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免疫檢查點抑制劑4月起健保給付 肝癌也入列

諮詢╱楊培銘(本會執行長、臺大醫學院內科名譽教授)

撰稿╱黃靜宜

對晚期肝癌病人來說,免疫檢查點抑制劑恐是其他治療都無效的最後一張「王牌」,但動輒上百萬元的藥費實在難以負荷。健保署總算宣佈,最快4月將撥款8億元給付免疫檢查點抑制劑。

 

近幾年晚期肝癌藥物的重大突破,就是免疫療法。其實不只肝癌,免疫療法是近年來癌症治療的新希望,涵蓋許多不同的方式,其中一種稱為免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitor)。但免疫檢查點抑制劑注射一次約需十幾萬元、且沒有明確停藥時間,累積下來的藥費十分可觀,實非一般人所能負擔。

3款藥物納給付

健保署2018年底已經討論要將免疫療法納入健保給付,2019年2月進一步宣佈,有關癌症免疫檢查點抑制劑nivolumab(商品名保疾伏)、pembrolizumab(商品名吉舒達)、atezolizumab(商品名癌自癒)等新成分新藥納入健保給付案,於2019年4月1日起在8億元經費支應下,以治療800人為目標。

上述3款藥物涵蓋的適應症包括:黑色素瘤、非小細胞肺癌、典型何杰金氏淋巴癌、泌尿道上皮癌、頭頸部鱗狀細胞癌、腎細胞癌、肝癌、胃癌等8種癌症。其中肝癌的健保給付規定請參閱P28表格。

不過,依照目前大多數的臨床試驗結果,單獨使用免疫檢查點抑制劑治療癌症的有效率多半只有大約20%∼30%左右,多數人仍是無效的,但若是有效,效果通常很明顯。

健保署指出,礙於經費有限,可能會參考C肝全口服新藥納入健保給付的模式,採取先登記先使用,但在病人使用12週療程後,會評估是否有效,萬一無效就喊停,未必會用到1年,屆時名額可再提供給其他病人,因此實際可用藥的病人數可望大於預估的800人。

台灣核准保疾伏、吉舒達用於肝癌

最早獲准上市用於治療肝癌的是保疾伏,根據該藥用於肝癌的第二期全球臨床試驗結果,約20%的病人用藥後腫瘤縮小,也就是療效約兩成,所以美國、台灣陸續核准用於肝癌。台灣衛福部許可證之適應症為:「適用於先前經蕾莎瓦(sorafenib)治療的肝細胞癌(HCC)病人」。

另一個免疫檢查點抑制劑吉舒達,其第二期臨床試驗共有104名肝癌病人接受治療,腫瘤完全消失或縮小的機會(objective response rate;ORR)為17%,其中完全緩解率為1%,部分緩解率為16%,中位數存活期為12.9個月。此藥已於2019年3月核准在台灣用於先前經蕾莎瓦治療之肝癌病人,惟至2019年3月底止尚未納入健保給付。
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肝癌復發採免疫治療 林其榮 用爽朗笑容樂觀抗癌

林其榮先生是B肝帶原者,他形容肝癌就像「啞巴病」,身體完全沒有不適感,所以過去30年都沒有追蹤。直到5年前,幫他看糖尿病的醫師察覺有異,建議他去做腹部超音波檢查,這才揪出病灶。現在他常以自身經驗為例,提醒「一定要定期追蹤」,雖然肝癌已轉移,但他放寬心,接受免疫療法與癌細胞共處,也正常工作生活,用最樂觀的心態抗癌!

撰稿╱張雅雯

今年65歲的林其榮,經營環保機械事業,做生意時是霸氣十足的老闆,自豪一口氣與十幾個客戶談判都難不倒他,然而這份自信,卻也讓他差點誤判了自身的健康。「我常常在想,怎麼會得了啞巴病?」他指的是5年前,60歲的他發現罹患肝癌這件事。

 

B肝帶原未追蹤
一發現肝癌已9公分

其實病因早就種下,因為他30歲前就知道自己是B型肝炎帶原者,但身體絲毫沒有異樣,因此沒有想到要追蹤,加上喜歡跑步,他深信只要多運動就能常保健康。

醫學證據顯示,B型肝炎與肝癌有密切的關係,B肝帶原者屬於需要定期追蹤的高危險群。但由於肝臟是沉默的器官,就算發炎也無疼痛等警訊,讓林其榮忽略自己的肝臟健康其實是需要注意的,30年過去,最終演變成肝癌。

那麼是如何發現的呢?他笑說:「我有媽媽遺傳給我的糖尿病,幸好我有乖乖治療,意外揪出肝癌。」原來60歲那年,長期替他治療糖尿病的醫師發現,他的血糖有波動、肝指數也有異,建議健檢時去照個腹部超音波,沒想到發現9公分大的腫瘤,當他被轉到肝膽腸胃科門診時,醫師一看報告沒多說什麼,就要他辦理住院。

然而這樣的互動讓他感覺不是很好,「醫師什麼都沒說明,只叫我住院。」於是他帶著病歷轉到另一家醫院,在醫師充分解說後,做了3次栓塞治療,腫瘤從9公分縮小到1公分以內。不過接下來醫師建議他開刀把剩下的腫瘤切除,又觸動他內心的不安感,原來他有親戚是肝癌手術時走掉,因此他對開刀深感恐懼。後來經人介紹來到好心肝門診中心,許金川教授看了病歷後建議:「若真的不願意開刀,也可以選擇做電燒。」這讓他放下心中的大石,乖乖接受電燒治療。

腫瘤復發 改採免疫療法

平安過了2年後,2018年肝癌再度復發,最大顆一下又長到9公分,旁邊還有5、6顆腫瘤,這次治療上他面臨更大的難題,幾經思考,他決定選擇自費的免疫療法。

免疫檢查點抑制劑是採點滴注射方式,一小瓶藥物就要十幾萬元,每個月要注射2次,他從2018年9月底開始注射,至今已花費近百萬元。幸運的是,他對免疫療法的反應很好,2018年底的檢查結果顯示,他的肝腫瘤都大幅縮小了,病情穩定控制中。

然而過程中他曾一度暴瘦10公斤,醫師提醒他這樣不利於抗癌,除了開藥幫助他開胃,他也重視攝取蛋白質,比如吃喜歡的爌肉,「有些人認為罹癌了應該要吃清淡點才健康,但我認為抗病時能吃就吃,體重不能掉太多才好。」另外他也規律運動,每天晚上走路1小時、假日打高爾夫球走18洞。

愛講笑話
心情好抗癌更有效

林其榮以自身經驗提醒病友,抗癌的心情很重要,一種是自己要懂得放寬心,「我住院打針治療時,還被誤會是探病的家屬,因為他們看我這麼會講笑話、講話中氣十足,看不出來我有癌症。」他認為癌症現在已經不是絕症,不要因為罹癌就氣餒、放棄自己的生活。

另一種心情則是來自良好的醫病關係。林其榮與他的主治醫師就像朋友般互動,當醫師告訴他:「腫瘤我負責,打針治療到我說OK為止。」他就沒有第二句話、感到安心,配合醫囑乖乖定期回診。

5年來兩度發現肝癌,林其榮目前在免疫療法的控制下,工作與生活就跟一般人沒兩樣,他認為自己是相對幸運的人,因此現在遇到人最常提的一句話就是:「有B、C肝的話,要去照腹部超音波喔!」

此外,他也提醒不要輕忽糖尿病,務必要把血糖控制好,畢竟當年若不是看糖尿病的醫師警覺,他恐怕連治療肝癌的機會都沒有。個性爽朗的他,遇到互動良好的醫療人員他都視為「貴人」,好好治療就是對他們最好的回報。

醫 師 的 話

邵幼雲(臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師):

近年來,免疫檢查點抑制劑確實點燃了晚期肝癌病人另一個希望。根據統計,晚期肝癌病人使用免疫檢查點抑制劑,腫瘤縮小的比率約14∼20%,且有效的話,效果持續性蠻長的,有病人已超過一年以上。比較棘手的是,何時可以停藥目前仍無定論,一般認為至少持續使用兩年再停是比較安全的。當然,用藥後每3個月會做一次電腦斷層檢查,若發現腫瘤明顯惡化(如腫瘤變大、變更多顆等),就表示無效,建議停藥。

副作用方面,大多數人沒有特別不適,但3∼5%的人可能會有嚴重副作用甚至危及生命,主要是免疫系統攻擊自己所導致的種種問題,這也是決定用藥前必須了解的。

然而,比起10年前只有一種標靶藥物可用,現在晚期肝癌的療法已經愈來愈多了,病人應保持信心與體力,與醫師密切合作,共同對付難纏的癌細胞。

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