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「肝性胸水」是什麼？為何會導致呼吸衰竭？

文／奇美醫學中心胸腔外科主治醫師　蘇英傑

前言

單側胸水通常是由於癌症或感染（膿胸、結核）所引起，但在一位肝硬化合併腹水，而最近腹水突然消失的病人身上，我們必須要考慮另外一種可能性「肝性胸水」。

病例：

55歲李先生是一位C型肝炎加上酒精性肝炎造成肝硬化的患者，最近2個月受到腹水困擾。但在到院前1星期，腹水明顯的開始減少，肚子沒有以前那麼漲，但卻開始有呼吸喘的情形出現。直至到院前1天，呼吸喘急速惡化，病患以無法自行活動，故被送至急診就診。

急診的影像學檢查發現右側有大量胸水，在經過一連串的檢查之後，初步排除了心臟或肺臟導致此胸水的可能性，最後診斷為肝性胸水。

初期也為病患安排了內科治療嘗試控制此一肝性胸水，但其治療成效不佳。後來病患接受了胸腔鏡肋膜覆蓋手術之後，胸水旋即獲得改善。

肝性胸水是什麼？

肝硬化病人，不論是Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎或酒精性肝炎造成之肝硬化，其中有5～10％的病人會發生肝性胸水的現象。這些病人通常都經歷了一段時間的難治性腹水的症狀，卻在一夜之間肚子就消下去了，換來的卻是呼吸喘的現象。有這類特殊病史的病患，必須要強烈懷疑肝性胸水的生成。

肝性胸水的原因？

肝性胸水產生的原因目前仍眾說紛紜，但目前最廣為接受的說法，是腹水經由橫膈膜缺損轉移至胸腔。

原本胸腔為了進行呼吸，內部一直維持一個負壓的狀態，而腹腔內本來就有一定程度的正壓，橫膈膜處在胸腔與腹腔之間，職責就是抵抗這個壓力差，把腹腔跟胸腔完整的分隔開來，這樣彼此才能正常的工作。

肝硬化並產生腹水的病患，因腹水造成腹腔內正壓增加，也因此造成腹腔及胸腔間的壓力梯度差增加，橫膈膜的肌肉纖維可能因此產生裂隙，進而產生破洞，造成橫膈膜缺損。這些缺損就成為腹腔與胸腔之間的通道，腹水由腹腔流向胸腔，造成肝性胸水。

相同的道理，除了肝硬化合併腹水的病患之外，長期腹膜透析的病患也可能產生橫膈膜裂隙，發生與肝性胸水相同的症狀。

肝性胸水的診斷方式？

肝性胸水主要是靠症狀診斷的。

這些病人通常都經歷了一段時間的難治性腹水的症狀，卻在一夜之間肚子就消下去了，換來的卻是呼吸喘的現象。有這類特殊病史的病患，必須要強烈懷疑肝性胸水的生成。

當然有檢驗結果可以佐證，但其證據是間接性的：

1.右側發生的機率是85％。

2.胸水與腹水之性質相近。

3.電腦斷層影像排除其他肺部疾病。

肝性胸水的治療方式？

肝性胸水因為造成病患的肺活量下降，而這些會產生肝性胸水的病患往往都是身體狀況很差的病患，肺活量下降將導致病患活動功能惡化，也因此容易產生肺炎等併發症，嚴重者可能導致呼吸衰竭。也因此，肝性胸水的病患皆需要不等程度的治療，來停止肝性胸水的生成。其可選擇的治療方式如下：

1.限水並使用利尿劑。

2.豬尾巴引流管引流或胸管引流。

3.化學性肋膜沾黏術。

4.經頸靜脈肝內血管分流術（簡稱TIPS）。

5.胸腔鏡手術:

a胸腔鏡橫膈膜修補手術。

b胸腔鏡肋膜沾黏手術。

c.胸腔鏡肋膜切除手術。

d.胸腔鏡人工網膜覆蓋手術。

e.胸腔鏡肋膜覆蓋手術。

胸腔鏡肋膜覆蓋手術是先進而有效的治療選擇，其手術方式類似胸腔鏡肋膜切除手術，但術中不把剝離下來的壁層肋膜切除，而是在維持其血液循環的狀況之下，將壁層肋膜轉向覆蓋到橫膈膜上。其效果類似橫膈膜人工網膜覆蓋手術，使得橫膈膜增厚及沾黏，有效閉合已存在之橫膈膜裂隙，並預防未來裂隙之產生。

此手術涵蓋了種種用以治療肝性胸水的胸腔鏡手術的好處，同時也避免了人工網膜可能造成的併發症，唯其手術技術困難，目前尚未普及。