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膽結石,一定要開刀嗎?

諮詢/吳耀銘(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科副教授)

撰稿/丁彥伶

膽結石如果沒有症狀,一般是不需要治療的,然而只要曾經疼痛、發炎,就有很大的機會再次發生。現在多半採取微創手術,傷口小、復原快,所以一旦有症狀建議不要拖太久,因為若反覆發炎沾粘,還可能不利於微創手術的進行。

熱愛吃美食的小鳳這幾個禮拜以來吃飽飯就覺得肚子痛,本來只是悶悶的痛,後來愈來愈覺得絞痛,痛到她常常不敢吃飯,但是太餓了又想吃大餐。這天晚上她餓壞了,約朋友好好吃一頓麻辣鍋大餐,沒想到睡到半夜痛醒,全身猛飆汗,只好趕快掛急診,醫師診斷是膽結石引起的急性膽囊炎,安排了手術切除膽囊,總算解決她的「心腹大患」。

膽結石形成  與膽汁成分有關

膽結石形成的原因很多,最主要的原因是膽汁成分改變,特別是膽鹽和膽固醇的含量應保持一定比例,如果比例失衡,例如因肥胖或飲食中油脂過多,致使膽固醇合成太高,膽汁中過多的膽固醇就會沈澱,形成膽結石。

容易形成膽結石的原因,包括體質、有遺傳家族史傾向、懷孕、經常節食快速減肥,或習慣久坐不動等生活型態、喜歡吃大量含脂肪和糖份的飲食,干擾膽汁濃度平衡。另外,膽道感染形成膽砂淤積也會造成膽結石,早年台灣有寄生蟲感染引起的膽結石,但衛生環境大幅改善後,如今已很少見。

也有人認為,過長時間的禁食狀態,例如有人採取「過午不食」或是下午6點後不進食,膽汁留在膽囊內太久,導致膽汁水分吸收過多,膽汁濃縮泥化,也會形成結石。理論上是有可能,但目前沒有研究結果可以證實。

好發族群:膽結石也有F4

膽結石的好發族群有4F,第一個F是大於40歲(Forty)、第二個F是女性(Female)、第三個F是肥胖(Fat),第四個F是多產(Fertile)。

女性膽結石發生率是男性的兩倍,而大於40歲的中年女性發生膽結石的機率高達25%到30%,原因可能是年齡增長、膽固醇分泌增加,膽酸合成減少,而易形成膽結石。多產的婦女則可能會因為懷孕期間,膽固醇分泌增加,但膽囊收縮減少而使結石形成的風險增高。

此外,有溶血性疾病、膽色素易積在體內的患者,例如地中海型貧血患者,以及曾進行過上消化道手術,或進行胃癌的胃全切除或胃次全切除者,因為切除了迷走神經,以致影響膽囊平滑肌收縮,易形成膽砂淤積。此外,若服用某些可能影響膽囊或平滑肌收縮的藥物,包括某些避孕藥、降血脂藥等藥物,也可能容易發生膽結石。其中做過上消化道手術者,約有6%可能會發生膽結石,而進行過胃癌手術患者的發生率更是高達20%。

膽結石成份多混合型態

患者往往很想知道自己的膽結石是哪種成份的?是膽固醇結石?還是色素結石?以為如果是膽固醇結石,可以吃所謂的「化石藥、化石草」讓膽結石溶解。其實現代人的膽結石通常是混合型的,純粹的膽固醇結石很少見。而且事實上所謂的化石藥並非真的可以融化結石,這類藥物的主要作用是預防膽固醇結石形成,一旦膽結石已經形成,藥物無法「化石」。

現代人的膽結石通常是混合型,如果是膽固醇結石,結石通常呈白色珍珠狀。而色素結石則多由膽紅酸鹽聚合而成,患者多半有肝硬化、膽道感染或溶血問題,這類色素型的結石呈黑色。而由膽紅酸鈣組成的結石則呈棕色泥土狀,患者多有膽道狹窄導致的膽道感染,除了會在膽囊形成結石,也常在膽管形成結石。

膽結石掉落卡住引發疼痛

流行病學顯示,全人口中約有10%的人患有膽結石,但以台灣而言,每萬人只有6人會因嚴重膽結石而需治療,多數患者終其一生可能都沒有症狀。無症狀的患者,每年約有1~2%的機率發病,倘若發生疼痛,通常就是結石卡住的時候。

膽結石有四種狀況可能引發疼痛,第一是卡在膽囊引起疼痛;第二種是結石卡在膽囊管出口引起發炎及疼痛;第三種狀況是膽結石卡在總膽管,引起急性阻塞,可能併發阻塞性黃疸、敗血性休克;第四種狀況是卡在十二指腸乳突,容易同時引起急性胰臟炎。

 

曾經發炎疼痛  就建議治療

膽結石如果沒有症狀,一般是不需要治療的,現代人因為健康檢查的盛行,很多人都是在健檢時發現有膽結石,若沒有任何症狀,只要定期追蹤檢查即可。

然而,無症狀的膽結石每年會有1%到2%的機率發作,只要曾經發生過疼痛,就有很大的機會再次發生疼痛,每發炎一次便易發生沾粘,因此醫師通常建議,只要曾經疼痛就應考慮治療。

早期因為膽結石手術要開剖腹大刀,住院一住要十多天,所以一般初期膽結石引起的膽囊炎不會建議太早開。但現在多半採取微創手術,傷口小、復原快,所以一旦有症狀建議不要拖太久,因為若反覆發炎沾粘,還可能不利於微創手術的進行。

微創手術僅需住院3天

目前台灣的膽結石,只要發炎不嚴重,約有九成五以上是採取微創手術。目前的手術方式可以在腹部打3到4個小孔進行,也有人採用單孔手術的方式,但單孔傷口較大(約等於多孔傷口總和)。膽囊手術國外多採一日手術,當天手術、當天即可返家,台灣則多半是術後觀察一晚,總共住院3天即可出院。

不過約有5%的患者因為發炎沾粘嚴重,除了局部組織難以剝離外,如果另外還有阻塞性黃疸、急性胰臟發炎或化膿等問題,可能要改用傳統開刀手術治療。

無法靠食療「化石」

目前坊間有許多傳言,喝蘋果汁食療可以「化石」,但事實上並沒有任何食療可以排出膽囊結石。因為膽囊管為螺旋狀,膽囊內的結石不可能藉由食療排出在糞便中,通常排出的可能是胃腸道的「糞石」或者吃進的食材的「皂化反應」,而非膽結石。而醫界使用的化石藥,也只能增加肝臟血流、促進脂肪的吸收,減少膽汁中膽固醇結晶的沉澱。在部分情形也許可以預防形成膽固醇結石,但因患者多為混合性結石,如果結石已在,「化石」功效甚微。

膽結石無法體外震波碎石

腎結石可以體外震波碎石,為什麼膽結石無法碎石?且開刀一定要整個膽囊都拿掉呢?這是很多患者常問的問題。這是因為腎臟是實心的器官,所以體外震波可以碎石,而膽囊本身膽囊壁很薄,而且是空心的,體外震波不僅沒辦法把石頭震碎,甚至可能導致「膽囊」破裂而引起腹膜發炎的危險。而開刀需把整個膽囊拿掉的原因,主要是有膽結石的患者膽囊本身就有問題,如果光取結石不把整個膽囊拿掉,再發作的機率很高,所以不建議保留膽囊。

值得注意的是,即使切除膽囊,若未注意保養,約有10%會「復發」,這裡指的是結石堆積在肝內或是膽道等各個部位。因為膽汁是肝臟分泌的,如果生活習慣沒有改變,膽道結石的情況仍會再發生,因此要少吃油膩食物。

開刀後要注意什麼?

很多人擔心膽囊切除後變成「無膽之人」會不會影響健康?其實膽囊只是貯存膽汁的器官,切除後沒有太大的影響,唯一要注意的,是吃太油膩後容易腹瀉或腸胃不適,因此不宜吃太油膩,但通常這些都是暫時性的影響,只有不到5%的機率在術後半年有腹瀉情況,建議術後採取只吃七分飽,來克服脂肪代謝不夠快的問題,這也是更健康的飲食方式。

膽結石發作的特徵

1.右上腹疼痛甚至輻射到右肩、後背

      因為膽結石會掉到不同的地方,因此疼痛感也會不同,甚至還會發生傳導痛。例如,因膽囊位於右上腹,因此初期的症狀可能是右上腹脹痛及絞痛,也可能由上腹傳導痛到右肩,以及中間的後背疼痛,尤其當併發胰臟發炎時,後背會非常疼痛。

2.大餐後疼痛、半夜疼痛

      膽結石疼痛初期常難以和腸胃潰瘍分辨,比較明顯的差異是,十二指腸潰瘍的疼痛常是在飢餓時更為疼痛,而胃潰瘍及膽結石則通常是在大餐後疼痛。膽結石另一個特點,是可能在半夜痛醒,因為睡覺躺臥,膽結石會掉到膽囊底部的膽囊管,所以急診常在半夜接獲急性膽囊炎病患。不過很多時候還是很難做鑑別,例如深夜的疼痛也可能來自於十二指腸病灶。因為胃鏡的檢查可以直接觀察到胃或十二指腸球部等,潰瘍較易發作的地方,所以多半會先做胃鏡診斷。

    膽囊結石引起急性膽囊炎時,除了右上腹痛外,還可能引起發燒、噁心、嘔吐等症狀;若是阻塞總膽管,還可能發生黃疸以及茶色尿等現象。嚴重的感染可能引起敗血症,所以一旦有腹痛、發燒、黃疸等現象,應儘速就醫治療。
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〔Q&A∕疑惑解除補給站〕

Q :我有膽結石,但很小也不會痛,可以多喝水讓其自然排出嗎?

A :膽結石喝水是不會排出的,喝水可以排出的結石通常是泌尿道結石。膽結石如果很小又不會痛,一般並不需要做什麼處置,建議日後可以定期追蹤即可,無需過度擔心。

Q :有人說長期不吃早餐膽結石機率較高,是真的嗎?為什麼?

A :一般認為長期不吃早餐,由於前一夜晚餐時間可能是在7點到9點之間,到早上起床如果不吃早餐,而是到午餐才吃,意即空腹期至少長達15到17小時,也就是膽汁有15到17小時積在膽囊內無法排出,可能會過於濃稠而形成結石。這種說法在理論上確實有可能,不過目前臨床上仍沒有確切的統計數字可以證實。



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