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洗肝搶生機!

諮詢/陳怡婷(臺大醫院綜合診療部主治醫師)、李宣書(臺灣大學生物科技研究所教授、臺大醫院內科部主治醫師、中央研究院合聘研究員)、許維修(嘉義長庚醫院運動醫學中心主任)

撰稿/邱玉珍

洗肝跟洗腎原理類似,不是洗器官而是洗血,但洗肝只能扮演階段性的角色,用來爭取肝臟自行再生或肝臟移植的時間,無法像洗腎一樣長期洗下去。

 
圖說:此為透過血漿交換術進行洗肝,將病人血漿分離、引流出來,再置換新鮮正常血漿合併血球輸回體內。

2017年年中,嘉義長庚醫院運動醫學中心主任許維修因慢性肝炎急性發作引起肝衰竭,陷入肝昏迷。為了爭取一線生機,醫院安排他接受洗肝,把血液中的毒素排除,7天後他幸運等到肝臟,靠肝臟移植重獲新生。

即使當時已陷入昏迷,每天仍有2~3小時清醒的他說,肝昏迷的感覺就像嚴重宿醉,現實感非常脆弱,處於半夢半醒之間,不知白天黑夜,自己身處何處!洗肝後可以減緩這種痛苦。

洗肝很容易跟洗腎聯想在一起,雖然在醫療上的原理和做法有些相似,但兩者還是有很大不同。血中腎毒素不會與較大分子的白蛋白(albumin)結合,容易由洗腎機的透析膜過濾掉。而肝衰竭的血中毒素大都與白蛋白結合,無法由洗腎的透析膜過濾出去,所以需要另尋方法。

腎臟衰竭的病人可以透過定期洗腎保住生命,回復一般生活;但肝衰竭的病人卻無法長期依賴洗肝存活,最終還是要依賴自己的肝臟恢復正常功能,或是換肝,才能挽救生命。

這是因為腎臟和肝臟在構造和功能上有根本的不同。肝臟是人體最大的化學工廠,肩負排泄、解毒、合成、轉化及儲存等多項功能,而洗肝治療只能暫時替代肝臟的解毒功能而已,在短期間內降低病人血中的肝毒素,但是無法幫助解決其他肝臟功能喪失的問題,因此無法像洗腎那樣,長期單靠洗肝來維持生命。如果病人的肝臟沒能快速再生,或是藉由換肝回復肝臟功能,持續洗肝下去,最終仍無法維持生命。

洗肝的方式

洗肝機的正式醫學名稱叫做「人工肝臟支持系統,Artificial Liver Support System」。洗肝的方式大略分為使用細胞和不使用細胞兩類。前一類使用細胞的方式雖然發展已久,但仍不能證明臨床治療效果。後一類不使用細胞的方式,目前有2種在臨床使用中,分述如下:

1.血漿置換術(Plasma Exchange)

洗肝目前最常使用的是傳統的血漿置換術,做法是在患者股靜脈放置雙腔導管,將病人的血液引流到體外,經由血漿分離器(plasma separator)分離出血球及血漿。分離出來的血球由另外系統加入新鮮正常的血漿,然後輸回體內;而由血漿分離器分出來的病人血漿則將丟棄銷毀。一次血漿交換時間約需兩小時,可在醫院洗腎室或加護病房進行,自費約需兩萬元上下。

血漿交換術是一種全身血漿的交換,簡單地說就是把全身的血液引流到體外,用新鮮正常的血漿置換掉病人的血漿,於是病人血漿中附著於白蛋白的肝毒素也大部分被清除掉了。

血漿交換術也可用於家族性高膽固醇患者、部份自體免疫疾病,如發炎性神經性疾病、快速進行性腎絲球腎炎、紅斑性狼瘡合併腦部病變、多發性骨髓瘤引起的高血液濃稠、多發性硬化症、重症肌無力等病症,上述有些疾病是可健保給付進行血漿交換。

做法上會針對不同對象略有不同,一般一次血漿置換療程需置換1倍至1.5倍病人全身血漿容積,但針對肝昏迷患者,血漿容積需要更多,而且洗的時間、次數需要更密集。

血漿交換術的缺點是需大量輸入他人血漿,因此有潛在感染或對他人血液過敏等疑慮。

2.分子吸附再循環系統(Molecular Adsorbents Recirculating System, MARS)

此系統含有四支透析管,主要的透析管用特殊的隔離膜分開由幫浦帶進來的病人血液和另一邊過來的含有白蛋白的透析液,白蛋白分子無法穿過此隔離膜。此種隔離膜能夠讓病人血液裡面附著於白蛋白的肝毒素移轉到透析液裡面的白蛋白,於是除掉肝毒素的血液又回到病人血管,形成一個血液迴路。而另一邊透析液帶著附著肝毒素的白蛋白再經過三個透析管讓白蛋白脫離掉肝毒素,然後又來到主要透析管來移轉病人血液裡面附著於白蛋白的肝毒素,所以這邊的迴路讓白蛋白分子可以重新循環使用,不需要再外加。此治療方式費用非常昂貴,一次約需20萬元。

洗肝目前都無健保給付,所以費用也是一大負擔。歐洲大規模的臨床試驗發現,大容積(8到10公升)的血漿置換連續3天,可以讓急性肝衰竭的存活率從47.8%增加為58.7%,至於分子吸附再循環系統則無法提升存活率,但是兩者都可以延長生存時間,以增加機會過渡到換肝。無論如何,平時就要關心肝臟健康,定期追蹤檢查,才能避免肝衰竭,走上洗肝、換肝之路。

換肝醫師現身說法

許維修:B肝急性發作險奪命 感恩重獲新生

今年48歲的許維修是骨科醫師、嘉義長庚醫院運動醫學科主任。2017年是他人生的轉捩點,他曾一度瀕臨死亡邊緣,靠著大愛肝捐贈和醫療團隊的幫忙,重獲新生。

以為肝發炎指數正常就沒事 疏於追蹤檢查

他在高中那年因為學校體檢就得知自己有B肝帶原,但因身體沒有異狀,一直未正視B肝的存在。院內肝膽腸胃科醫師有叮嚀過他須定期追蹤,他記得很清楚,民國100年以前,他還有到門診追蹤,但之後因日常工作繁重,抱著駝鳥心態,自覺應該沒什麼大問題,就沒有定期報到做肝病的追蹤檢查。

肝炎急性發作 出現茶色尿才警覺就醫

但,他沒有想到,在他身上沈寂了40多年的肝炎,竟然會突然急性發作,而且一發作就差點要命。

2017年年中,許維修一如往常看門診、開刀,儘管平時已習慣忙碌的生活,但那陣子還是覺得異常疲憊,回到家還沒吃飯、洗澡,就累趴在床上,有時坐著還會突然睡著。起初以為工作太累,後來覺得不太對勁,疲累感愈來愈嚴重,後來連尿液都出現茶色,學醫的他心裡深覺不妙,趕緊到醫院掛急診。

抽血檢查報告出來,他的肝發炎指數飆至2000~3000,看到數字他簡直無法相信,因為正常的肝發炎指數大約在40以內,他足足比正常值高50幾倍以上,醫院馬上安排他住院治療。不過,住院那10天,病況並未好轉,黃疸症狀不但沒有改善,還不斷惡化,凝血功能數值也飆到正常的3倍多。

當時他在嘉義長庚的主治醫師建議他到林口長庚做肝臟移植救命。轉到林口長庚第二天,他即陷入昏迷,住進加護病房。許維修的太太、也是嘉義長庚眼科醫師的賴麗如轉述,原本打算找家人捐肝,但因許維修當時的體重重達126公斤,需要很大的肝臟體積,家族成員中雖有人配對成功,但經計算捐出的肝仍不足以支撐所需,所以只能寄望大愛肝。

靠洗肝維持生命 終於等到換肝

在等待移植過程中,醫院使出最後一招,安排他洗肝以排除毒素。許維修回憶道,當時陷入昏迷,意識時而清醒、時而昏沉,他偶爾會聽到太太跟洗肝技術人員的對活,也清楚明瞭自己病況非常危急,生命隨時都有可能劃下句點。在那當下,太太在他耳邊說:「接下來會用洗肝機幫你洗肝,你要加油!」

洗肝所費不貲,每次要價20萬元,許維修的家人花了上百萬元買了6天生命,第7天準備洗肝時,突然傳來好消息,有大愛肝願意捐贈。已數度跟死神擦身而過的他,聽到這個消息,忍不住哭了。

自責最壞示範 籲病友勿忘定期追蹤

從鬼門關撿回一條命,許維修的人生大轉彎,更珍惜跟家人相處的時光,常常聆聽身體的聲音,跟另一個「肝」說話,謝謝它住進自己的身體,讓他可以重回醫療崗位,繼續救治病人。

他除了感恩有幸重生,也對自己輕忽B肝感到相當自責,覺得自己做了最壞的示範。所以他願意分享自身經驗,奉勸B肝患者,千萬不要像他一樣,因為怕麻煩而不到醫院定期追蹤。肝炎看似安靜無聲,一旦發作起來,可是會致命的!

 
圖說:換肝重生後,許維修與太太賴麗如出席院內的器官捐贈追思活動。(長庚醫院提供)

 
圖說:許維修恢復健康,帶著感恩的心重回醫療崗位服務。(長庚醫院提供)

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