秤子維的秘密花園

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胃鏡檢查發現⋯ 胃腸道基質瘤！怎麼辦？
　
諮詢╱楊卿堯（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授）

撰稿╱邱俐穎

胃腸道基質瘤（Gastrointestinal stromal tumor，簡稱GIST）是好發在胃腸道的惡性腫瘤，為僅次於大腸癌、胃癌的消化道惡性腫瘤。一般人對此病較為陌生，依據健保資料，台灣每年至少新增250至300個復發或轉移性的胃腸道基質瘤，所幸近來在標靶藥物蓬勃發展下，此病可穩定控制，不再是絕症！

 

51歲的張先生平時生活不菸不酒，也相當注重養生，但今年公司健康檢查照胃鏡時，竟發現胃黏膜下有不明腫塊，進一步接受內視鏡超音波及電腦斷層檢查，證實胃部有一顆約4公分大、從胃壁往外突出的腫瘤。張先生後來聽從醫師建議，接受微創腹腔鏡手術進行腫瘤切除，病理報告顯示為胃腸道基質瘤，手術後定期在門診追蹤檢查，所幸術後迄今3年都沒有復發跡象。

近年來民眾接受胃鏡檢查等健檢的情形較以往普遍，胃鏡檢查除了可揪出胃部病灶或胃癌、食道癌外，也偶有民眾接受健檢，被告知胃黏膜下有腫瘤。胃黏膜下有腫瘤又可分為好幾種不同的疾病，其中最常見的就是胃腸道基質瘤（約占5到6成），其餘3成可能是神經鞘瘤、脂肪瘤、異位性胰臟等；另外，也可能是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經內分泌瘤等。若健檢發現胃黏膜下腫瘤，通常會安排病人接受進一步檢查釐清病因。

症狀不明顯　50至70歲為發生高峰

臨床上統計顯示，胃腸道基質瘤好發於40歲以上族群，50至70歲間為發生年齡高峰，男女比例約1比1，發生部位以胃部5到6成居多，其次為十二指腸以下到迴腸，約占2至3成，其餘10%為大腸、食道等非胃部等部位，另後腹腔也可能會發生基質瘤。

由於胃腸道基質瘤早期症狀並不明顯，即使有症狀，也只會出現上腹悶痛、類似胃食道逆流等的胃腸輕微不舒服症狀，很難早期發現。患者大多數是健檢照胃鏡時意外發現，不過也有部分胃腸道基質瘤病人是因為黏膜表面形成潰瘍，導致慢性出血，因貧血在血液科追蹤治療，最後經電腦斷層檢查才意外發現。

手術切除為標準治療　小於1公分可先追蹤

照胃鏡時發現黏膜下腫瘤的病人，需進一步接受內視鏡超音波、電腦斷層等檢查，醫師從腫瘤形狀、型態、質地進行影像學的鑑別診斷；而胃腸道黏膜下腫瘤不一定是惡性的；但若手術後病理報告證實為胃腸道基質瘤，不論大小，都應做後續的追蹤或治療。

目前胃腸道基質瘤的臨床標準治療是「手術完整切除腫瘤」，以降低復發和轉移風險，後續視情形使用標靶藥物治療。

不過胃腸道基質瘤臨床處理仍細分下列幾種情形：

一、 在「胃部」胃黏膜下小於1公分的胃腸道基質瘤，建議規律回診，半年至一年接受一次一般內視鏡追蹤。一旦發現腫瘤增大，再予以切除，治癒率和提前預防性切除一樣好。

二、 在胃部的1到2公分腫瘤，靠近胃大彎或胃前壁的位置，腹腔鏡手術風險較低，可考慮切除；但若腫瘤位置靠近胃食道交界處或賁門，因手術風險較高，可考慮密切追蹤，若開始變大，再予以切除。

三、 發生在非胃部（如：十二指腸、空腸、迴腸、直腸、食道）小於2公分的腸道基質瘤，由於轉移風險很高，應該予以切除。

四、 不論發生部位，胃腸道基質瘤只要大於2公分都應該手術切除。

標靶藥物效果佳　規律服藥可穩定控制病情

在1998年以前，由於胃腸道基質瘤致病機制不明，傳統化療反應很差，一旦復發或轉移，醫界幾乎束手無策，病人也往往活不過第二年，幾乎等於是被宣判死刑。不過，隨著癌症標靶治療藥物「基利克」（Glivec）於2001年問市，終於為胃腸道基質瘤的臨床治療帶來曙光。

基利克對80%復發或轉移的胃腸道基質瘤都有某種程度的腫瘤抑制作用，主要作用在腫瘤c-kit接受器上，作為對抗胃腸道基質瘤的第一線標靶治療藥物，目前標準劑量病人一天需服用400毫克（4顆）。

 

病人若有以下情況，除了手術外，會再輔以標靶藥物治療：

一、腫瘤有轉移性或局部侵犯

1. 在開刀前已有肝轉移或遠處轉移。

2. 腫瘤拿不乾淨、有局部侵犯的狀況。

二、高復發風險

1. 腫瘤大於10公分。

2. 腫瘤在50個高倍顯微鏡視野下分裂指數大於10。

3. 腫瘤大於5公分且50個高倍顯微鏡視野下分裂指數大於5。

目前健保給付高復發風險且手術已完全切除之胃腸道基質瘤病患，術後輔助標靶藥物3年。但若是轉移性或局部侵犯的胃腸道基質瘤病人，則必須一輩子長期規律服用標靶藥物，才能達到絕佳控制。此種情況健保可給付至藥物無效時。

除了基利克外，紓癌特（Sutent）、癌瑞格（Stivarga）作為胃腸道基質瘤的第二、第三線標靶藥物，也陸續問市並納入健保給付，若第一線標靶藥物產生抗藥性或病人服藥後出現副作用難以忍受時，可使用後線標靶藥物。目前病人只要定期服用標靶治療藥物，在藥物控制下，幾乎可和疾病和平共處一輩子，即使是復發或轉移，也不再是不治之症。

需終生定期追蹤

胃腸道基質瘤病人需終生定期追蹤，每3個月回診一次、每半年做一次影像學檢查。胃腸道基質瘤的復發風險以腫瘤大小、部位及分裂指數有所區別，復發風險高的病人可能手術後3個月腫瘤就復發。

由於大部分的胃腸道基質瘤在標靶藥物治療下，只是進入「冬眠期」，一旦停藥，腫瘤可能最快在2週內就會復甦，轉變為棘手的進展性多發性復發，所以病人千萬不要任意自行停藥、減藥或調整藥物劑量。
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Q&A／疑惑解除補給站

Q：罹患胃腸道基質瘤可領重大傷病卡嗎？

A：胃腸道基質瘤的轉移、復發風險，從非常低到非常高，範圍差異很大，也造成核發重大傷病卡有模糊地帶。若明顯屬於已復發或已轉移或高復發風險的胃腸道基質瘤，醫師一定會開立重大傷病卡；若是復發風險非常低，如5年復發風險低於1%的胃腸道基質瘤，通常不會開立重大傷病卡，如同乳癌的原位癌也不會開立重大傷病卡。不過對於「中」到「低」復發風險的胃腸道基質瘤，是否開立重大傷病卡，就沒有一致性的標準，病人可請醫師協助判斷。

Q：胃癌和胃腸道基質瘤有何不同？

A：胃癌是從胃黏膜層長出來的惡性腺細胞癌，多為潰瘍性的腫瘤，形狀多不規則（如星狀），容易發生淋巴轉移，須配合化學治療；而胃腸道基質瘤大多由胃腸道的肌肉層或肌肉層外的漿膜層長出來，屬於固態實質腫瘤、分界明顯，目前的主要治療方式是手術切除病灶，並已有多種標靶治療藥物提供治療。

Q：胃腸道基質細胞瘤跟基因有關嗎？會遺傳嗎？

A：目前醫界對造成成人型胃腸道基質瘤的危險因子仍然不清楚，此外，不像乳癌等癌症有明確的致癌基因，目前尚未有明確證據顯示胃腸道基質瘤有明確的致癌基因或家族遺傳傾向。

Q：懷疑是胃道基質瘤，是否需進一步切片判定？

A：小於2公分的胃部胃腸道基質瘤（計畫追蹤暫時不手術）或可以手術切除的胃腸道基質瘤，通常不建議進行細針穿刺判定，主要原因是其為相對較硬的實質腫瘤，細胞不易吸出，常常報告是「無法判定」，又有穿孔或腫瘤細胞滲漏的風險，所以不像乳癌、胃癌、肝癌的癌細胞可以透過粗針穿刺、吸取等方法進行切片判定。除非是屬於較大的胃腸道基質瘤，計畫進行術前輔助標靶藥物治療之狀況，才會要求病患接受穿刺切片檢查。