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肝硬化之嚴重併發症　肝性腦病變【肝昏迷】

台北市立中興醫院

近年來，肝硬化連續蟬聯國人第六大死因，導因於肝硬化之許多嚴重的併發症，「肝性腦病變」就是最常見的嚴重併發症之一。何謂「肝性腦病變」？肝臟嚴重受損引起蛋白質代謝異常，使血中氨質增加，引發意識形態改變稱之；或病人因急性或慢性肝病引起的神經精神症狀統稱為「肝性腦病變」，俗稱「肝昏迷」。

 
圖片來源:新光醫訊

肝細胞因肝臟疾病產生壞死，引起纖維組織增生而導致肝硬化。許多原因都可以導致肝硬化，諸如：酗酒、慢性Ｂ型肝炎、慢性Ｃ型肝炎、慢性Ｄ型肝炎、自體免疫肝炎、原發性膽道性肝硬化等。同時在肝硬化病人肝臟失去代償能力時，會因為去毒作用喪失導致「肝昏迷」，而「肝昏迷」也常出現在肝硬化患者吃了高蛋白飲食，如大魚大肉之後，其它如便祕、感染、出血、電解質不平衡及服用鎮定劑、安眠藥等都可能會產生「肝昏迷」。早期「肝昏迷」的表現可能只是晨昏顛倒、情緒亢奮，進而發展到神智不清、重度昏迷，嚴重時甚至會導致死亡。

在「肝性腦病變」最先出現的是意識上的改變，就其嚴重程度分成四個等級：

　「第一級」是出現意識混亂、喪失定向力或行為不適當。

　「第二級」是上三項表徵加上遲鈍。

　「第三級」指半木僵狀態(semi-stuporous)。

　「第四級」是完全昏迷，對痛覺喪失反應。

當肝硬化病患有夜晚失眠、白天嗜睡或情緒不穩定之時，都必須把第一級「肝性腦病變」列入考慮，這幾種情形都屬於「不適當的行為」。

診斷「肝性腦病變」，有賴重要的臨床表徵，通常會基於下面發現：

    （１）行為改變

    （２）肌肉鑾搐(Asterix)

　（３）腦電波異常

行為改變的程度可參考前一段所區分的四個等級。「肌肉鑾搐」指的是「肝性腦病變」特有的拍打性顫抖(flapping tremor)，也就是雙手伸直，腕關節用力向上變曲，手指分開有顫抖的情形。。不過這個現象並非「肝性腦病變」的專利，肺功能不全、尿毒症、鬱血性心衰竭、安眠藥及鎮定劑過量、血糖過低、血鉀過低以及Cheyne-Stoker呼吸也會引起肌肉鑾搐。肝腦病變病患的腦電波圖，會顯示出典型，但非特異型的慢波型式。

診斷及處置「肝性腦病變」患者時，應該先找尋是否有誘發「肝昏迷」 的「前置因素」。如果有，則針對該特異因素治療就可以改善「肝性腦 病變」。

這些「前置因素」包括：（１）腸胃道出血；（２）感染症；（３）便祕；（４）藥物；（５）飲食蛋白質增加；（６）代謝性鹼中毒；（７）電解質不平衡；（８）氮血症；（９）肝傷害等。

腸胃道出血是個常見的「前置因素」，它誘發「肝昏迷」的機轉包括：

　（一）腸胃道中積存的失血提供了產氨的原料。

　（二）血量不足後，腦、肝及腎功能均不全。

　（三）休克及低血氧也造成意識型態惡化。

　（四）由於細菌及胃酸中尿素分解酉每的作用，漸進性氮血症可以導致血氨上升。

　（五）接受輸血，也會增加血氨量。

感染時，內生性氨製造增加，而感染易合併脫水、缺氧、休克以及發燒，均可增強氨之毒性。便祕時，腸道氨之排泄減少，並增加含氮產物之製造及吸收，可增強氨之毒性。藥物如利尿劑的使用不當或不當的使用安眠藥及鎮靜劑也會誘發「肝昏迷」。當肝硬化病患有夜晚失眠之時，必須把第一級「肝性腦病變」列入考慮，此時服安眠藥會加重肝昏迷。

如何預防「肝性腦病變」呢？慢性肝病的患者乎時應注意以下幾點：

　（１）避免上消化道出血：減少止痛消炎藥，如阿斯匹林(Aspirin)之使用，以預防消化性潰瘍之出血，同時每天注意「是否解黑便」。

　（２）每日定期排便，以避免細菌的滋長，而分解不正常的蛋白質。

　（３）避免出入公共場所，以預防任何感染症之發生。

　（４）給予高纖維飲食，避免食用高蛋白食物。

　（５）禁止飲酒。

　（６）夜晚失眠之時，請醫師評估是否為第一級「肝性腦病變」，此時自行服用安眠藥可能會加重「肝昏迷」，不可擅自服用安眠藥及鎮靜劑。

如何治療「肝性腦病變」呢？

　（１）慢性肝病的患者針對誘發「肝昏迷」的「前置因素」治療就可以改善「肝性腦病變」。

　（２）口服高糖瀉劑(如lactulose)；或給予新黴素灌腸：目的在殺死腸內細菌，避免血中氨值增加。

 

　（３）給予低蛋白飲食。