資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
破解罹病密碼！肝癌防治全攻略 PART 3 ◎肝癌治療篇：早期診斷 即時治療
諮詢／楊培銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、本會執行長）
撰文／李孟華
近年來，肝癌病人的存活率已比20、30年前增加許多，主要原因是有較多的肝癌，可以在早期就被診斷出來；另外就是對付肝癌的「武器」愈來愈多，治療方法愈來愈多元，包含手術治療、局部治療（包含局部酒精注射、無線電頻率燒灼術、血管栓塞）、放射線治療 （傳統放射線治療、光子刀、電腦刀和螺旋刀）、標靶治療和肝臟移植等。茲簡述如下：
(一)手術治療
肝癌如果能經由手術切除，是屬於根治性的治療。但病人能否接受手術，最大的決定因素是肝功能狀況，如果肝功能不好，必須捨手術而考慮其他治療。
至於肝癌手術需要切除多少肝臟，取決於肝癌的大小、位置及數目，如果是較大顆的腫瘤、腫瘤長在肝臟中間位置或是多顆的腫瘤，需要切除較大範圍的肝臟，只要肝功能不會太差且無腹水、肝昏迷，甚至可以承受切除一半的肝臟。
肝癌切除手術，可分為傳統的剖腹手術、腹腔鏡手術和達文西機器手臂手術。後兩者手術的傷口比傳統手術要小，具有恢復快、疼痛少的優點，但其適應症仍有部分限制，包括沒有肝硬化、腫瘤處於較邊緣且遠離重要血管，而且部分醫材因健保不給付，病患需支付一筆不小的費用。
此外，肝癌手術仍有其風險及合併症，包括傷口感染、肋膜腔積水、膽汁滲漏、肝衰竭、休克等，其中以肝衰竭的死亡率最高，因此需做好術前評估，搭配精良的手術及妥善術後照顧，才能提高手術成功率。
(二)酒精注射
酒精注射療法和無線電頻率燒灼術，都是屬於經皮穿肝消融術，也就是在超音波導引下，利用注射酒精、加熱等不同方式，將肝腫瘤及周圍組織予以破壞，達到治療的目的。
酒精注射療法，就是把95%以上的酒精，經由細針直接注射到肝腫瘤中，讓癌細胞脫水而死亡，連周圍供應腫瘤養分的微小血管也因此阻塞，約有7成可達到讓腫瘤壞死的目的。
不過，酒精注射療法僅適合小於3公分、且腫瘤顆數小於3個的原發性腫瘤，沒有肝外轉移或血管侵犯；至於有出血傾向、腹水及嚴重肝功能異常的病人，則不適合酒精注射療法。
(三)無線電頻率燒灼術
無線電頻率燒灼術簡稱為電燒，它是以特殊的探針經過超音波導引，插入腫瘤內部，隨著電流轉變成熱能，使蛋白質產生凝固性壞死，達到治療的目的。
肝癌接受電燒的適應症，大致和酒精注射療法差不多，它所達到的完全腫瘤壞死比率較酒精注射的治療結果要高，依腫瘤大小不同，平均可達7~9成，但併發症也相對的高，包括肝膿瘍、膽道傷害及皮下血腫、皮膚燒傷等。
(四)血管栓塞
血管栓塞的全名是動脈血管栓塞術，一般通稱為栓塞療法，它應用於肝癌的治療已有數十年，目的在把供應腫瘤的肝動脈血流阻斷，使腫瘤細胞因而壞死。
進行血管栓塞的步驟，是由醫師在病人的鼠蹊部採局部麻醉，將導管伸入股動脈、經腹主動脈到達肝動脈，然後把治療藥物經由導管注入腫瘤動脈血管內。這項治療不會受到腫瘤的大小及顆數的限制，也就是大腫瘤或多發性腫瘤，也可接受治療；但前提是，如果病人有肝門靜脈阻塞及肝功能太差，就不適合接受栓塞治療。
(五)放射治療
放射治療是屬於第二線治療，通常是因為肝癌病人已不適合接受手術、手管栓塞或電燒的情況下，才會評估是否使用放射治療。這些情況包括腫瘤已侵犯到肝門靜脈或下腔靜脈等大血管，或者腫瘤已無法靠栓塞或電燒來獲得控制，才會進入放射治療的評估。
放射治療是利用放射線去照射腫瘤，讓腫瘤細胞壞死。傳統放射治療也會殺死放射線經過的正常組織，一個療程至少需20至30次，患者需承受疲倦、白血球或血小板降低、噁心、味覺遲鈍、腹瀉、腹痛等副作用。因副作用較大，近年來各種改良式的放射治療問世，特點是讓高單位能量的幅射線可以更精準地照射到腫瘤部位，減少副作用。
較常見的改良式放射治療有以下3種：
1.光子刀 (Stereotactic body radiation therapy簡稱SBRT)：它是利用直線加速器所產生的光子射線，透過電腦3D立體定位聚焦的方式來進行高劑量的放射治療，是目前各國最普遍用於肝癌放射治療的方式，其優點是只挑選有限的照射角度給予放射線，讓其他正常的肝臟區域免於接受不必要的放射線曝露，減少放射治療的副作用。一次治療大約需要30~40分鐘。
2.電腦刀 (Cyberknife)：同樣採取電腦3D立體定位放射手術的原理，但它比光子刀的治療射線，可透過更靈活的機器手臂照射機頭，治療角度可達上千個方向，減少照射腫瘤死角，並搭配黏貼在病人胸前的紅外線裝置，可偵測病人呼吸的脈動，鎖定病人因呼吸引起的肝臟位移而進行動態調整。一次治療大約須花30到90分鐘，若採用分次放射手術，通常包含2到5次治療。
3.螺旋刀 (TomoTherapy)：螺旋刀治療系統是將電腦斷層與直線加速器合體，先取得治療部位內腫瘤與相鄰器官的最新圖像，然後精準定位，再以360度旋轉光子入射角及同步治療床移動，使光子在人體內猶如螺旋般前進，如同會轉彎的子彈，可避開正常組織並將射束集中於腫瘤部位。每次治療時間大約20~40分鐘。
(六)標靶治療
目前臨床用於治療肝癌的標靶治療藥物是「蕾莎瓦」 (sorafenib)，該藥物也是歐洲和美國食品暨藥物管理局 (FDA)唯一通過的肝癌標靶用藥，可阻斷供應腫瘤養分的血管生成，並抑制癌細胞增生。
過去，病患服用「蕾沙瓦」需要自費，一個月藥費多達13到15萬元。為減輕民眾的經濟負擔，健保局今年8月1日起，同意納入給付，但給付對象僅限於晚期肝癌病人，包括已有肝外轉移、或腫瘤已侵犯到門靜脈或其他分支血管而無法手術切除者，而且需事前審查核准，每次申請療程以兩個月為限。
(七)肝臟移植
肝臟移植已列入末期肝癌的標準治療之一，許多肝癌患者常合併相當程度的肝硬化，加上局部切除可能發生肝衰竭風險，肝臟移植是唯一的生機。如果成功接受換肝手術，大多數病患都可以重獲新生。
不過，肝癌病人是否能接受換肝手術，必須先接受術前評估，在台灣目前係採用「加州大學舊金山分校標準」，也就是單顆肝癌不超過 6.5公分、多顆肝癌不超過3顆、且腫瘤的直徑總和不超過8公分，最重要的是肝癌不可有血管的侵犯。
另外，病人的心、肺、腎功能好不好？沒有其他感染症如結核病、敗血症？有無肝臟以外的其他器官惡性腫瘤？如果能通過術前評估，就可選擇親屬間活肝移植或等待大體的肝捐贈。
-------------------------------------------------
〔Q&A〕
Q：聽說肝癌即使開刀後，還是很容易復發，如果我小孩想捐肝給我，是不是乾脆換肝就好？
A：肝癌開刀切除屬於根除性的治療，肝癌手術切除後，是否會復發，與肝癌的期別有關，不一定都會復發，除非情況不佳，才需要考慮肝移植，否則仍以傳統治療方式為優先。
Q：B、C肝病人是不是都要吃抗病毒藥物，才不易產生肝癌？
A：目前依照國際間治療準則，健保對於慢性B、C肝患者給付抗病毒藥物訂有試辦計畫，其給付條件，也隨著個人病情不同而略有不同，並非每位B、C肝病人都需要使用抗病毒藥物。但定期追蹤並依每個人病情在最適當的時機給予治療，才能達到最佳的治療效果，以減少未來罹患肝癌的風險。
Q：肝癌是會遺傳的嗎？
A：國內的B型肝炎有一大部份來自母子垂直感染，但不代表肝癌就會遺傳，而是從流行病學顯示，肝癌病人有家族群聚的現象而已。至於某些家族有多人罹患肝癌，也許與基因遺傳或共同的生活環境有關。
Q：有轉移的肝癌還可以換肝嗎？
A：目前肝臟移植的適應症，大都採取「米蘭標準」及「加州大學舊金山分校標準」，後者標準較寬，即單一腫瘤不大於6.5公分，多發腫瘤不超過3個且任一顆不超過4.5公分，總直徑不大於8公分。因此，如果是瀰漫性肝癌或已轉移、擴散到其他器官，就不適合換肝。
米蘭標準
腫瘤型態 條件
單顆腫瘤 最大直徑不超過5公分
多顆腫瘤 不超過3顆
每顆大小3公分以內
舊金山分校標準
腫瘤型態 條件
單顆腫瘤 最大直徑不超過6.5公分
多顆腫瘤 不超過3顆
任一顆不超過4.5公分，總直徑不超過8公分
破解罹病密碼！肝癌防治全攻略 PART 3 ◎肝癌治療篇：早期診斷 即時治療
諮詢／楊培銘（臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、本會執行長）
撰文／李孟華
近年來，肝癌病人的存活率已比20、30年前增加許多，主要原因是有較多的肝癌，可以在早期就被診斷出來；另外就是對付肝癌的「武器」愈來愈多，治療方法愈來愈多元，包含手術治療、局部治療（包含局部酒精注射、無線電頻率燒灼術、血管栓塞）、放射線治療 （傳統放射線治療、光子刀、電腦刀和螺旋刀）、標靶治療和肝臟移植等。茲簡述如下：
(一)手術治療
肝癌如果能經由手術切除，是屬於根治性的治療。但病人能否接受手術，最大的決定因素是肝功能狀況，如果肝功能不好，必須捨手術而考慮其他治療。
至於肝癌手術需要切除多少肝臟，取決於肝癌的大小、位置及數目，如果是較大顆的腫瘤、腫瘤長在肝臟中間位置或是多顆的腫瘤，需要切除較大範圍的肝臟，只要肝功能不會太差且無腹水、肝昏迷，甚至可以承受切除一半的肝臟。
肝癌切除手術，可分為傳統的剖腹手術、腹腔鏡手術和達文西機器手臂手術。後兩者手術的傷口比傳統手術要小，具有恢復快、疼痛少的優點，但其適應症仍有部分限制，包括沒有肝硬化、腫瘤處於較邊緣且遠離重要血管，而且部分醫材因健保不給付，病患需支付一筆不小的費用。
此外，肝癌手術仍有其風險及合併症，包括傷口感染、肋膜腔積水、膽汁滲漏、肝衰竭、休克等，其中以肝衰竭的死亡率最高，因此需做好術前評估，搭配精良的手術及妥善術後照顧，才能提高手術成功率。
(二)酒精注射
酒精注射療法和無線電頻率燒灼術，都是屬於經皮穿肝消融術，也就是在超音波導引下，利用注射酒精、加熱等不同方式，將肝腫瘤及周圍組織予以破壞，達到治療的目的。
酒精注射療法，就是把95%以上的酒精，經由細針直接注射到肝腫瘤中，讓癌細胞脫水而死亡，連周圍供應腫瘤養分的微小血管也因此阻塞，約有7成可達到讓腫瘤壞死的目的。
不過，酒精注射療法僅適合小於3公分、且腫瘤顆數小於3個的原發性腫瘤，沒有肝外轉移或血管侵犯；至於有出血傾向、腹水及嚴重肝功能異常的病人，則不適合酒精注射療法。
(三)無線電頻率燒灼術
無線電頻率燒灼術簡稱為電燒，它是以特殊的探針經過超音波導引，插入腫瘤內部，隨著電流轉變成熱能，使蛋白質產生凝固性壞死，達到治療的目的。
肝癌接受電燒的適應症，大致和酒精注射療法差不多，它所達到的完全腫瘤壞死比率較酒精注射的治療結果要高，依腫瘤大小不同，平均可達7~9成，但併發症也相對的高，包括肝膿瘍、膽道傷害及皮下血腫、皮膚燒傷等。
(四)血管栓塞
血管栓塞的全名是動脈血管栓塞術，一般通稱為栓塞療法，它應用於肝癌的治療已有數十年，目的在把供應腫瘤的肝動脈血流阻斷，使腫瘤細胞因而壞死。
進行血管栓塞的步驟，是由醫師在病人的鼠蹊部採局部麻醉，將導管伸入股動脈、經腹主動脈到達肝動脈，然後把治療藥物經由導管注入腫瘤動脈血管內。這項治療不會受到腫瘤的大小及顆數的限制，也就是大腫瘤或多發性腫瘤，也可接受治療；但前提是，如果病人有肝門靜脈阻塞及肝功能太差，就不適合接受栓塞治療。
(五)放射治療
放射治療是屬於第二線治療，通常是因為肝癌病人已不適合接受手術、手管栓塞或電燒的情況下，才會評估是否使用放射治療。這些情況包括腫瘤已侵犯到肝門靜脈或下腔靜脈等大血管，或者腫瘤已無法靠栓塞或電燒來獲得控制，才會進入放射治療的評估。
放射治療是利用放射線去照射腫瘤，讓腫瘤細胞壞死。傳統放射治療也會殺死放射線經過的正常組織，一個療程至少需20至30次，患者需承受疲倦、白血球或血小板降低、噁心、味覺遲鈍、腹瀉、腹痛等副作用。因副作用較大，近年來各種改良式的放射治療問世，特點是讓高單位能量的幅射線可以更精準地照射到腫瘤部位，減少副作用。
較常見的改良式放射治療有以下3種：
1.光子刀 (Stereotactic body radiation therapy簡稱SBRT)：它是利用直線加速器所產生的光子射線，透過電腦3D立體定位聚焦的方式來進行高劑量的放射治療，是目前各國最普遍用於肝癌放射治療的方式，其優點是只挑選有限的照射角度給予放射線，讓其他正常的肝臟區域免於接受不必要的放射線曝露，減少放射治療的副作用。一次治療大約需要30~40分鐘。
2.電腦刀 (Cyberknife)：同樣採取電腦3D立體定位放射手術的原理，但它比光子刀的治療射線，可透過更靈活的機器手臂照射機頭，治療角度可達上千個方向，減少照射腫瘤死角，並搭配黏貼在病人胸前的紅外線裝置，可偵測病人呼吸的脈動，鎖定病人因呼吸引起的肝臟位移而進行動態調整。一次治療大約須花30到90分鐘，若採用分次放射手術，通常包含2到5次治療。
3.螺旋刀 (TomoTherapy)：螺旋刀治療系統是將電腦斷層與直線加速器合體，先取得治療部位內腫瘤與相鄰器官的最新圖像，然後精準定位，再以360度旋轉光子入射角及同步治療床移動，使光子在人體內猶如螺旋般前進，如同會轉彎的子彈，可避開正常組織並將射束集中於腫瘤部位。每次治療時間大約20~40分鐘。
(六)標靶治療
目前臨床用於治療肝癌的標靶治療藥物是「蕾莎瓦」 (sorafenib)，該藥物也是歐洲和美國食品暨藥物管理局 (FDA)唯一通過的肝癌標靶用藥，可阻斷供應腫瘤養分的血管生成，並抑制癌細胞增生。
過去，病患服用「蕾沙瓦」需要自費，一個月藥費多達13到15萬元。為減輕民眾的經濟負擔，健保局今年8月1日起，同意納入給付，但給付對象僅限於晚期肝癌病人，包括已有肝外轉移、或腫瘤已侵犯到門靜脈或其他分支血管而無法手術切除者，而且需事前審查核准，每次申請療程以兩個月為限。
(七)肝臟移植
肝臟移植已列入末期肝癌的標準治療之一，許多肝癌患者常合併相當程度的肝硬化，加上局部切除可能發生肝衰竭風險，肝臟移植是唯一的生機。如果成功接受換肝手術，大多數病患都可以重獲新生。
不過，肝癌病人是否能接受換肝手術，必須先接受術前評估，在台灣目前係採用「加州大學舊金山分校標準」，也就是單顆肝癌不超過 6.5公分、多顆肝癌不超過3顆、且腫瘤的直徑總和不超過8公分，最重要的是肝癌不可有血管的侵犯。
另外，病人的心、肺、腎功能好不好？沒有其他感染症如結核病、敗血症？有無肝臟以外的其他器官惡性腫瘤？如果能通過術前評估，就可選擇親屬間活肝移植或等待大體的肝捐贈。
-------------------------------------------------
〔Q&A〕
Q：聽說肝癌即使開刀後，還是很容易復發，如果我小孩想捐肝給我，是不是乾脆換肝就好？
A：肝癌開刀切除屬於根除性的治療，肝癌手術切除後，是否會復發，與肝癌的期別有關，不一定都會復發，除非情況不佳，才需要考慮肝移植，否則仍以傳統治療方式為優先。
Q：B、C肝病人是不是都要吃抗病毒藥物，才不易產生肝癌？
A：目前依照國際間治療準則，健保對於慢性B、C肝患者給付抗病毒藥物訂有試辦計畫，其給付條件，也隨著個人病情不同而略有不同，並非每位B、C肝病人都需要使用抗病毒藥物。但定期追蹤並依每個人病情在最適當的時機給予治療，才能達到最佳的治療效果，以減少未來罹患肝癌的風險。
Q：肝癌是會遺傳的嗎？
A：國內的B型肝炎有一大部份來自母子垂直感染，但不代表肝癌就會遺傳，而是從流行病學顯示，肝癌病人有家族群聚的現象而已。至於某些家族有多人罹患肝癌，也許與基因遺傳或共同的生活環境有關。
Q：有轉移的肝癌還可以換肝嗎？
A：目前肝臟移植的適應症，大都採取「米蘭標準」及「加州大學舊金山分校標準」，後者標準較寬，即單一腫瘤不大於6.5公分，多發腫瘤不超過3個且任一顆不超過4.5公分，總直徑不大於8公分。因此，如果是瀰漫性肝癌或已轉移、擴散到其他器官，就不適合換肝。
米蘭標準
腫瘤型態 條件
單顆腫瘤 最大直徑不超過5公分
多顆腫瘤 不超過3顆
每顆大小3公分以內
舊金山分校標準
腫瘤型態 條件
單顆腫瘤 最大直徑不超過6.5公分
多顆腫瘤 不超過3顆
任一顆不超過4.5公分，總直徑不超過8公分
全站熱搜
留言列表
人電強身功 