秤子維的秘密花園

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質子治療殺肝癌 2年存活率約7成

諮詢／洪志宏（林口長庚醫院副院長、前台灣放射腫瘤學會理事長）

撰稿／張雅雯

放射線治療在肝癌通常扮演第二線輔助角色，因其有傷及正常肝組織的副作用，導致適用對象受限、也無法將放射線提高到最有效的劑量；而質子治療則無傷及正常組織的缺點，劑量可以很高，被形容為「不用開刀的開刀」。但考量自費昂貴，一般建議不適合手術或電燒、肝動脈栓塞效果不佳者，再考慮質子治療。

 
圖說：進行質子治療的空間，藉由數位影像攝影定位系統精密定位，病人躺在中間的機器手臂治療床上，接受質子照射治療。

林口長庚醫院是全台最早引進質子治療的醫院，自2015年底啟用3年多來，治療了1600多例癌症病人，其中有四分之一是肝癌病人。統計顯示，這些病人中排除掉非以根治性為目的之病患，經質子治療後2年，局部肝癌控制率約85～90%（局部控制率為經質子照射過的腫瘤萎縮且不具活性）、存活率約7成。

放射線治療肝癌為二線治療

過去放射線治療在肝癌的角色有限，因為許多肝癌病患是B、C肝帶原或肝硬化，他們的肝臟很脆弱易受傷害，加上傳統放療除了針對腫瘤，放射線多少都會穿透到周邊甚至遠端正常肝組織，不免「兩敗俱傷」；也因為怕正常肝臟受損嚴重，不敢使用太高的劑量，導致放療治療效果不夠好。

雖然放療已經有電腦刀、螺旋刀、光子刀等「進階版」，即採用立體放射方式，多角度地把能量聚焦在腫瘤，但X光射線到達腫瘤後，能量依然會穿透到後方的正常組織，其劑量是如同心圓般慢慢向外遞減；也因此，傳統放療對於比較小顆的腫瘤，控制效果比較好，但對於5公分以上較大的腫瘤，因擔心傷到更多正常組織，所以對付較大的腫瘤，使用的劑量反而會更少。

質子治療大幅減少正常組織傷害

質子治療沒有這個問題，它如同一顆「深水炸彈」，質子射線到達要治療的腫瘤深度時，就停在那邊，釋放出最大能量，形成一個高峰，稱為布拉格峰（Bragg peak），之後的能量隨即往下驟減，所以腫瘤後方的正常肝臟組織幾乎不會接受到任何能量，因此可以用高劑量殺死腫瘤。比如過去X光放療很少能用到超過54Gy，質子治療可用到70Gy以上，且使用次數少，每次大劑量，其效果就好比開刀般，可以把腫瘤徹底清除。

但由於質子治療費用昂貴，對於可以手術、電燒或肝動脈栓塞效果良好的肝癌患者，不會特別鼓勵一開始就做質子治療。此外，肝癌最大的問題是肝內復發，即使是接受手術，50%在2年內會復發，75%在5年內會再長新的腫瘤，也就是說，肝癌是一個必須持續治療的癌症，可能不只治療一次，因此會建議病患優先選用健保給付的療法。除非病患本身年紀大，不想承受手術的風險，或不願意接受侵入性的治療，而且在經濟可以負擔的情形下，或許可以考慮優先選擇質子治療。

建議對象為不適合手術、電燒或肝動脈栓塞效果不佳者

現階段依經濟效益考量最適合使用質子治療的時機點，是中、晚期肝癌患者，可能是手術後復發，或是腫瘤過大用電燒燒不好、腫瘤的位置以栓塞也塞不好等，較符經濟效益。臨床上常見於以下幾類病患：

1. 肝腫瘤已侵犯到血管，比如已經侵犯到門靜脈，不適合手術、栓塞效果也不好。

2. 腫瘤位於肝臟中間深處靠近大血管處，電燒燒不到，若手術也可能要拿掉三分之二的肝臟、影響病患的肝功能，加上此位置有多處血管供應，栓塞效果可能也不好。

3. 腫瘤長在肝臟最邊緣近橫膈，無法手術或電燒，加上血流可能由橫膈的血管供應，栓塞效果也不好。

一名在2014年最早加入質子治療臨床試驗的病患，就是在肝臟中間深處發現一顆3公分腫瘤，經質子治療10個月後，腫瘤縮小到1.4公分、已經沒有活性，至今已追蹤4年，沒有再復發。

適用於單顆腫瘤 可合併其他療法

不過，質子治療是局部的治療，最適合針對單顆腫瘤來處理，如果是瀰漫性、多發性或轉移的肝癌，質子治療就不適用了。

質子是肝癌治療團隊的一員，不是單打獨鬥用來取代某一項療法，而是在適當情形下使用，幫助病患延長生命。比如病患有一顆大腫瘤加上多顆小腫瘤，大顆的腫瘤可以用質子治療，其他小顆的用栓塞，避免因為沒有辦法處理大顆腫瘤導致病人短期內有生命危險。

質子治療也可以合併免疫療法，比如有患者肝癌達11公分，癌細胞轉移導致肺部也有3顆小腫瘤；經醫師評估後，以質子治療處理肝臟那顆大腫瘤，同時搭配免疫療法，追蹤1年發現，病患肝臟那顆腫瘤已經沒有活性，肺部的3顆腫瘤則全部消失。

不過質子治療不適合搭配肝癌標靶藥物，因為肝癌標靶藥會讓傷口癒合不良，而質子最常見的副作用就是照射處的皮膚會發紅或出現傷口，若併用標靶會增加副作用。而萬一腫瘤靠近腸胃道則可能增加潰瘍的機會。

治療後約半年腫瘤逐漸萎縮、結疤

質子治療一個療程會分成多次治療，約需2～4週。治療後腫瘤是逐漸縮小，許多腫瘤要約半年才會看到明顯萎縮。評估療效主要是看局部控制率，如果接受質子照射的腫瘤2年沒有再變大，並透過磁振造影檢查發現腫瘤的活性已經消失，就是控制良好。腫瘤處會形成一個結疤。

目前質子治療標準療程根據腫瘤大小和位置分為兩種：若腫瘤體積較小或沒有靠近重要器官，一次可以給較高的劑量，持續做10次完成療程；若腫瘤近肝門（中央）位置或靠近胃、腸，一次給的劑量會相對低一些，需持續做22次。費用從30～70萬元不等，臨床經驗顯示四分之三的肝癌患者需要做到22次。

質子治療多少有些副作用，最常見是病人有皮肉之傷，也就是皮膚出現發紅、破皮反應；若腫瘤剛好靠著胸壁，可能會有點胸痛不舒服；若腫瘤很大、靠近橫膈膜，右肺最下方可能產生放射性肺炎而引發咳嗽。但這些副作用有方法可以緩解，不至於影響療程。