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資料來源與版權所有:臺北市立聯合醫院仁愛院區
您不知道的脂肪肝
仁愛院區消化內科 林聰蓉 醫師
什麼是脂肪肝？什麼是非酒精性脂肪肝病？什麼是非酒精性脂肪肝炎？
脂肪肝可先分為兩大類，一是酒精性脂肪肝，一是非酒精性脂肪肝。長期喝酒會引起脂肪肝，若持續喝酒，酒精性脂肪肝會進展成酒精性肝病，甚至是酒精性肝硬化。而今天文章所討論的重點在非酒精性脂肪肝病，它的定義是喝酒的量沒有達到會引起肝傷害的人，肝臟出現以大空泡﹝macrovesicle﹞為主的脂肪沉積。而要喝多少量的酒才會引起肝傷害？一般是女性平均每天20克，男性平均每天30克酒精的量，足夠引起肝傷害。若以平常大家常喝的酒來估計，20克酒精的量約相當於易開罐啤酒兩罐，或120毫升紅酒兩杯，或90毫升烈酒一杯。在非酒精性脂肪肝病中，約有十分之ㄧ是屬於非酒精性脂肪肝炎，雖然是一字之差，但非酒精性脂肪肝炎代表的是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人，診斷的前提是要作肝切片，肝臟組織切片上除了看到有脂肪沉積外，還要有白血球的浸潤﹝lobular inflammation﹞與肝竇旁的纖維化﹝perisinusoidal fibrosis﹞。
非酒精性脂肪肝病的盛行率
在台灣地區，非酒精性脂肪肝病在一般人口真正的盛行率還不知道，尚待大規模的流行病學調查。而以美國來講，非酒精性脂肪肝病在成人人口的盛行率約為20%到30%，在糖尿病病人的盛行率可高達50%，而在肥胖病人的盛行率更可高達70%。隨者國人飲食習慣日益西化，台灣非酒精性脂肪肝病的盛行率將與美國相去不遠。
非酒精性脂肪肝病的症狀
非酒精性脂肪肝病通常沒有症狀，少數病人可能有一些非特異性的症狀，如疲勞、右上腹脹、肝腫大等。有許多病人都是在健康檢查時發現肝功能異常，才注意到非酒精性脂肪肝病的存在。
非酒精性脂肪肝病的診斷
要診斷非酒精性脂肪肝病，首先要符合所謂「非酒精性」的定義，這要詢問病人的病史來確定。接下來要排除其它慢性肝病的可能，包括慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、藥物性肝炎、自體免疫性肝炎、原發性膽道硬化、遺傳性的銅或鐵代謝障礙，這些疾病可以從血液檢查或病史詢問得到答案。最後就要確認肝臟是否真的有脂肪沉積，超音波在診斷肝臟脂肪沉積的敏感性與特異性都高達90%以上，也是臨床上確認脂肪肝存在最經濟方便的診斷工具，而電腦斷層掃描以及核磁共振掃描當然也可顯示肝臟脂肪沉積的存在，但這兩個檢查若只用來診斷是否有脂肪肝，那就太浪費醫療資源了。這裏要特別強調的是，這些影像學檢查，只能顯示脂肪的存在和程度，並無法分辨只是單純脂肪沉積或是非酒精性脂肪肝炎，要分辨這兩者只有靠肝切片檢查，也只有透過肝切片才能預測非酒精性脂肪肝病的進展與預後。
非酒精性脂肪肝病的相關疾病
非酒精性脂肪肝病與「代謝症候群」密切相關，而非酒精性脂肪肝炎以前又叫作代謝性脂肪肝炎。代謝症候群的定義是：中廣型肥胖、血中三酸甘油脂高、血中高密度膽固醇低、血壓高、空腹血糖高，這五項指標中有三項符合條件，那就是已經罹患了代謝症候群，是心血管疾病、糖尿病的高危險群。非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現，這些疾病都有一個共同的成因，那就是「胰島素阻抗性」。
非酒精性脂肪肝病的致病機轉
關於非酒精性脂肪肝病的致病機轉有所謂的二擊﹝two hits﹞理論。第一擊指的是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程，它的是成因就是所謂的「胰島素阻抗性」，進而增加脂肪的分解與造成高胰島素血症，而高胰島素血症會增加肝細胞內游離脂肪酸的合成且降低脂蛋白apolipoprotein B-100的合成，這會使得過量的三酸甘油脂沉積在肝細胞內，也就是所謂大空泡﹝macrovesicle﹞的脂肪沉積。第二擊指的是肝細胞內所沉積的脂肪到發生脂肪性肝炎的過程，它的成因是來自於自由基對細胞的傷害，因沉積的脂肪會受到細胞內胞器如粒腺體﹝mitochondria﹞、微粒體﹝microsome﹞、過氧化體﹝peroxisome﹞中酵素的代謝作用，過程中就會產生自由基，自由基除了會造成脂質的過氧化﹝lipid peroxidation﹞而破壞細胞外，它會再刺激一些細胞激素﹝cytokine﹞的表現進而加重肝臟的發炎反應與纖維化。
非酒精性脂肪肝病的自然病程
醫師最常被病人問到的問題是，他的脂肪肝到底嚴不嚴重，輕度？中度？還是重度？會不會進展成肝硬化？針對這些問題，我們要特別釐清，前面提過的非酒精性脂肪肝炎，這是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人，因發炎會造成肝細胞的破壞，這一群病人的臨床意義是，他們最可能進展纖維化，甚至到纖維化的最後階段，也就是肝硬化。但是讓醫師最困擾的是，只有作肝切片才能診斷非酒精性脂肪肝炎，也才能告訴病人他的非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重。換句話說，超音波檢查的脂肪肝嚴重程度，或是抽血檢查肝轉胺脢指數﹝GOT/GPT﹞的高低，並不能代表非酒精性脂肪肝病真正的嚴重程度，只有肝切片檢查才能告訴我們答案。而臨床上醫師並不會建議非酒精性脂肪肝病病人做肝切片檢查，主要是因為肝切片畢竟是侵襲性檢查，且有沒有作肝切片並不影響治療原則。雖然如此，許多學者透過研究，還是找到非酒精性脂肪肝病肝切片纖維化嚴重度的一些臨床獨立預測因子，這些因子包括：年齡大於45歲、肥胖﹝身體質量指數大於30﹞、肝轉胺脢指數GOT與GPT的比值大於一、第二型糖尿病、高三酸甘油脂症等，而越來越多的研究發現，女性性別就是一個非酒精性脂肪肝病纖維化進展的危險因子，所以透過這些危險因子的評估，可以讓我們間接推測非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重？纖維化進展的危險性相對高低？
非酒精性脂肪肝病的治療
首先要強調的是，減重與運動是目前醫學上唯一確認有效的脂肪肝治療方式。回到之前所提的致病機轉的二擊﹝two hits﹞理論，很明顯地，根本的治療是針對第一擊，也就是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程，這有幾個方法，包括減重、飲食控制、運動與藥物治療。
減重：減重的用意不只是要減體重，更重要的是要減脂肪；減脂肪不是只為了減肝臟的脂肪，同時要把全身多餘的脂肪減掉；減掉了脂肪不只可以治療非酒精性脂肪肝炎，更可以避免腦血管與心血管疾病的發生。減重的原則很簡單，就是少吃與多動，難的是如何身體力行；對於達到肥胖標準的病人，還可以併用合法的減肥藥，如羅氏鮮或諾美婷輔助治療；而對於病態性肥胖的病人，胃繞道手術也是一個可行的方式。
飲食控制：飲食控制可以減重也可以治療脂肪肝。盡量選用高纖維食物，作到少油、少鹽、少糖的原則；含膽固醇之食物肥肉、豬油、蝦蟹、奶油、蛋黃、魚卵、牡蠣、動物內臟等盡量少吃。
運動：運動不但可以消耗掉體內過多的熱量，亦可增進身體對胰島素的反應。能量消耗的多寡視個人的體重，及每次運動的種類、時間及強度而決定。不同年齡層的人可以分別選擇適合的運動，每天運動量不需多，但貴在持之以恆。
藥物治療：目前醫學上還沒有任何藥物確認可以治療脂肪肝。以下列出曾被發表用來治療非酒精性脂肪肝病之藥物，針對第一擊致病過程的藥物有降低胰島素阻抗性藥物﹝如Troglitazone、Rosiglitazone、Metformin等﹞或降血脂藥[如clofibrate、gemfibrozil等]，通常可分別用在合併糖尿病或高血脂病人的身上。而有一些藥物是作用在致病機轉第二擊，也就是減少自由基對肝細胞的傷害，包括抗氧化劑﹝如Vitamin E、Betaine等﹞與某些肝庇護劑﹝如Silymarin、Ursodeoxycholic acid﹞，這些藥物可能有幫助，但其療效仍待進一步確認，目前並不建議使用。
非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現，除了少數非酒精性脂肪肝病會進展外，我們更應把它當成是心血管疾病高危險群的一個指標。任何疾病都是預防重於治療，非酒精性脂肪肝病亦然，代謝症候群也是如此。最後要送大家一句話：「減脂不只是為了肝，也不只是為了心，而是為了寶貴的生命。」
您不知道的脂肪肝
仁愛院區消化內科 林聰蓉 醫師
什麼是脂肪肝？什麼是非酒精性脂肪肝病？什麼是非酒精性脂肪肝炎？
脂肪肝可先分為兩大類，一是酒精性脂肪肝，一是非酒精性脂肪肝。長期喝酒會引起脂肪肝，若持續喝酒，酒精性脂肪肝會進展成酒精性肝病，甚至是酒精性肝硬化。而今天文章所討論的重點在非酒精性脂肪肝病，它的定義是喝酒的量沒有達到會引起肝傷害的人，肝臟出現以大空泡﹝macrovesicle﹞為主的脂肪沉積。而要喝多少量的酒才會引起肝傷害？一般是女性平均每天20克，男性平均每天30克酒精的量，足夠引起肝傷害。若以平常大家常喝的酒來估計，20克酒精的量約相當於易開罐啤酒兩罐，或120毫升紅酒兩杯，或90毫升烈酒一杯。在非酒精性脂肪肝病中，約有十分之ㄧ是屬於非酒精性脂肪肝炎，雖然是一字之差，但非酒精性脂肪肝炎代表的是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人，診斷的前提是要作肝切片，肝臟組織切片上除了看到有脂肪沉積外，還要有白血球的浸潤﹝lobular inflammation﹞與肝竇旁的纖維化﹝perisinusoidal fibrosis﹞。
非酒精性脂肪肝病的盛行率
在台灣地區，非酒精性脂肪肝病在一般人口真正的盛行率還不知道，尚待大規模的流行病學調查。而以美國來講，非酒精性脂肪肝病在成人人口的盛行率約為20%到30%，在糖尿病病人的盛行率可高達50%，而在肥胖病人的盛行率更可高達70%。隨者國人飲食習慣日益西化，台灣非酒精性脂肪肝病的盛行率將與美國相去不遠。
非酒精性脂肪肝病的症狀
非酒精性脂肪肝病通常沒有症狀，少數病人可能有一些非特異性的症狀，如疲勞、右上腹脹、肝腫大等。有許多病人都是在健康檢查時發現肝功能異常，才注意到非酒精性脂肪肝病的存在。
非酒精性脂肪肝病的診斷
要診斷非酒精性脂肪肝病，首先要符合所謂「非酒精性」的定義，這要詢問病人的病史來確定。接下來要排除其它慢性肝病的可能，包括慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、藥物性肝炎、自體免疫性肝炎、原發性膽道硬化、遺傳性的銅或鐵代謝障礙，這些疾病可以從血液檢查或病史詢問得到答案。最後就要確認肝臟是否真的有脂肪沉積，超音波在診斷肝臟脂肪沉積的敏感性與特異性都高達90%以上，也是臨床上確認脂肪肝存在最經濟方便的診斷工具，而電腦斷層掃描以及核磁共振掃描當然也可顯示肝臟脂肪沉積的存在，但這兩個檢查若只用來診斷是否有脂肪肝，那就太浪費醫療資源了。這裏要特別強調的是，這些影像學檢查，只能顯示脂肪的存在和程度，並無法分辨只是單純脂肪沉積或是非酒精性脂肪肝炎，要分辨這兩者只有靠肝切片檢查，也只有透過肝切片才能預測非酒精性脂肪肝病的進展與預後。
非酒精性脂肪肝病的相關疾病
非酒精性脂肪肝病與「代謝症候群」密切相關，而非酒精性脂肪肝炎以前又叫作代謝性脂肪肝炎。代謝症候群的定義是：中廣型肥胖、血中三酸甘油脂高、血中高密度膽固醇低、血壓高、空腹血糖高，這五項指標中有三項符合條件，那就是已經罹患了代謝症候群，是心血管疾病、糖尿病的高危險群。非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現，這些疾病都有一個共同的成因，那就是「胰島素阻抗性」。
非酒精性脂肪肝病的致病機轉
關於非酒精性脂肪肝病的致病機轉有所謂的二擊﹝two hits﹞理論。第一擊指的是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程，它的是成因就是所謂的「胰島素阻抗性」，進而增加脂肪的分解與造成高胰島素血症，而高胰島素血症會增加肝細胞內游離脂肪酸的合成且降低脂蛋白apolipoprotein B-100的合成，這會使得過量的三酸甘油脂沉積在肝細胞內，也就是所謂大空泡﹝macrovesicle﹞的脂肪沉積。第二擊指的是肝細胞內所沉積的脂肪到發生脂肪性肝炎的過程，它的成因是來自於自由基對細胞的傷害，因沉積的脂肪會受到細胞內胞器如粒腺體﹝mitochondria﹞、微粒體﹝microsome﹞、過氧化體﹝peroxisome﹞中酵素的代謝作用，過程中就會產生自由基，自由基除了會造成脂質的過氧化﹝lipid peroxidation﹞而破壞細胞外，它會再刺激一些細胞激素﹝cytokine﹞的表現進而加重肝臟的發炎反應與纖維化。
非酒精性脂肪肝病的自然病程
醫師最常被病人問到的問題是，他的脂肪肝到底嚴不嚴重，輕度？中度？還是重度？會不會進展成肝硬化？針對這些問題，我們要特別釐清，前面提過的非酒精性脂肪肝炎，這是非酒精性脂肪肝病中比較嚴重的一群病人，因發炎會造成肝細胞的破壞，這一群病人的臨床意義是，他們最可能進展纖維化，甚至到纖維化的最後階段，也就是肝硬化。但是讓醫師最困擾的是，只有作肝切片才能診斷非酒精性脂肪肝炎，也才能告訴病人他的非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重。換句話說，超音波檢查的脂肪肝嚴重程度，或是抽血檢查肝轉胺脢指數﹝GOT/GPT﹞的高低，並不能代表非酒精性脂肪肝病真正的嚴重程度，只有肝切片檢查才能告訴我們答案。而臨床上醫師並不會建議非酒精性脂肪肝病病人做肝切片檢查，主要是因為肝切片畢竟是侵襲性檢查，且有沒有作肝切片並不影響治療原則。雖然如此，許多學者透過研究，還是找到非酒精性脂肪肝病肝切片纖維化嚴重度的一些臨床獨立預測因子，這些因子包括：年齡大於45歲、肥胖﹝身體質量指數大於30﹞、肝轉胺脢指數GOT與GPT的比值大於一、第二型糖尿病、高三酸甘油脂症等，而越來越多的研究發現，女性性別就是一個非酒精性脂肪肝病纖維化進展的危險因子，所以透過這些危險因子的評估，可以讓我們間接推測非酒精性脂肪肝病到底嚴不嚴重？纖維化進展的危險性相對高低？
非酒精性脂肪肝病的治療
首先要強調的是，減重與運動是目前醫學上唯一確認有效的脂肪肝治療方式。回到之前所提的致病機轉的二擊﹝two hits﹞理論，很明顯地，根本的治療是針對第一擊，也就是正常肝臟到發生脂肪沉積的過程，這有幾個方法，包括減重、飲食控制、運動與藥物治療。
減重：減重的用意不只是要減體重，更重要的是要減脂肪；減脂肪不是只為了減肝臟的脂肪，同時要把全身多餘的脂肪減掉；減掉了脂肪不只可以治療非酒精性脂肪肝炎，更可以避免腦血管與心血管疾病的發生。減重的原則很簡單，就是少吃與多動，難的是如何身體力行；對於達到肥胖標準的病人，還可以併用合法的減肥藥，如羅氏鮮或諾美婷輔助治療；而對於病態性肥胖的病人，胃繞道手術也是一個可行的方式。
飲食控制：飲食控制可以減重也可以治療脂肪肝。盡量選用高纖維食物，作到少油、少鹽、少糖的原則；含膽固醇之食物肥肉、豬油、蝦蟹、奶油、蛋黃、魚卵、牡蠣、動物內臟等盡量少吃。
運動：運動不但可以消耗掉體內過多的熱量，亦可增進身體對胰島素的反應。能量消耗的多寡視個人的體重，及每次運動的種類、時間及強度而決定。不同年齡層的人可以分別選擇適合的運動，每天運動量不需多，但貴在持之以恆。
藥物治療：目前醫學上還沒有任何藥物確認可以治療脂肪肝。以下列出曾被發表用來治療非酒精性脂肪肝病之藥物，針對第一擊致病過程的藥物有降低胰島素阻抗性藥物﹝如Troglitazone、Rosiglitazone、Metformin等﹞或降血脂藥[如clofibrate、gemfibrozil等]，通常可分別用在合併糖尿病或高血脂病人的身上。而有一些藥物是作用在致病機轉第二擊，也就是減少自由基對肝細胞的傷害，包括抗氧化劑﹝如Vitamin E、Betaine等﹞與某些肝庇護劑﹝如Silymarin、Ursodeoxycholic acid﹞，這些藥物可能有幫助，但其療效仍待進一步確認，目前並不建議使用。
非酒精性脂肪肝病可說是代謝症候群在肝臟的表現，除了少數非酒精性脂肪肝病會進展外，我們更應把它當成是心血管疾病高危險群的一個指標。任何疾病都是預防重於治療，非酒精性脂肪肝病亦然，代謝症候群也是如此。最後要送大家一句話：「減脂不只是為了肝，也不只是為了心，而是為了寶貴的生命。」
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