即讓脂肪變成微小顆粒),然後脂肪才能在小腸消化吸收。運送膽汁的通道通稱為膽管,從肝內小膽管開始,小膽管匯流至較大的肝內膽管,最後形成左、右肝管,匯流成總肝管,離開肝臟之後,再匯合膽囊管而形成總膽管。

總膽管為何會有結石?

  膽管結石的致病機轉可分為原發性結石、次發性結石及再發性結石。

1.原發性結石:
常見於東方民族而少見於西方國家,常發生於膽道感染或寄生蟲感染後,並以色素結石為主。

2.次發性結石:
這是大多數的總膽管結石。在西方國家為原發於膽囊內的膽固醇結石,經由膽囊管排至總膽管內,所以約10~15%的膽囊膽固醇結石病人,可見總膽管結石;然而有總膽管結石者,卻有90%合併膽囊結石。

3.再發性結石:
為膽囊切除術後或膽道截石術後,再發的色素性結石。膽道構造異常或膽汁滯留是其主因。

症狀易誤認為肝病

  總膽管結石的臨床症狀可有可無,每個人的情況不盡相同。膽管結石症患者若在無症狀時去抽血檢查,肝膽相關指數往往都是正常的。有些人可能有輕微的肝功能異常或有輕度膽汁滯留的現象,這表示可能有發生輕微阻塞性黃疸。因此,無症狀者常在超音波篩檢或健康檢查時,才會被發現。

  至於有症狀者,則多半是因為膽管結石塞到膽管狹窄處或接近總膽管出口處所引發的合併症,例如:膽管炎、胰臟炎、肝膿瘍,才進而發現有膽管結石的存在。

  總膽管結石引發的膽管炎,典型症狀是發燒、右上腹疼痛、黃疸。膽管遭結石阻塞的黃和肝硬化、肝炎等肝病的黃疸外觀上雖然相同,包括皮膚眼睛變黃、且都有茶色尿,但總膽管結石所造成的阻塞性黃疸還會有糞便的色澤變淡,甚至變成陶土色或淡乳黃色,甚至乳白色的特色。這和肝病的黃膽可以稍作區分。

  總膽管結石也可能引起胰臟管的阻塞,產生胰臟炎,患者會有劇烈上腹疼痛,並反射至背部、噁心嘔吐、血清胰臟酵素上升等症狀。此外,由於膽管結石會造成膽管阻膽汁排出不順,偶爾也會引發肝膿瘍,患者會有持續發燒、右上腹隱隱作痛的症狀。

該做哪些檢查確認?

  除了超音波篩檢或健康檢查時意外發現而診斷外,有經驗的醫師可藉由以上的臨床表現,初步診斷出病患的問題,然後再藉由下列儀器做進一步的確定診斷。

1.超音波:
這是膽道疾病最主要的檢查,是一種無痛性和無傷害,快速及方便的檢查。可以發現膽管擴張或發現結石,但這和操作技術及經驗有關,同時會受肥胖和腸道氣體所影響,而降低準確度。

2.膽胰鏡(或稱「內視鏡逆行性膽胰攝影術」(ERCP)):
這是膽道結石常做的一種檢查。它就像做胃鏡一樣,將內視鏡置入十二指腸中段,由內視鏡伸入小管進入膽管,打入顯影劑再照 X光顯現出膽道結構和異常。此檢查患者較不舒服、且會有些併發症,因此目前膽胰鏡主要功用是以治療為主,很少只是用來單純診斷。

3.磁振造影膽道攝影(MRCP):
是利用磁振造影的方法顯現出膽道系統的影像,診斷效果和膽胰鏡類似,但沒有吞內視鏡的痛苦、侵入性及併發症,目前逐漸躍升為診斷總膽管結石的首要檢查工具。

4.電腦斷層掃描(CT) :
電腦斷層掃描是目前很普遍的檢查,也常用來診斷總膽管結石,可發現膽道擴張、或發現結石;但電腦斷層掃描有較大的放射線劑量、且對稍小的結石敏感度不高。

5.經皮穿肝膽道攝影(PTC):
這種檢查方法是使用細針直接由皮膚將顯影劑打入肝管及總膽管內,將膽道系統顯現出來。檢查時通常也會順便放入一條引流管,將膽汁引流出來,以處理膽管阻塞造成的黃疸及發炎。

  這項檢查或治療因為要穿刺肝臟,因此有較大侵入性及包括內出血等併發症。但當有黃疸或是總膽管阻塞、其他檢查或治療失敗而病情危急時,醫師會建議這項檢查及治療。

6.術後膽道鏡檢查:
這種檢查在接受手術後有留置膽汁引流管時才會做,醫生會用膽道鏡經由膽汁引流管的傷口進入膽道內,可以直接由膽道鏡看到膽管內是不是還有結石。

治療方法有哪幾種?

  總膽管結石的臨床表現十分多元,因此有無合併症、病人的年齡、有無全身性或重要器官疾病 (例如:心臟病、中風、糖尿病、尿毒症、肝硬化等),都可能影響所採取的治療方式,目前總膽管結石主要的治療有 :

1.一般性治療:
例如靜脈輸液、給予抗生素治療等,是針對膽管發炎的基本治療,目的在穩定身體狀況。

2.內科治療:
膽管結石採用內科式治療,已行成一種趨勢;藉由操作膽胰鏡,所衍生出的各式各樣治療結石方法,儼然已成為主流。

膽胰鏡併乳頭切開術(EPT)

  這是利用膽胰鏡檢查時,使用電刀縱向切開十二指腸乳頭(總膽管開口處),使膽道口開展,再以各種器械取出或擊碎結石。此法雖有少數風險或併發症,但可以免除手術及全身麻醉的風險,又無傷口、復原快,可處理高手術風險或危急病患。

  由於近年來醫學及儀器的進步,除非是複雜性或特殊困難性的總膽管結石,例如巨大型結石(大於2~3公分)且無法用機械式碎石、膽管結構異常、膽道狹窄或膽管出口乳頭於內陷之憩室內,絕大多數的總膽管結石都採取此種術來處理。

3.外科手術:
手術開刀,是傳統治療總膽管結石的方法,但目前治療通常是以膽胰鏡為首選治療,只有在膽胰鏡治療失敗及少數特殊情況下,才會選擇以手術的方法治療總膽管結石。

(1)傳統開腹式手術

此為傳統及標準的方法,可處理困難、或大結石、或因胃部手術導致結構改變的患者、於內視鏡逆行性膽胰攝影治療失敗後可施行。

它的好處是成功率高、且一次手術可完整處理,並可同時處理膽囊結石,但手術需在全身麻醉下進行,風險較高,對危急或重症患者而言有較高死亡率;同時,因為傷口大,術後復原慢、照顧不易,且術後需置入引流膽汁用的T型管,對患者較不便。

(2)腹腔鏡手術

相較於傳統手術,腹腔鏡手術具有手術時間短、傷口極小、傷害較少、術後的疼痛和不舒服程度輕及迅速復原等優點;而且患者只需住院一天接受,一週之內即可從事正常活動。

但腹腔鏡總膽管手術技術上較困難,有此能力的醫院較少,若合併有膽囊結石併總膽管結石的病人不想分兩階段處理 (膽胰攝鏡處理總膽管結石,再加上腹腔鏡手術摘除膽囊),可以選擇一次腹腔鏡手術,同時處理總膽管結石及膽囊結石。

(3)經皮穿肝膽道攝影併引流術(PTCD)

這通常僅能一時的權宜之計。主要是先將阻塞不通的膽汁引流出,因這個治療要穿刺肝臟,有較大侵入性及包括內出血等併發症,因此當有總膽管阻塞,膽胰鏡治療失敗或不適合,且患者不能或不適合接受手術、或病情危急時,醫師才會建議這項治療。

4.經皮膽道鏡結石治療

(1)術後膽道鏡:
是經由外科手術後已置入之T型管,伸入膽道鏡再夾取結石,通常應用於處理外科總膽管手術後,總膽管殘留之結石。

(2)經皮穿肝膽道攝影併引流後膽道鏡:
是經由經皮穿肝膽道攝影併引流術後,由原始之引流管逐步擴張後,伸入膽道鏡再夾取結石,此法通常要分數階段完成,患者較辛苦。一般應用於治療肝內膽管結石,對於總膽管結石則應用於內視鏡逆行性膽胰攝影術治療失敗,且患者已施行經皮穿肝膽道攝影併引流。若患者還合併有肝內膽管結石及總膽管結石,則經皮穿肝膽道攝影併引流後膽道鏡取石術,就是最好的選擇。

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