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根除C肝 台大教授推澳洲模式、治療不設限

聯合報 記者李樹人╱即時報導     2017-08-09

全球正式進入「C肝根除公衛競賽」，數十國已推動國家型計畫，大規模治療肝炎患者。國內多名專家呼籲政府應採取「澳洲模式」，在管控預算之下，與多家藥廠商議風險分擔方案，讓每個患者都能接受公費治療。

 
全台40萬名C肝感染者，約有半數不知自身遭感染，專家表示，尋找病人是根除C肝的另一大挑戰，提醒民眾定期篩檢。圖／肝策會提供

台灣肝臟研究學會暨肝病醫療策進會會長、台大講座教授高嘉宏表示，世衛組織5月發表「2017年全球肝炎報告書」，認為各國應擬訂國家型C肝根除計畫，確保所有感染者都能接受有效、安全的治療。

健保有條件給付C肝口服新藥，於今年1月24日上路，逐步擴大適用範圍，日前擴充名額，今年約有近萬人接受公費治療，但與全國40萬名感染者相較，比率仍然偏低，與日本、澳洲等國，已經治療1成，仍有一大段距離。

「給付人數應越多越好！」台灣肝臟研究學會秘書長、台大副教授楊宏志說，就公共衛生角度，治療資格不應設限，只要有C肝就治，不區分肝纖維化嚴重程度。

高嘉宏等多名學者建議，政府應該比照澳洲，採取商議風險分擔方案，與藥廠議價，無須限制肝纖維化的嚴重度，所有C肝患者均能申請口服新藥治療。

除了用藥之外，全台40萬名C肝感染者，約有半數不知自身遭感染，高嘉宏認為，「尋找病人」是根除C肝的另一大挑戰，建議政府將CBC納入成人健檢項目，CBC搭配原有的AST(GOT)、ALT(GPT)數值，即可計算出FIB-4 Score作為肝纖維化的初步篩檢工作，精準揪出肝苦人。

高嘉宏指出，FIB-4準確度高，且快速便宜，可精準判定肝纖維化風險，如果指數偏高，就代表已有纖維化，屬於肝病高危險群，須至醫院接受檢查，確定是那一種肝病，在醫師評估下治療，建議國健署應重新將CBC納入成人健檢，使FIB-4 Score可以被計算出。

此外，目前新藥給付僅限於基因型第一型，其他型別僅能自費服用另一種新藥，或接受傳統干擾素針劑治療。高嘉宏建議衛福部應儘速核准最新一代「泛基因型」藥物，並納入健保，讓非第一型患者也能獲得公費治療。
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研究成果摘要

計畫編號：DOH93-NH-1010
計畫名稱：全民健康保險藥品核價制度涉外法律議題研究
執行機構：國立台灣大學法律學系
研究人員：羅昌發教授
執行期間：93年05月14日至94年05月13日

中文摘要

　　我國的藥品核價制度，依全民健康保險法第50條之規定，「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用」。

因此，在現行制度下，民眾看病領藥後，醫院即向健保局申請藥品費，此項給付由健保局支出，同時也是醫院的收入。另一方面，醫院則須向藥品廠商批購藥材，始能對病患投藥，所以這份支出是醫院的成本。收入減掉成本以後的差額即所謂的「藥價差」。

藥價給付制度主要受到二項價格因素所影響，一為藥局或醫療院所向藥廠購買藥品之價格，另一為政府透過社會保險制度或政府預算給付給藥局或醫療院所之價格。除了美國醫院保險主要以商業保險為主，藥價多由商業保險人與藥廠協商外，其餘如英國、澳洲及美國少數的社會保險，均有政府涉入的因素存在。一旦政府介入付費，免不了即會產生二者之價格差異。

就美國的Medicaid為例，藥價出售給藥局之價格雖然係依自由市場決定，但是政府對於部分學名藥之支付，係以醫療財務總署之季報價格作為支付之上限價。因此藥局之實際購藥成本與政府支付藥價間即有藥價差產生。

其次，在澳洲健保局的藥品支付制度下，藥局並不直接與藥廠議價，而是由衛生署與藥廠進行協議，決定藥價與供應量，因此藥廠出售給藥局之價格係由政府與藥廠決定。藥師的利潤來自於4%到10%的公定補貼。因此二價格間亦存有差異。

最後，在英國的藥品支付制度下，原廠藥的給付標準係以原開發藥廠所定價格給付。但是，學名藥給付標準係依據市場主要供應商的加權平均定價來決定給付價格，在學名藥的場合，政府支付的價格與學名藥藥廠實際銷售給藥劑師的價格未必相符。

綜上所述，由政府介入付費的藥價給付制度，即有產生藥價差之可能性，並非僅為我國之現象。關於藥品核價制度在WTO架構下的法律問題，首先，就補貼暨平衡措施協定觀之，由於政府與藥商之間，欠缺政府財務支出而企業受有利益之關係，因此政府縱有財務支出之行為，亦不構成SCM協定下第1條之補貼。

因此我國可主張無補貼存在，故無禁止性補貼的問題，且健保局給付藥價的作法並無任何購買國產藥的條件設限，自然無違反禁止性補貼的可能。由於不構成補貼，亦無構成禁止性補貼的可能。

其次，就國民待遇原則觀之，國外原廠藥與國內學名藥是否屬於同類產品容有爭議。此外，我國似可以主張，「影響」原廠藥於國內銷售等競爭力的主因在於本國藥廠的競爭行為而不在於健保局所核定的藥價。

最後，我國似可主張進口產品並沒有被賦予較低的待遇。但在法律上，似仍宜考慮我國藥價基準制度在執行上是否有「實際上」（de facto）對進口藥品產生歧視性效果之問題，亦不得排除外國藥廠訴諸「非違反協定行為之控訴」或「情況控訴」之可能，值得相關單位加以留意。

第三，就政府採購協定觀之，若我國將公立醫療院所納入列舉機關，且未排除藥品之採購時，則公立醫療院所之藥品採購即有政府採購協定適用，產生類似上述國民待遇原則之問題。

第四，藥品核價制度應無TBT協定之適用。第五，如果我國的藥品核價制度被認定為違反國民待遇原則的話，我國可能可以援引GATT1994第20條(b)的例外規定來正當化藥品核價制度。