上消化道出血
作者:廖健仲醫師
病例：
楊先生，70歲，有高血壓及心血管疾病，故長期服用降血壓及阿斯匹靈。最近三天發現大便黑黑的，因無明顯不適，也就不以為意。然而今天早上起床發現解大量黑瀝青便，此時突然一陣眩暈，暈倒在廁所，經家屬緊急送醫，檢查發現血紅素降至7.0g/dl，且血壓只剩80/50 mmHg，醫師緊急幫他輸了4個單位的血液及大量點滴注射，血壓才回升至120/80 mmHg。之後安排緊急胃鏡，發現在胃角處有一胃潰瘍且正在大量噴血，醫師經由胃鏡將止血夾夾住出血部位，血就止住了。經住院三天觀察，雖然前2天仍有解少量黑便，但醫師研判是之前的出血殘留在腸道所致，並非新的出血，在第3天大便轉為金黃色，危機總算正式解除。醫師告知須回心臟科調整藥物，並且須配合質子幫浦抑制劑的使用才能使潰瘍完全癒合並預防下次出血。
所謂上消化道，醫學上的定義是指屈氏韌帶(Treitz’s ligment)以上的消化道，包括食道、胃或十二指腸這一段消化器官，當其中任一部份產生病變而導致出血就稱為上消化道出血。一般而言，出血量在500c.c.以下且出血緩慢時，可能會解黑色大便(俗稱瀝青便)、吐些黑色或咖啡色的東西。若出血大量(約1500c.c.以上)或出血速度很快時，可能會吐鮮血，病人會伴隨有頭暈、噁心、心悸、盜汗、皮膚蒼白冰冷、四肢發軟，甚至昏厥、休克。當發生上消化道出血時一定要立即就醫，且需注意患者有無嘔吐的情形，以避免因為血塊吸入呼吸道而產生窒息的危險。醫師此時會注意病人的生命徵候，如患者有心跳加速、血壓降低、尿量減少、甚至休克等現象，表示有大量出血的情形，須儘快以點滴輸液或輸血方式治療，以穩定生命徵象。
而上消化道出血的原因很多，最常見的有消化性潰瘍、糜爛性胃炎、急性胃黏膜病變(AGML)、肝硬化引起的食道或胃靜脈瘤出血、或劇烈嘔吐後引起的胃食道接合處黏膜撕裂出血，這些因素占上消化道出血九成以上；其他如腫瘤、血管異常病變、瘜肉等也都可能造成出血。如因服用阿斯匹靈或止痛消炎藥(NSAIDs)所引起的消化性潰瘍出血，就必須暫時停止此類藥物；若不得已一定要用，則可改用安全性較高的同類藥物或併用防止潰瘍的藥物如質子幫浦抑制劑，以預防再發出血。
至於消化道出血之診斷，除了上述的症狀外，還是需要靠胃鏡檢查，才能確定是何種原因造成。而胃鏡最大的優點除了診斷外，也可同時給予治療。一般若是因食道靜脈瘤出血，可以施予內視鏡靜脈瘤結紮術或在靜脈瘤中打入硬化劑以達止血；若是非靜脈瘤的出血，則可使用止血夾、熱能止血、或局部注射血管收縮藥物以達到止血的效果。以目前之醫術，約九成之消化道出血可用內視鏡治療術止血。若初次內視鏡治療失敗或再發出血，可重複合併施行多種內視鏡止血術。若不幸仍失敗，對某些病灶，可利用血管攝影找到出血的血管，再給予血管栓塞劑止血。只有少數5%的病患最後需以外科手術縫合或切除病灶。
總而言之，了解上消化道出血的症狀及病因，有任何出血的症狀時應及早就醫。對於有慢性病症(如肝硬化)須定期接受胃鏡檢查，並早期治療可能導致出血的病灶；而長期服用止痛劑或阿斯匹靈者，若有上腹不適也應接受胃鏡檢查，如此才能預防出血及再發。
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資料來源與版權所有:廖健仲胃腸肝膽內科診所
下消化道出血
作者:曾嘉慶醫師
病例：
72歲的周老太太，有高血壓的病史，目前規律服藥。年輕時因為盲腸發炎破裂併發腹膜炎接受緊急手術治療，隨著年紀增長，常常容易下腹悶脹且排便不順暢。十幾年前因為明顯的血便看過直腸外科，告訴她極可能是因為長年便秘造成的痔瘡出血，又因為周老太太害怕大腸鏡檢查，所以拒絕進一步檢查。近十年來，她一直斷斷續續有出現血便的情況，想說只是痔瘡出血也就不以為意。最近，周老太太覺得很容易疲累、臉色有些蒼白、體力大不如前，稍微走路就會上氣不接下氣，今天早上從公園散步回家後，上廁所時眼前一片黑矇就跌坐在馬桶旁的地板上；家人除了發現馬桶有大量鮮血，也注意到周老太太臉色慘白，便急忙將她攙扶起來送到醫院。在醫院急診量血壓偏低92/50 mmHg，心跳較快每分鐘約124下，抽血檢查發現血紅素只有5.4 gm/dL (不到正常的一半)，經過緊急的輸血，血壓、心跳才漸漸恢復正常，人也明顯舒服很多。住院後，醫師安排大腸鏡檢查，發現在乙狀結腸有一血管分化不良(angiodysplasia)病灶，且正在輕微滲血；經內視鏡電燒止血後，出血就止了。雖然大腸鏡檢查也可見明顯的痔瘡，但並非導致此次出血的原因。
所謂下消化道，醫學上的定義是指屈氏韌帶(Treitz’s ligment)之後的腸道，包括最末一小段的十二指腸、空腸、迴腸、大腸、直腸，這些部份的腸道出血就叫做下消化道出血。下消化道出血的主要症狀就是血便，而血便首先要區分血是不是和大便混和在一起；當我們”噗通~噗通~”上完廁所，赫然發現血便時，記得要先仔細觀察大便顏色是磚紅色的大便，還是黃色大便沾著血；因血便的程度可能是直接便血，也可能是肉眼看不出來的大便潛血。所以下消化道出血除了可以觀察到血便外，也需注意身體的變化，如是否容易暈眩、疲累、體力變差、頻繁腹脹腹痛、大便習慣改變、甚至摸到腹部腫塊等，有任何異狀就應該就醫，進一步檢查。
下消化道出血的原因，比較常見的有痔瘡出血、肛裂、大腸憩室、血管變異(如angiodysplasia、Dieulafoy’s lesion, AVM等 )、急性感染性大腸炎、缺血性大腸炎、放射性直腸炎、發炎性腸疾病(潰瘍性大腸炎、克隆氏症)、偽膜性大腸炎、直腸潰瘍、腺性息肉、腸道腫瘤等。至於下消化道出血位置，約有85%來自於大腸病變，其於15%來自於小腸或因上消化道出血未診斷出來。其至死率約2-4%，尤其是年長者或有其他嚴重內科疾病者，甚至可達10-20%，還是得小心應對。
除了根據病患年齡、性別及臨床症狀來初步臆斷下消化道出血的原因，醫師還可以安排許多檢查，來進一步確定出血的病因，包括：下消化道內視鏡(直腸鏡、乙狀結腸鏡、大腸鏡)、下消化道攝影、下消化道血管攝影、核醫影像(紅血球掃描)、電腦斷層模擬大腸鏡等。在台灣因為大腸鏡檢查的普遍性及方便性，有下消化道出血時，大腸鏡檢查是一個很好的選擇，除了可以仔細觀察找出出血原因，必要時也可以同時進行止血的治療。另外對於不明原因的下消化道出血(已排除大腸出血的可能性)，若懷疑是小腸出血，可安排膠囊內視鏡或小腸鏡檢查，以確定出血位置。
雖然在胃腸科門診常見到的下消化道出血是痔瘡出血，但依舊不能掉以輕心；如果只是一昧的認為痔瘡出血不會有什麼大問題，可能會疏忽隱藏在痔瘡出血背後的其他原因，進而延誤了早期診斷治療的機會。
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