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猛暴性肝衰竭

謝孟軒醫師

所謂猛暴性肝炎,  是指在短期間內發生嚴重之肝臟機能喪失之肝膽內科急症。主要是因為肝細胞在很短的時間內發生大量壞死的現象。目前的定義並不一致;  之前是採用肝病發生後八週內出現腦病變來作為診斷依據。近年來有學者提出以黃疸出現後到腦病變發生之時間來定義:如果在二週以內則稱為「猛爆性」;若是介於二週至三個月則稱為「亞猛暴性」。另有學者主張為黃疸一週內發生腦病變為「超急性」;一週到四週為「急性」;五週至十二週為「亞急性」肝衰竭。這些分類之依據提供預後之評估及治療之參考。

發生猛暴性肝衰竭的原因相當多,常見原因如下:

感染症:
其中以病毒性肝炎最為常見;如A型、B型、C型、D型肝炎病毒感染引起之猛暴性肝炎;及其他少見如腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒或立克次體感染,以及可能之E型、G型肝炎或TT病毒感染等。所有病毒性肝炎中,B型肝炎有1%會發生猛爆型肝炎,A型肝炎則有0.1%會發生,其他型肝炎的機會則更少。台灣的猛爆型肝炎最常見原因是慢性B型肝炎的急性發作。

藥物:
最常見者為大劑量之「乙醯氨基酚」(acetaminophen)中毒。一般正常人若一次食用超過7.5克,慢性酒精性肝病患者超過2克即可能引起肝毒性。其他藥物如某些抗結核病藥物、抗癲癇藥物、抗憂鬱藥物、麻醉劑及抗生素(如四環素和磺胺類藥)等均有引起猛爆性肝衰竭之報告,原因大多是特異性體質引起。

毒物或化學藥品:
如Amanita phalloides、有機溶劑及四氯化碳中毒等。

代謝異常疾病:
如妊娠性脂肪肝、威爾遜氏病及雷氏(Reye's)症候群等。

缺氧及其他血管病變:
如休克、中暑、心血管衰竭,肝動脈,肝靜脈或下腔靜脈阻塞等。

臨床上猛暴性肝衰竭呈現出肝細胞功能喪失症狀,包括有:

起始症狀:
如噁心、嘔吐、疲倦及迅速出現之黃疸等。

肝腦病變:
為猛暴性肝衰竭確定診斷要件,依嚴重度可分為四期:第一期有情緒、性格及睡眠型態改變。第二期病人發生嗜睡,意識混亂及撲頭(flapping tremor)等。第三期可見重度意識混亂,嗜睡但仍可喚醒。第四期為意識喪失,呈現昏迷狀態即為「肝昏迷」。

肝肺症候群:
氧氣濃度因為肺泡氣體交換異常而降低。

腦水腫:
會引發顱內高壓及大腦缺血,進而引起腦細胞死亡及小腦和腦幹疝脫。一般見於第三期和第四期腦病變患者。研究顯示腦水腫可見於百分之八十因猛暴性肝衰竭而死亡之病人,且為猛暴性肝衰竭最主要之致死原因。

代謝異常:
如低血糖(因葡萄糖合成降低)可能加重腦病變及腦傷害;低白蛋白血症(因合成降低)引起水腫及腹水等,,及代謝性酸中毒(因乳酸堆積)即電解質異常引起心血管機能障礙等。

凝血機能異常(因凝血因子合成降低)引起出血傾向,如胃腸道、肺臟及顱內出血。

感染:
經研究猛暴性肝衰竭患者有百分之八十出現臨床感染情形,三分之一患者出現黴菌感染。容易發生感染的原因乃是免疫系統受到抑制,及臨床上必需之各種侵入性治療之結果。感染部位以呼吸道和泌尿道最常見,菌種則以金黃色葡萄球菌、鏈球菌及格蘭氏陰性桿菌最多。

多器官衰竭:
如心血管循環系統衰竭、腎衰竭及呼吸衰竭等,亦常是猛暴性肝衰竭重要而常見之併發症及致死原因。

猛暴性肝衰竭患者預後一般來說很差。以腦病變程度表現者第一和二期的死亡率約三分之一,若是第三或四期,死亡率可高達五分之四以上,不同於一般慢性肝炎合併急性發作引起之肝衰竭,如前述猛暴性肝衰竭並無先前存在之肝病變,且若能恢復,肝臟有機會能完全恢愎正常。

目前對於猛暴性肝衰竭的治療仍以肝臟移植為公認最佳治療方法,且愈快愈好。存活率從過去未發明肝移植手術前之低於百分之五十上升到百分之七十左右,但因捐贈之肝臟得之不易,且常見有合併禁忌症:如不可回復之腦部傷害、嚴重感染及多器官衰竭等,使得肝移植並不容易進行,甚至等不及肝移植手術而死亡。此外,  原本的肝臟疾病也會影響移植後的存活情形。

至於內科治療方面,目前仍是以支持性療法為主,支持性治療指的是補充因為肝衰竭所失去的功能,以及治療因肝衰竭而帶來的併發症。肝臟衰竭,白蛋白、凝血因子製造不出來,所以必要時要補充白蛋白與凝血因子;肝臟無法儲存肝醣,容易有低血糖現象,因此要常檢測並補充血糖;還要矯正體內電解質和酸鹼平衡,以及預防感染;預防猛爆型肝炎致死主因腦水腫,所以需監測腦壓,若腦壓太高,則必須做降腦壓處理,好幫病人爭取等待換肝的時間。除了一般藥物及營養等處方外,還需針對合併症進行預防及治療,以爭取肝細胞再生及肝功能恢愎的機會。目前醫界也一直努力發展更好有效的治療方法,如嘗試活性碳血液灌洗、特殊藥物如前列腺素E1、levodopa等,及生物人工肝臟(MARS)等;  但是這些方式大多是屬於過渡性的支持療法,  主要是等待肝臟移植期間的治療方式,亟少有人因為支持療法而恢復。

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