資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
膽管攝影術 揪出膽管癌
諮詢／張毓廷（台大醫院內科部主治醫師）
撰稿／陳佳佳
辜啟允、沈殿霞都因膽管癌過世，但膽管癌在民眾間的「知名度」不高，不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。
和信集團少東、前海基會董事長辜振甫之子辜啟允，2001年底不幸因為膽管癌去世，得年50歲，從發現腫瘤到癌細胞擴散、不敵病魔，短短不到一年的時間，英年早逝，曾引起外界欷噓。而香港知名藝人「肥肥」沈殿霞，也是因為罹患膽管癌，多次進出醫院，於2008年病逝。
膽管癌在國內少見，發生人數不多，即使國人防癌意識高漲，膽管癌在民眾間的「知名度」不高，不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。
肝臟與十二指腸間的通路
膽管是位於肝臟與十二指腸間、像水管一樣的通路，負責把肝臟製造的膽汁輸送到十二指腸，幫助消化，分解脂肪。膽管分佈於整個肝臟系統，有點像一條涓涓細流往外匯集成江河，從肝內到肝外，直徑愈來愈粗。
膽管常出現的疾病可分為良性、惡性。良性的膽管疾病包括先天膽管異常，膽管結石合併急性膽管炎，原發性硬化膽管炎或肝膽手術後造成的膽管滲漏等。病患可能無症狀或以黃膽，發燒，抽血檢驗肝功能異常來表現。
膽管癌高危險群
這些良性疾病都是可以治療的，但惡性的膽管癌就沒麼簡單了。膽管癌是源自於肝內及肝外膽管的表皮細胞，是除肝癌外，第二常見的肝膽惡性腫瘤。
膽管癌一般好發於60～70歲的人，男性略多於女性。大部分的病患並無明顯的危險因子，但一些造成膽管慢性發炎的疾病，例如：原發性硬化膽管炎（Primary sclerosing cholangitis 簡稱PSC）、膽道寄生蟲感染的病患，以及有纖維多囊腫肝疾病患者，是比一般人容易產生膽管癌。另外，慢性膽汁鬱積，例如：膽管結石或先天膽道異常，甚至肝硬化及B、C型肝炎病毒感染，也被認為是產生膽管癌的危險因子。
根據膽管癌發生的位置，膽管癌可分為肝內膽管癌或肝外膽管癌，而肝外膽管癌包含肝門及總膽管癌。大約一成的膽管癌是肝內膽管癌，六～七成是肝門膽管癌，而二～三成是總膽管癌。
肝門膽管癌是最常見的膽管癌，發生在左右膽管匯集處。這類腫瘤生長緩慢，而且初期影像學上不易看到腫塊，不易早期診斷。而另一型總膽管癌因會造成阻塞性黃疸，比較容易較早被發現及診斷。
初期無症狀 不易發現
膽管癌初期常沒有什麼症狀，發現不易。等到癌細胞生長、堵住了膽管，膽汁排不出去，這時候才出現黃疸、發燒、右上腹部疼痛、體重減輕等，往往到此時，已經是較為後期了。膽管癌最常見的症狀是膽管阻塞造成黃疸，有時會因膽管阻塞合併膽管炎。病患可能伴隨輕微腹痛、體重減輕、食慾不振、皮膚癢、大便顏色變淡或疲累等症狀，但也可能完全沒有症狀，尤其是肝內膽管癌產生黃疸較晚，使得膽管癌不易早期診斷。
血液中的腫瘤標記如CA19-9或CEA並不足以用來篩檢或診斷膽管癌，因而膽管癌的診斷多依賴影像學檢查及組織切片。其中，膽管攝影術是最主要的檢查，臨床上多利用磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP（Magnetic Resonance CholangioPancreatography）、內視鏡逆行性膽管攝影術（Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography，簡稱ERCP）或經皮穿肝膽道攝影術（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，簡稱PTC）來檢查，必要時還可以做膽道引流處理。
膽管攝影術一窺膽道
要瞭解膽管的情形，首先可以考慮非侵入性的檢查如超音波、電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP），但缺點是靈敏度不高，而且磁振造影檢查影像易因病人呼吸影響而重疊不清楚，有檢查的侷限。
因此還可以利用侵入性的「膽管攝影」，分為「經皮穿肝膽道攝影術」、以及「經內視鏡逆行性膽管攝影術」兩種方式。經皮穿肝的是在病人平躺後，經過局部麻醉或是打止痛針，在X光機透視的輔助下，將細長的穿刺針穿過肚皮、進入肝臟，找到膽管後，注射顯影劑，觀察膽道狀況。
經內視鏡的方式則類似照胃鏡，和一般內視鏡檢查相似。病人先取出口中的假牙後趴在檢查床上，讓膽胰鏡由口中進入，到達十二指腸乳頭膽管出口，再將導管伸入膽管，注射顯影劑，以期找出病灶。
經內視鏡為主 檢查兼治療
雖然膽管攝影術是膽道疾病重要的診斷工具，但因為膽管攝影術屬於侵入性檢查，因此比較建議先以非侵入的影像檢查如：電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP），初步診斷後，有需要時才進一步作膽管攝影術。
而目前侵入性的膽管攝影術同時還兼具治療的功能。例如，發現膽管結石可以內視鏡取石；發現膽管狹窄，可以放導管引流膽汁。至於要選擇經皮穿肝膽道攝影術或內視鏡逆行性膽管攝影術，則依術前懷疑病灶的位置及可能需要治療的項目而決定。
一般而言，由於在膽管攝影術中如需作膽道引流選擇經由內視鏡的方式，術後患者生活品質較好。因此如要進行膽管攝影術，會以經內視鏡的方式為主，除非初步檢查，發現癌細胞生長在膽管的位置，恰巧是內視鏡到不了的地方，或是病人曾經動過胃腸手術，或膽管狹窄的非常厲害以內視鏡方式無法成功，才會選擇經皮穿肝的方式。
侵入性膽管攝影術不建議列為常規健檢
膽管攝影術因為是侵入性檢查，難免有些風險，如果膽管狹窄，膽汁引流不乾淨，容易把腸子裡的細菌帶入，發生感染，引起膽管發炎。
另外少數人有出血的疑慮，雖然發生的機率很低，但在膽管攝影術後，需要觀察膽汁是否引流成功，有無出血、發燒等併發症。另外，經皮穿肝的方式，可能有扎到膽管旁邊血管的風險。而有腹水，或是凝血功能有問題的人，也比較不適合作經皮穿肝膽管攝影。
還要注意的是，雖然侵入性膽管攝影術可作為觀察膽管狀況、治療工具，但並不建議列為一般健檢進行的項目。畢竟侵入檢查還是有風險，同時對一般無症狀、無病史的人，想要經由膽管攝影術找到膽管癌的效益並不高。如果患者是已經出現黃疸、以及以磁振造影等影像學檢查，懷疑可能有結石、癌細胞的患者，才需要進一步的進行侵入性膽管攝影術。
高危險群要定期追蹤
儘管膽管攝影的技術已相當成熟，也相當安全，目前仍不適合作為膽管癌的篩檢的工具；也因為膽管癌常常沿著膽管壁生長，很難早期診斷。
另一方面，對於反覆發生膽管炎的病患或具有發生膽管癌的高危險因子。如肝內膽管有結石、反覆膽管發炎、有原發性硬化膽管炎疾病病患等。建議這類高危險群患者應該定期以非侵入性檢查追蹤，有必要再進行膽管攝影術確認。
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〔Q&A〕
Q：膽管攝影術會痛嗎？需要麻醉嗎？
A：膽管攝影術不太會造成疼痛，但病人聽到經皮穿肝膽道攝影的方式，會有一點害怕，其實只有在針刺入肚皮的一剎那，會有感覺；一般經皮穿肝膽道攝影術執行前會幫病人打止痛針及局部麻醉。而內視鏡的方式也會如同胃鏡檢查一般在患者檢查時於喉嚨局部麻醉減少不舒服的痛感，不過，為了進行順利，也可讓麻醉科醫師到場協助進行中重度鎮靜執行無痛式檢查。
Q：膽管攝影術會不會把細小的膽管弄破？
A：經內視鏡的方式是經由口中伸入膽胰鏡檢查，而經皮穿肝的方式，細針從外部穿刺入體內至膽管。一般而言，因此造成膽管破裂膽汁外漏的情況非常少見。
BOX：做膽管攝影術前，應有的準備
膽管攝影屬於侵入的檢查，因此在術前最好經過醫師評估，並且瞭解可能的併發症、填寫同意書。如作「經內視鏡逆行性膽管攝影」，術前要空腹6小時以上，而且必須先進行血液、生化等檢查。如有服用抗凝血劑、阿斯匹靈等藥物，必須停藥一周以上。
若是進行「經皮穿肝膽道攝影」，事前需抽血檢驗凝血功能是否正常，檢查前至少空腹4小時以上。
表：常見膽管攝影的比較
核磁共振合併膽胰管重組影像（MRCP） 經皮穿肝膽道攝影術（PTC） 內視鏡逆行性膽管攝影術（ERCP）
麻醉 不需麻醉 局部麻醉 局部麻醉或中重度鎮靜
空腹 空腹4小時以上 空腹4小時以上 空腹6小時以上
優點 非侵入性膽管攝影 成功率高，必要時可兼行膽管引流 成功率高，可兼做治療，且術後生活品質較好
缺點 無法兼作治療 術後有時需有外引流管，生活較不便利 切除胃或腸繞道手術病患不一定能成功到達膽管出口
侷限 有心律調節器患者不適合 有腹水或出血傾向患者較不適合 腫瘤長在內視鏡無法到達之處、曾動過胃腸手術或嚴重膽管狹窄等病人不適合
（張毓廷醫師提供）
膽管攝影術 揪出膽管癌
諮詢／張毓廷（台大醫院內科部主治醫師）
撰稿／陳佳佳
辜啟允、沈殿霞都因膽管癌過世，但膽管癌在民眾間的「知名度」不高，不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。
和信集團少東、前海基會董事長辜振甫之子辜啟允，2001年底不幸因為膽管癌去世，得年50歲，從發現腫瘤到癌細胞擴散、不敵病魔，短短不到一年的時間，英年早逝，曾引起外界欷噓。而香港知名藝人「肥肥」沈殿霞，也是因為罹患膽管癌，多次進出醫院，於2008年病逝。
膽管癌在國內少見，發生人數不多，即使國人防癌意識高漲，膽管癌在民眾間的「知名度」不高，不少人更對於膽管的位置、功能不清楚。
肝臟與十二指腸間的通路
膽管是位於肝臟與十二指腸間、像水管一樣的通路，負責把肝臟製造的膽汁輸送到十二指腸，幫助消化，分解脂肪。膽管分佈於整個肝臟系統，有點像一條涓涓細流往外匯集成江河，從肝內到肝外，直徑愈來愈粗。
膽管常出現的疾病可分為良性、惡性。良性的膽管疾病包括先天膽管異常，膽管結石合併急性膽管炎，原發性硬化膽管炎或肝膽手術後造成的膽管滲漏等。病患可能無症狀或以黃膽，發燒，抽血檢驗肝功能異常來表現。
膽管癌高危險群
這些良性疾病都是可以治療的，但惡性的膽管癌就沒麼簡單了。膽管癌是源自於肝內及肝外膽管的表皮細胞，是除肝癌外，第二常見的肝膽惡性腫瘤。
膽管癌一般好發於60～70歲的人，男性略多於女性。大部分的病患並無明顯的危險因子，但一些造成膽管慢性發炎的疾病，例如：原發性硬化膽管炎（Primary sclerosing cholangitis 簡稱PSC）、膽道寄生蟲感染的病患，以及有纖維多囊腫肝疾病患者，是比一般人容易產生膽管癌。另外，慢性膽汁鬱積，例如：膽管結石或先天膽道異常，甚至肝硬化及B、C型肝炎病毒感染，也被認為是產生膽管癌的危險因子。
根據膽管癌發生的位置，膽管癌可分為肝內膽管癌或肝外膽管癌，而肝外膽管癌包含肝門及總膽管癌。大約一成的膽管癌是肝內膽管癌，六～七成是肝門膽管癌，而二～三成是總膽管癌。
肝門膽管癌是最常見的膽管癌，發生在左右膽管匯集處。這類腫瘤生長緩慢，而且初期影像學上不易看到腫塊，不易早期診斷。而另一型總膽管癌因會造成阻塞性黃疸，比較容易較早被發現及診斷。
初期無症狀 不易發現
膽管癌初期常沒有什麼症狀，發現不易。等到癌細胞生長、堵住了膽管，膽汁排不出去，這時候才出現黃疸、發燒、右上腹部疼痛、體重減輕等，往往到此時，已經是較為後期了。膽管癌最常見的症狀是膽管阻塞造成黃疸，有時會因膽管阻塞合併膽管炎。病患可能伴隨輕微腹痛、體重減輕、食慾不振、皮膚癢、大便顏色變淡或疲累等症狀，但也可能完全沒有症狀，尤其是肝內膽管癌產生黃疸較晚，使得膽管癌不易早期診斷。
血液中的腫瘤標記如CA19-9或CEA並不足以用來篩檢或診斷膽管癌，因而膽管癌的診斷多依賴影像學檢查及組織切片。其中，膽管攝影術是最主要的檢查，臨床上多利用磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP（Magnetic Resonance CholangioPancreatography）、內視鏡逆行性膽管攝影術（Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography，簡稱ERCP）或經皮穿肝膽道攝影術（Percutaneous Transhepatic Cholangiography，簡稱PTC）來檢查，必要時還可以做膽道引流處理。
膽管攝影術一窺膽道
要瞭解膽管的情形，首先可以考慮非侵入性的檢查如超音波、電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP），但缺點是靈敏度不高，而且磁振造影檢查影像易因病人呼吸影響而重疊不清楚，有檢查的侷限。
因此還可以利用侵入性的「膽管攝影」，分為「經皮穿肝膽道攝影術」、以及「經內視鏡逆行性膽管攝影術」兩種方式。經皮穿肝的是在病人平躺後，經過局部麻醉或是打止痛針，在X光機透視的輔助下，將細長的穿刺針穿過肚皮、進入肝臟，找到膽管後，注射顯影劑，觀察膽道狀況。
經內視鏡的方式則類似照胃鏡，和一般內視鏡檢查相似。病人先取出口中的假牙後趴在檢查床上，讓膽胰鏡由口中進入，到達十二指腸乳頭膽管出口，再將導管伸入膽管，注射顯影劑，以期找出病灶。
經內視鏡為主 檢查兼治療
雖然膽管攝影術是膽道疾病重要的診斷工具，但因為膽管攝影術屬於侵入性檢查，因此比較建議先以非侵入的影像檢查如：電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP），初步診斷後，有需要時才進一步作膽管攝影術。
而目前侵入性的膽管攝影術同時還兼具治療的功能。例如，發現膽管結石可以內視鏡取石；發現膽管狹窄，可以放導管引流膽汁。至於要選擇經皮穿肝膽道攝影術或內視鏡逆行性膽管攝影術，則依術前懷疑病灶的位置及可能需要治療的項目而決定。
一般而言，由於在膽管攝影術中如需作膽道引流選擇經由內視鏡的方式，術後患者生活品質較好。因此如要進行膽管攝影術，會以經內視鏡的方式為主，除非初步檢查，發現癌細胞生長在膽管的位置，恰巧是內視鏡到不了的地方，或是病人曾經動過胃腸手術，或膽管狹窄的非常厲害以內視鏡方式無法成功，才會選擇經皮穿肝的方式。
侵入性膽管攝影術不建議列為常規健檢
膽管攝影術因為是侵入性檢查，難免有些風險，如果膽管狹窄，膽汁引流不乾淨，容易把腸子裡的細菌帶入，發生感染，引起膽管發炎。
另外少數人有出血的疑慮，雖然發生的機率很低，但在膽管攝影術後，需要觀察膽汁是否引流成功，有無出血、發燒等併發症。另外，經皮穿肝的方式，可能有扎到膽管旁邊血管的風險。而有腹水，或是凝血功能有問題的人，也比較不適合作經皮穿肝膽管攝影。
還要注意的是，雖然侵入性膽管攝影術可作為觀察膽管狀況、治療工具，但並不建議列為一般健檢進行的項目。畢竟侵入檢查還是有風險，同時對一般無症狀、無病史的人，想要經由膽管攝影術找到膽管癌的效益並不高。如果患者是已經出現黃疸、以及以磁振造影等影像學檢查，懷疑可能有結石、癌細胞的患者，才需要進一步的進行侵入性膽管攝影術。
高危險群要定期追蹤
儘管膽管攝影的技術已相當成熟，也相當安全，目前仍不適合作為膽管癌的篩檢的工具；也因為膽管癌常常沿著膽管壁生長，很難早期診斷。
另一方面，對於反覆發生膽管炎的病患或具有發生膽管癌的高危險因子。如肝內膽管有結石、反覆膽管發炎、有原發性硬化膽管炎疾病病患等。建議這類高危險群患者應該定期以非侵入性檢查追蹤，有必要再進行膽管攝影術確認。
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〔Q&A〕
Q：膽管攝影術會痛嗎？需要麻醉嗎？
A：膽管攝影術不太會造成疼痛，但病人聽到經皮穿肝膽道攝影的方式，會有一點害怕，其實只有在針刺入肚皮的一剎那，會有感覺；一般經皮穿肝膽道攝影術執行前會幫病人打止痛針及局部麻醉。而內視鏡的方式也會如同胃鏡檢查一般在患者檢查時於喉嚨局部麻醉減少不舒服的痛感，不過，為了進行順利，也可讓麻醉科醫師到場協助進行中重度鎮靜執行無痛式檢查。
Q：膽管攝影術會不會把細小的膽管弄破？
A：經內視鏡的方式是經由口中伸入膽胰鏡檢查，而經皮穿肝的方式，細針從外部穿刺入體內至膽管。一般而言，因此造成膽管破裂膽汁外漏的情況非常少見。
BOX：做膽管攝影術前，應有的準備
膽管攝影屬於侵入的檢查，因此在術前最好經過醫師評估，並且瞭解可能的併發症、填寫同意書。如作「經內視鏡逆行性膽管攝影」，術前要空腹6小時以上，而且必須先進行血液、生化等檢查。如有服用抗凝血劑、阿斯匹靈等藥物，必須停藥一周以上。
若是進行「經皮穿肝膽道攝影」，事前需抽血檢驗凝血功能是否正常，檢查前至少空腹4小時以上。
表：常見膽管攝影的比較
核磁共振合併膽胰管重組影像（MRCP） 經皮穿肝膽道攝影術（PTC） 內視鏡逆行性膽管攝影術（ERCP）
麻醉 不需麻醉 局部麻醉 局部麻醉或中重度鎮靜
空腹 空腹4小時以上 空腹4小時以上 空腹6小時以上
優點 非侵入性膽管攝影 成功率高，必要時可兼行膽管引流 成功率高，可兼做治療，且術後生活品質較好
缺點 無法兼作治療 術後有時需有外引流管，生活較不便利 切除胃或腸繞道手術病患不一定能成功到達膽管出口
侷限 有心律調節器患者不適合 有腹水或出血傾向患者較不適合 腫瘤長在內視鏡無法到達之處、曾動過胃腸手術或嚴重膽管狹窄等病人不適合
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