資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
霹靂殺手－－急性肝衰竭
楊培銘（臺大醫院內科教授、本基金會副執行長)
蔡豐喬（臺大醫院內科部總醫師）
前言
在台灣，由於慢性Ｂ型肝炎病毒的感染者相當多，將近九成的急性肝衰竭病人可以發現潛在的Ｂ型肝炎病毒感染，超過六成的急性肝衰竭直接和Ｂ型肝炎感染有關。
過去數十年來，慢性肝炎及肝硬化、肝癌一直都是台灣十大死因的榜上常客，這些問題也一直廣受民眾的重視。然而除此之外，還有一個比較罕為人知的霹靂殺手－急性肝衰竭，它的發生率雖沒有前幾種狀況那麼高，然而一旦發生，卻往往會在很短的時間內就奪去病人寶貴的生命，國內每年約有數百名患者因為急性肝衰竭死亡。以下，本文就藉由一個真實的病例，逐步引導您認識急性肝衰竭的定義、成因、症狀，及治療。
急性肝衰竭vs猛爆性肝炎
一般來說，當醫師下「急性肝衰竭」這個診斷時，是指下列三種狀況同時出現：
一、最近出現的肝機能失調的狀態。所謂肝機能失調，不只是肝指數（如GOT、GPT等）的異常，還包括了黃疸、腹水及凝血功能異常等。
二、出現肝性腦病變（或稱肝昏迷）。
三、過去沒有明顯的肝病症狀。
不過，由於台灣的慢性Ｂ型、Ｃ型肝炎患者及帶原者相當多，只要過去沒有明顯肝病症狀的人，即使本來就有Ｂ肝或Ｃ肝，只要出現了前述兩種情況，仍可視為急性肝衰竭。常常和「急性肝衰竭」混用的名詞是「猛爆性肝炎」。不同於前述的「急性肝衰竭」，「猛爆性肝炎」指的是罹患肝病後八個星期內出現肝性腦病變的狀況。此外，也有人依據肝性腦病變發生的時間，另外細分出超急性肝衰竭、急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭等。不過這些時間上的定義太繁瑣，臨床上幫助不大。最被廣泛使用的，還是傳統上「八個星期」的時間定義。
引發急性肝衰竭的原因
任何會引起肝臟細胞在短期間之內大量破壞的因素，都可能會造成急性肝衰竭。
在台灣，由於慢性Ｂ型肝炎病毒的感染者相當的多，將近九成的急性肝衰竭病人可以發現是Ｂ型肝炎帶原者，超過六成的急性肝衰竭直接和Ｂ型肝炎感染有關，其他華人地區（如香港、中國大陸）也有類似的情況。
另一方面，藥物也是引起急性肝衰竭的重要原因之一。在西方國家，普拿疼（acetaminophen）是引起急性肝衰竭最常見的原因；在台灣，由於民眾習慣尋求各類中草藥及民俗療法，所以因為使用草藥引起急性肝衰竭，或是草藥（尤其是含有類固醇配方者）引發Ｂ型肝炎急性發作而造成猛暴性肝炎者，時有所聞，值得我們特別留心。
此外，由於台灣是肺結核的盛行地區，而大多數第一線抗結核藥物大都有肝毒性，使用這些藥物也是引起急性肝衰竭的原因之一。
其他會併發急性肝衰竭的疾病還有很多，但比較少見。如威爾森氏病（Wilson disease）、肝靜脈阻塞、自體免疫性肝炎、缺血、菇類中毒、四氯化碳中毒等。
急性肝衰竭的症狀
肝臟是身體中最重要的寶貝之一，它主要負責兩大工作，一是製造，一是解毒：
一、製造體內所需的蛋白質、糖分等物質，維持體內的恆定性、滲透壓、免疫力、及凝血功能等。
二、解毒。把身體不需要的廢物（主要是蛋白質的分解產物-氨（阿摩尼亞）及乳酸）、藥物、或其他有毒的物質加以處理，讓它們經由腎臟、膽道排出體外。
因此，當肝臟突然受到嚴重損傷（也就是「急性肝衰竭」）時，前面所說的兩大工作就會無法完成，我們就會看到以下狀況：
一、「製造能力不足」相關的表現：
1.凝血功能異常：人體凝血系統所需要的因子，幾乎都由肝臟製造。當這些因子缺乏時，可能就會出現容易出血的現象，例如：牙齦流血、紫斑（瘀青）、傷口不容易止血等狀況。抽血時會發現凝血時間和比正常人更長，嚴重時甚至會出現胃出血（壓力性潰瘍）、腦出血等狀況。如果病人因為併發脾腫大或是敗血症等原因使血小板數目下降時，出血的情況會更加嚴重。
2.腹水：這是由於肝臟所製造的蛋白質不夠，使血中的滲透壓不足，（也可說是血液「不夠濃」），血中的水分便滲漏到腹腔中，形成腹水。少量的腹水往往不易察覺，病人可能只感覺到輕微的肚子脹而已；但如果病患有合併門脈高壓的狀況，腹水常會高達數千西西，就會發生明顯的腹部膨脹和腹圍增加。嚴重者甚至會出現腳腫（下肢循環被腹水壓迫而不順）、呼吸困難（橫膈膜被壓迫使呼吸不順，或是腹水跑到胸腔變成胸水）等情形。
3.低血糖：這是因為肝臟被破壞，無法將肝醣分解成葡萄糖所致。這通常這是肝衰竭末期才會出現的症狀，病人同時可能也出現意識不清的狀況，故必須和肝性腦病變引起的意識變化加以區分。
4.敗血症：人體腸道中裡的細菌常常會跑到血液中而進入門脈循環，當血流經過肝臟時，肝臟內的巨噬細胞就會把這些細菌吞掉；此外，發炎反應所需的急性期蛋白（acute phase protein）也是由肝臟製造。這些作用及反應都在保護人體不受細菌感染，急性肝衰竭的病人因為這些肝臟功能欠佳，所以很容易發生感染。據統計，急性肝衰竭患者發生細菌感染的機會可達80%，出現真菌（黴菌）感染的機會也有三分之一。然而這些病人發生感染的症狀，並不像抵抗力正常的人那麼明顯，可能只有輕微的體溫升高、白血球上升、腹部不適、煩躁不安、嗜睡等症狀，因此需要特別提高警覺。
二、「解毒能力不足」的相關表現
1.黃疸：這是最明顯的症狀，是由於肝臟無法代謝膽紅素而引起的。除了眼白及皮膚變黃以外，小便會變成像紅茶的顏色。
2.肝性腦病變：這是最重要的症狀。一般認為是肝臟無法代謝體內的毒素所引起。至於究竟是哪些毒素引起腦病變，目前仍無定論，臨床上是以血中的氨（阿摩尼亞）濃度作為參考指標。不過，腦病變的嚴重程度仍應以病人的臨床症狀和腦波作為判斷標準，可概分為以下四期：輕微的肝性腦病變（第一期）並不容易察覺，病人可能只有輕微的嗜睡或晝夜顛倒的情況；比較嚴重的變化（第二、三期）才會出現意識不清（人、時、地不清楚或錯誤）、重度嗜睡、狂躁不安、或撲顫（asterixis，指手掌抬高時出現不自主大幅度抖動的情形）等狀況；最嚴重時（第四期）才會出現昏迷跟腦水腫的狀況。
3.多重器官衰竭：通常為肝衰竭末期的表現。這是體內的毒素對全身各器官造成傷害所致，主要的症狀包括低血壓、呼吸衰竭（包括肺水腫、肝肺症候群、急性呼吸窘迫症候群）、腎衰竭（肝腎症候群）、播散性血管內凝血（會引起全身性內出血及外出血）等，非常可怕。
急性肝衰竭的處理－－肝臟移植與支持療法
如果不及早處理，急性肝衰竭的死亡率很高。根據研究顯示：跟急性肝衰竭的死亡有關之不良因子包括以下四項，只要病人的其中一項不良，死亡率就可能高達八成：
一、病因：普拿疼中毒的預後較好，其他病因則很差。
二、年齡：太小（小於十歲）或太大（大於四十歲）都不好。
三、黃疸的時間長短及嚴重度。
四、凝血時間（PT）的長短。
一、肝臟移植
肝臟移植是目前唯一有效的治療方式，病人如果能在審慎評估的情況下及早進行肝移植，存活率可達七成。因此，及早發現可能死亡的病人，儘快進行移植評估，並找尋適合的捐贈者，是處理急性肝衰竭最重要的一件事。
二、支持療法
雖然「親屬活體捐肝」為肝臟的捐贈增加了不少來源，但現實上肝臟的取得仍然相當困難。此外，移植前的評估相當耗時費力，而此時病人的狀況往往相當危急。因此，良好的支持治療便成為相當重要的一件事，因為支持治療可以幫助「不需要肝移植的病人自然康復」、「需要肝移植的病人撐過移植前的評估期，並維持良好的狀況」。
良好的支持療法包括：
一、針對病因治療，防止疾病再惡化。如：Ｂ型肝炎的病人要給予干安能，普拿疼中毒的病人要給予解毒劑（Acetylcysteine）等。
二、預防出血。可考慮投予預防潰瘍出血的藥物。如果凝血時間太長，應補充維他命K。當病人已有出血情況時，應輸注新鮮冷凍血漿。
三、密切注意血糖，必要時給予葡萄糖液補充。
四、預防並治療肝性腦病變。如：給予lactulose糖漿，避免使用鎮靜劑。當病人意識極度不清時，應考慮預防性插管，並給予降腦壓之治療；短時間的「洗肝」可以考慮，但目前並不認為它能減低死亡率。
五、預防或治療感染。
六、足夠的營養，但要避免過多的蛋白質。
七、避免脫水和過度抽取腹水，以免加重腎衰竭。
及早預防，避免走上急性肝衰竭之路
急性肝衰竭雖然可怕，但許多病況是可以預防或及早治療的。因此，我們應該做到以下幾點：
一、 每個人都應該接受Ｂ型或Ｃ型肝炎病毒篩檢；如果是帶原者應定期追蹤，如果有肝指數異常的狀況應及早就醫。如果未受Ｂ型肝炎感染，應該盡速接受疫苗注射。
二、 避免會感染肝炎的高危險行為，如：共用針頭、刺青、不安全的性行為等。
三、 不要服用來路不明的藥物；避免擅自服用中草藥、偏方或健康食品。
四、 當出現黃疸、瘀青、腹部脹大、甚至意識不清的狀況時，應儘早就醫。
霹靂殺手－－急性肝衰竭
楊培銘（臺大醫院內科教授、本基金會副執行長)
蔡豐喬（臺大醫院內科部總醫師）
前言
在台灣，由於慢性Ｂ型肝炎病毒的感染者相當多，將近九成的急性肝衰竭病人可以發現潛在的Ｂ型肝炎病毒感染，超過六成的急性肝衰竭直接和Ｂ型肝炎感染有關。
過去數十年來，慢性肝炎及肝硬化、肝癌一直都是台灣十大死因的榜上常客，這些問題也一直廣受民眾的重視。然而除此之外，還有一個比較罕為人知的霹靂殺手－急性肝衰竭，它的發生率雖沒有前幾種狀況那麼高，然而一旦發生，卻往往會在很短的時間內就奪去病人寶貴的生命，國內每年約有數百名患者因為急性肝衰竭死亡。以下，本文就藉由一個真實的病例，逐步引導您認識急性肝衰竭的定義、成因、症狀，及治療。
急性肝衰竭vs猛爆性肝炎
一般來說，當醫師下「急性肝衰竭」這個診斷時，是指下列三種狀況同時出現：
一、最近出現的肝機能失調的狀態。所謂肝機能失調，不只是肝指數（如GOT、GPT等）的異常，還包括了黃疸、腹水及凝血功能異常等。
二、出現肝性腦病變（或稱肝昏迷）。
三、過去沒有明顯的肝病症狀。
不過，由於台灣的慢性Ｂ型、Ｃ型肝炎患者及帶原者相當多，只要過去沒有明顯肝病症狀的人，即使本來就有Ｂ肝或Ｃ肝，只要出現了前述兩種情況，仍可視為急性肝衰竭。常常和「急性肝衰竭」混用的名詞是「猛爆性肝炎」。不同於前述的「急性肝衰竭」，「猛爆性肝炎」指的是罹患肝病後八個星期內出現肝性腦病變的狀況。此外，也有人依據肝性腦病變發生的時間，另外細分出超急性肝衰竭、急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭等。不過這些時間上的定義太繁瑣，臨床上幫助不大。最被廣泛使用的，還是傳統上「八個星期」的時間定義。
引發急性肝衰竭的原因
任何會引起肝臟細胞在短期間之內大量破壞的因素，都可能會造成急性肝衰竭。
在台灣，由於慢性Ｂ型肝炎病毒的感染者相當的多，將近九成的急性肝衰竭病人可以發現是Ｂ型肝炎帶原者，超過六成的急性肝衰竭直接和Ｂ型肝炎感染有關，其他華人地區（如香港、中國大陸）也有類似的情況。
另一方面，藥物也是引起急性肝衰竭的重要原因之一。在西方國家，普拿疼（acetaminophen）是引起急性肝衰竭最常見的原因；在台灣，由於民眾習慣尋求各類中草藥及民俗療法，所以因為使用草藥引起急性肝衰竭，或是草藥（尤其是含有類固醇配方者）引發Ｂ型肝炎急性發作而造成猛暴性肝炎者，時有所聞，值得我們特別留心。
此外，由於台灣是肺結核的盛行地區，而大多數第一線抗結核藥物大都有肝毒性，使用這些藥物也是引起急性肝衰竭的原因之一。
其他會併發急性肝衰竭的疾病還有很多，但比較少見。如威爾森氏病（Wilson disease）、肝靜脈阻塞、自體免疫性肝炎、缺血、菇類中毒、四氯化碳中毒等。
急性肝衰竭的症狀
肝臟是身體中最重要的寶貝之一，它主要負責兩大工作，一是製造，一是解毒：
一、製造體內所需的蛋白質、糖分等物質，維持體內的恆定性、滲透壓、免疫力、及凝血功能等。
二、解毒。把身體不需要的廢物（主要是蛋白質的分解產物-氨（阿摩尼亞）及乳酸）、藥物、或其他有毒的物質加以處理，讓它們經由腎臟、膽道排出體外。
因此，當肝臟突然受到嚴重損傷（也就是「急性肝衰竭」）時，前面所說的兩大工作就會無法完成，我們就會看到以下狀況：
一、「製造能力不足」相關的表現：
1.凝血功能異常：人體凝血系統所需要的因子，幾乎都由肝臟製造。當這些因子缺乏時，可能就會出現容易出血的現象，例如：牙齦流血、紫斑（瘀青）、傷口不容易止血等狀況。抽血時會發現凝血時間和比正常人更長，嚴重時甚至會出現胃出血（壓力性潰瘍）、腦出血等狀況。如果病人因為併發脾腫大或是敗血症等原因使血小板數目下降時，出血的情況會更加嚴重。
2.腹水：這是由於肝臟所製造的蛋白質不夠，使血中的滲透壓不足，（也可說是血液「不夠濃」），血中的水分便滲漏到腹腔中，形成腹水。少量的腹水往往不易察覺，病人可能只感覺到輕微的肚子脹而已；但如果病患有合併門脈高壓的狀況，腹水常會高達數千西西，就會發生明顯的腹部膨脹和腹圍增加。嚴重者甚至會出現腳腫（下肢循環被腹水壓迫而不順）、呼吸困難（橫膈膜被壓迫使呼吸不順，或是腹水跑到胸腔變成胸水）等情形。
3.低血糖：這是因為肝臟被破壞，無法將肝醣分解成葡萄糖所致。這通常這是肝衰竭末期才會出現的症狀，病人同時可能也出現意識不清的狀況，故必須和肝性腦病變引起的意識變化加以區分。
4.敗血症：人體腸道中裡的細菌常常會跑到血液中而進入門脈循環，當血流經過肝臟時，肝臟內的巨噬細胞就會把這些細菌吞掉；此外，發炎反應所需的急性期蛋白（acute phase protein）也是由肝臟製造。這些作用及反應都在保護人體不受細菌感染，急性肝衰竭的病人因為這些肝臟功能欠佳，所以很容易發生感染。據統計，急性肝衰竭患者發生細菌感染的機會可達80%，出現真菌（黴菌）感染的機會也有三分之一。然而這些病人發生感染的症狀，並不像抵抗力正常的人那麼明顯，可能只有輕微的體溫升高、白血球上升、腹部不適、煩躁不安、嗜睡等症狀，因此需要特別提高警覺。
二、「解毒能力不足」的相關表現
1.黃疸：這是最明顯的症狀，是由於肝臟無法代謝膽紅素而引起的。除了眼白及皮膚變黃以外，小便會變成像紅茶的顏色。
2.肝性腦病變：這是最重要的症狀。一般認為是肝臟無法代謝體內的毒素所引起。至於究竟是哪些毒素引起腦病變，目前仍無定論，臨床上是以血中的氨（阿摩尼亞）濃度作為參考指標。不過，腦病變的嚴重程度仍應以病人的臨床症狀和腦波作為判斷標準，可概分為以下四期：輕微的肝性腦病變（第一期）並不容易察覺，病人可能只有輕微的嗜睡或晝夜顛倒的情況；比較嚴重的變化（第二、三期）才會出現意識不清（人、時、地不清楚或錯誤）、重度嗜睡、狂躁不安、或撲顫（asterixis，指手掌抬高時出現不自主大幅度抖動的情形）等狀況；最嚴重時（第四期）才會出現昏迷跟腦水腫的狀況。
3.多重器官衰竭：通常為肝衰竭末期的表現。這是體內的毒素對全身各器官造成傷害所致，主要的症狀包括低血壓、呼吸衰竭（包括肺水腫、肝肺症候群、急性呼吸窘迫症候群）、腎衰竭（肝腎症候群）、播散性血管內凝血（會引起全身性內出血及外出血）等，非常可怕。
急性肝衰竭的處理－－肝臟移植與支持療法
如果不及早處理，急性肝衰竭的死亡率很高。根據研究顯示：跟急性肝衰竭的死亡有關之不良因子包括以下四項，只要病人的其中一項不良，死亡率就可能高達八成：
一、病因：普拿疼中毒的預後較好，其他病因則很差。
二、年齡：太小（小於十歲）或太大（大於四十歲）都不好。
三、黃疸的時間長短及嚴重度。
四、凝血時間（PT）的長短。
一、肝臟移植
肝臟移植是目前唯一有效的治療方式，病人如果能在審慎評估的情況下及早進行肝移植，存活率可達七成。因此，及早發現可能死亡的病人，儘快進行移植評估，並找尋適合的捐贈者，是處理急性肝衰竭最重要的一件事。
二、支持療法
雖然「親屬活體捐肝」為肝臟的捐贈增加了不少來源，但現實上肝臟的取得仍然相當困難。此外，移植前的評估相當耗時費力，而此時病人的狀況往往相當危急。因此，良好的支持治療便成為相當重要的一件事，因為支持治療可以幫助「不需要肝移植的病人自然康復」、「需要肝移植的病人撐過移植前的評估期，並維持良好的狀況」。
良好的支持療法包括：
一、針對病因治療，防止疾病再惡化。如：Ｂ型肝炎的病人要給予干安能，普拿疼中毒的病人要給予解毒劑（Acetylcysteine）等。
二、預防出血。可考慮投予預防潰瘍出血的藥物。如果凝血時間太長，應補充維他命K。當病人已有出血情況時，應輸注新鮮冷凍血漿。
三、密切注意血糖，必要時給予葡萄糖液補充。
四、預防並治療肝性腦病變。如：給予lactulose糖漿，避免使用鎮靜劑。當病人意識極度不清時，應考慮預防性插管，並給予降腦壓之治療；短時間的「洗肝」可以考慮，但目前並不認為它能減低死亡率。
五、預防或治療感染。
六、足夠的營養，但要避免過多的蛋白質。
七、避免脫水和過度抽取腹水，以免加重腎衰竭。
及早預防，避免走上急性肝衰竭之路
急性肝衰竭雖然可怕，但許多病況是可以預防或及早治療的。因此，我們應該做到以下幾點：
一、 每個人都應該接受Ｂ型或Ｃ型肝炎病毒篩檢；如果是帶原者應定期追蹤，如果有肝指數異常的狀況應及早就醫。如果未受Ｂ型肝炎感染，應該盡速接受疫苗注射。
二、 避免會感染肝炎的高危險行為，如：共用針頭、刺青、不安全的性行為等。
三、 不要服用來路不明的藥物；避免擅自服用中草藥、偏方或健康食品。
四、 當出現黃疸、瘀青、腹部脹大、甚至意識不清的狀況時，應儘早就醫。
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