秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
　
第一名，太沉重 台灣癌症死因首位－－肝癌
　
前言

　　肝癌不僅是全世界最重要的癌症之一，更是我國的「國病」，根據衛生署的統計，過去二十多年來，肝癌一直高居國內癌症死亡原因第一、二名。因此關心健康的朋友都有必要深入認識「肝癌」這種疾病的成因、診斷及相關的治療與預防方法。　

文／梁嘉德　臺大醫院內科部主治醫師

為什麼會得肝癌？

　　最近陸續有許多知名人士因肝癌而去世，包括ICRT知名主播大衛王及烹飪專家傅培梅。許多病人得知自己罹患肝癌的第一個心情反應是：「為什麼是我？」因為人們多半不相信癌症會發生在一向認為身體健康的自己身上。

從病毒到飲食潛藏肝癌病因，慢性肝炎是主因

　　在人類，慢性Ｂ型、Ｃ型肝炎是導致肝癌的最重要因素。然而事實上，肝癌發生的原因有很多，除了慢性病毒感染之外，其他包括：肝硬化、酒精、黃麴毒素、自體免疫性肝炎、寄生蟲感染、代謝性疾病（鐵沈著症、威爾遜氏症「銅代謝異常」）、原發性膽道肝硬化及其他少數肝臟浸潤性疾病等；此外，家族中曾有人罹患肝癌，或是食用含砷的井水，也都是危險因子之一。因此，有上述疾病的病患或具有這些危險因子的人，都需要定期密切追蹤檢查，萬一肝癌真的發生，也才能在第一時間診斷發現，及早治療。

　　在台灣，每年因肝癌而往生者有五千至七千人，其中約有80%是Ｂ型肝炎引起的，10%是Ｃ型肝炎引起的。由病毒感染造成的慢性肝炎演變到肝硬化，平均約需20年。慢性肝炎或肝硬化的病人，在其肝細胞受到破壞而後再生的過程中，可能會產生肝細胞的惡性變化，形成肝癌。因此，肝硬化病人或肝炎程度較為嚴重的病人，罹患肝癌的機會通常比較高。

　　一般而言，肝癌發生率最高的年齡層約在50～60歲左右；患者男多於女，比例大約為3～4：1，也就是平均四至五位患者中只有一位是女性，原因不明 。

得了肝癌會有什麼症狀？

　　肝癌之所以容易致命，很重要的一個原因是肝癌早期幾乎沒有症狀。大多數病人都是在身體出現異狀才就醫，此時肝癌多半已經非常嚴重，錯失了治療時機。
　　
小型肝癌大多沒有症狀

　　一般而言，單一肝腫瘤小於3公分者，醫學上稱為「小型肝癌」，反之則稱為「大型肝癌」。大多數小型肝癌病患不會有任何症狀，比例高達60％；只有三分之一的病人會有非特異性的右上腹疼痛或腹脹感、或是出現與肝硬化有關的症狀（如：腹水、腸胃道出血、肝性腦病變等）。由於肝癌症狀不明顯，也沒有特別的徵兆可供早期診斷，因此，早期發現肝癌的不二法門就是定期追蹤檢查，包括腹部超音波檢查及抽血檢查胎兒蛋白，以便早期發現肝癌，及早治療。

末期肝癌常見腹痛腹脹

　　末期肝癌病人最常見的初期症狀是腹痛及腹脹。其他常見的症狀包括：食慾不振、體重減輕、腹部腫塊、全身虛弱等；另外有少數病人會出現黃疸、發燒或腹瀉的現象。但是一旦發生肝癌腫瘤破裂，則會有突發性腹部脹痛、休克甚至昏迷的危險。

　　另外必須注意的是，肝癌也可能會有轉移的現象，而產生相關的症狀。轉移最常見的地方有肺部、骨骼系統、淋巴系統，另外其他較少見的轉移如腦部中樞神經、腸胃道或心臟等。有肺部轉移時，可能出現肋膜腔積水、肋膜疼痛、肺部Ｘ光多發性結節及癌性淋巴管炎等；骨骼系統轉移則會有骨頭疼痛、局部腫塊或相關的局部神經壓迫等症狀；腦部轉移則可能產生持續性頭痛及各種神經學方面的症狀；腸胃道轉移則可能有腸胃道腫塊、潰瘍出血、腸道阻塞或腹痛等現象；心臟部位的轉移則可能會出現心雜音或非特異性胸痛胸悶的現象。

肝癌的診斷

　　肝臟中會產生的腫瘤有惡性的，也有良性的。惡性腫瘤又包括很多種，如：肝癌、膽管癌、淋巴癌、惡性肉瘤……等；良性的腫瘤也有很多種，如局部結節性增生、腺瘤、囊腫、血管瘤再生性結節……等。不同的狀況其治療方式與疾病預後會有相當大的差異，因此必須利用各種方式來做最正確的鑑別診斷。除了及早發現病灶以外，也才能據以選擇最適當的治療方案。

超音波、胎兒蛋白檢驗為主
　　
　　在肝癌的篩檢及診斷上，最重要的兩項檢查就是腹部超音波及腫瘤標記－－胎兒蛋白的檢查。慢性肝炎患者的定期追蹤檢查中，通常每年至少須接受一次腹部超音波檢查並抽血檢驗胎兒蛋白指數；若同時有肝硬化或疑似病灶時，則檢查間距要縮短到3～6個月一次。

　　超音波檢查是最方便、沒有侵襲性，也具有相當高診斷率的一項影像學檢查，對於小型肝癌有高達九成以上的診斷率。但是超音波對於某些肝臟表面、肝臟右上葉較高位置或被肋骨遮蔽的部位，比較可能有所遺漏。至於瀰漫性肝癌，由於腫瘤邊緣不清楚，超音波檢查則有相當的困難。

　　至於超音波檢查的次數，太過頻繁也沒有必要。因為肝癌體積增加一倍的時間（指肝癌細胞數目增加，而非腫瘤大小），平均約四個月。因此一般而言，若有疑似的病灶時，以3～6個月的間隔來追蹤較為合適。太短時間急於追蹤，也看不出變化；而太久才追蹤，則容易因腫瘤變大，失去最佳治療時機。

　　當然，除了超音波以外，同時需配合其他檢查來做診斷，其中又以抽血檢驗胎兒蛋白最常用。在肝癌病人的抽血檢查中，有很多種腫瘤標記數值都可能會有上升的現象（如：胎兒蛋白、癌胚抗原CEA……等），其中胎兒蛋白是與肝癌關係最密切的一項，可輔助肝癌的診斷及治療追蹤。

　　胎兒蛋白正常值一般是小於20ng/ml，肝癌病人平均約有八成會超過20ng/ml，但是這比例可能因肝腫瘤的大小而異，小型肝癌約有三分之一的人胎兒蛋白會在20ng/ml以下。也就是說，雖然胎兒蛋白可以診斷肝癌，但也有些病人是從胎兒蛋白數值看不出異狀的，所以不能單獨靠胎兒蛋白來診斷肝癌的存在與否。

其他影像檢查、細胞學及病理切片檢查

　　此外，電腦斷層、核磁共振及血管攝影對於腫瘤也都有九成左右的診斷率，可供作醫師對於肝臟腫瘤的鑑別診斷之用。但並非所有有疑似病灶的病患都需要接受所有的每一項檢查，必須由醫師研判何種檢查最為合適與必要。

　　血管攝影雖然具較侵襲性，病人也較辛苦，但必要時可以同時進行血管栓塞的治療。因此，在接受此項檢查之前，仍須與醫師進行溝通，看是否需同時接受血管栓塞治療。

　　如果腫瘤在經過上述的檢查後，仍然沒有辦法確認是否為肝癌，就必須考慮接受肝臟的穿刺或切片，進行細胞學及病理切片的檢查，有時甚至必須以腹腔鏡或手術方式來同時做診斷及腫瘤切除的治療 。

肝癌的治療

　　肝癌治療的方式有很多，除一般人熟悉的外科療法（如：手術切除、肝臟移植）外，另有其他侵襲性較低的治療，如：腫瘤內酒精或醋酸注射療法、電燒療法（微波凝固療法、無線電頻率燒灼術）、冷凍療法、經動脈栓塞療法、放射治療、化學治療及免疫療法等多種。這些療法並無優劣之分，而是要看病人及腫瘤的狀況選擇「最適當」的療法，且有可能採取不只一種治療。

手術切除

　　手術切除能夠有效的把腫瘤除去，將局部復發的可能性降到最低。但是肝癌的病人常有肝硬化現象，會大大的限制手術切除的可能性。同時手術後恢復的時間較長，併發症與死亡率較其他方式高。

肝臟移植

　　肝臟移植手術是另一種可根治肝腫瘤的方式，但最大的問題是捐贈的肝臟取得不易，且手術危險性較高，術後又必須長期使用免疫抑制劑。

酒精注射

　　在過去，腫瘤內注射酒精療法是最普遍的方式，但只適合於數目小於三個的小型肝癌治療。其優點是簡單不需手術、便宜、侵襲性最低、併發症最少，而且治療的效果相當好，對於小型肝癌與手術比較並未有太大差異。但酒精注射的分布常無法預測，且注射後會產生陰影，有時會造成檢查中腫瘤不清楚，不易進行下一次治療。常見的副作用有腹痛、腹部灼熱感、輕微發燒、肝功能異常等。

　　醋酸、熱水等也被用來當作腫瘤注射治療的物質，治療效果沒有太大差異，但是醋酸注射的併發症稍較酒精為高。

經動脈栓塞

　　經導管動脈血管栓塞法是藉由肝動脈及其他血管的攝影，發現腫瘤後，以化學治療藥物及栓塞物來阻斷腫瘤的灌流動脈，使腫瘤壞死，達到治療的目的。此種療法通常用於不願意或不適合接受手術或其他治療方式的病人。

　　由於經導管動脈血管栓塞法對於栓塞的血管灌流，也會影響到正常肝臟。這種治療方式對肝功能太差或有門靜脈栓塞都不適合。它的副作用包括：發燒、腹痛、肝衰竭、消化道出血、急性膽囊炎、急性胰臟炎、總膽管壞死等。

電燒療法

　　電燒療法是利用微波或無線電波產生高熱使腫瘤壞死，除了較常見的無線電頻率燒灼術之外，另有一種微波凝固療法。由於這種療法是利用治療針置入腫瘤當中加熱治療，因此對於腫瘤的治療可較酒精更完整，局部復發率又更低。電燒療法的優點是治療效果佳、不需手術、住院及恢復時間短；缺點是電燒療法的治療針較粗，且因為是熱療法，會有較高的相關併發症。

　　微波凝固療法適用於小於3公分的肝癌，優點是治療時間短、費用不高、治療效果比酒精注射好。無線電頻率燒灼術由於治療範圍較微波凝固療法大，較適用於單一腫瘤小於5公分的治療。但其治療時間長且費用較高；併發症則包括膽道傷害、出血、感染、肝衰竭、其他器官穿刺傷害……等。

冷凍療法

　　冷凍療法是一種較具侵襲性的治療，由體外經皮膚或利用外科手術打開腹腔後，以冷凍治療針穿刺入肝內腫瘤進行冷凍，將腫瘤凍死。因為較具侵襲性，併發症高，且費用昂貴，因此現在很少有醫院採用此種療法。

放射治療

　　放射治療俗稱「電療」，是將放射線集中於肝內腫瘤，使腫瘤壞死。但因為對肝臟腫瘤附近區域及肝外的腸胃道組織之傷害性太大，近年又發展出改良式的放射療法，利用立體定位將放射線精確地集中於腫瘤處，以減少對其他正常細胞的傷害，俗稱的「光子刀」就是其中的一種。

其他療法

　　除了上述療法之外，還有其他如免疫療法、化學治療等，但對於肝癌仍未見較佳的治療效果。肝癌的治療方式有很多，每位病患適用的方式都不一樣，必須經過詳細檢查後，再由醫師評估採行最適合的方式 。

如何預防肝癌？

　　肝癌的預防必須從前面所提到的「肝癌危險因子」著手，其中又以肝炎（慢性Ｂ型與Ｃ型肝炎）的預防為首要。

疫苗注射

　　在台灣，有許多家族性肝癌案例導因於Ｂ型肝炎的垂直傳染，因此，新生兒務必接受Ｂ型肝炎疫苗的注射。如果母親是Ｂ型肝炎帶原者，除了Ｂ型肝炎疫苗外，更需要進一步斟酌母親的ｅ抗原狀況，由醫師決定是否需要另行注射Ｂ型肝炎免疫球蛋白，如此，才能減少Ｂ型肝炎的垂直感染及後續感染，讓下一代遠離肝癌的威脅。

　　我國自民國七十三年全面對新生兒注射Ｂ型肝炎疫苗之後，不僅兒童Ｂ型肝炎帶原率大幅降低（低於百分之二），兒童罹患肝癌的比例也大為降低。民國七十三年以前出生的人，如果未曾受B型肝炎感染（驗血結果無Ｂ型肝炎帶原，亦無抗體者），應趕快注射疫苗，以防日後Ｂ型肝炎造成禍害。

避免血液接觸

　　Ｂ型肝炎與Ｃ型肝炎都是經由血液或體液的接觸所傳染的，因此避免血液接觸是預防Ｂ型與Ｃ型肝炎很重要的一環。生活上可以從以下事項著手：

1. 避免不必要的輸血。醫療院所應針對輸血血液做病毒的篩檢。

2. 接受針灸治療、刺青或打耳洞時，最好是使用拋棄式針具；針具若重複使用，則要小心徹底有效的消毒，因為若消毒不完善，仍可能造成感染。

3. 避免與他人共用牙刷、刮鬍刀。

注意飲食

　　飲酒過量所導致的酒精性肝炎也有可能發展成為肝硬化甚至肝癌，因此應避免飲酒過量。食物中的黃麴毒素已經證實與肝癌有關，故應小心避免食用發霉的食物。另外，應避免飲用含「砷」的井水或地下水。

定期檢查

　　肝癌雖然可怕，但只要能早期發現，其治療預後都很不錯；而定期檢查則是「早期發現」的關鍵。首先，應了解自己有沒有肝炎，才知道自己該如何定期追蹤檢查。一般民眾應抽血檢查自己是否為Ｂ型肝炎帶原者或是否受到Ｃ型肝炎感染；Ｂ型肝炎帶原者或Ｃ型肝炎患者則務必定期接受抽血檢查及腹部超音波檢查，以便有效控制，避免病情惡化；一旦有變化，也才能及早發現，及早治療。

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肝臟跑出一顆腫瘤，抽煙跟肝病也有關係嗎？

Q：

我先生有B型肝炎，在五年前使用干安能治療成功，但是他是個老煙槍，抽煙抽了二十多年，因為擔心肺臟會被香菸『燻』出問題，每年都會定期體檢，結果今年體檢卻在肝臟發現一顆腫瘤，出乎我們意料之外，怎麼煙抽這麼兇，肺臟沒問題，但是肝臟卻跑出一顆腫瘤，難道抽煙跟肝病也有關係嗎？

A：

香菸或二手煙是引起肺癌的主要危險因子，但是抽煙除了對肺臟造成威脅之外，對人體最沈默的器官-肝臟也可能造成傷害。

因為香菸中有很多化學物質會改變我們的免疫反應，可能因此對肝臟造成傷害，也與日後肝細胞演變為肝癌的過程有關連，此外，香菸會影響體內紅血球攜帶氧氣的能力，干擾我們的新陳代謝與氧離子、鐵離子的運輸，在在都可能影響肝臟健康。據研究，有B肝或C肝慢性肝炎者，若有抽煙習慣，往後發生肝癌的機率比不抽煙者高，因此，抽煙除了危害肺臟健康，也與肝病有關。

您先生有B肝帶原，雖然五年前使用干安能治療成功，但是通常在感染B型肝炎之後，B肝病毒的DNA早已經嵌入肝細胞中，因此，仍然有可能透過某些未知的機制，使肝細胞惡化，進一步形成肝癌，再加上他長期抽煙，也會提高罹患肝癌的機率。

除了B型肝炎病毒與抽煙之外，如果您先生長期酗酒引起肝硬化，或家族中有人曾經罹患肝癌，或者喜好醃製食品（擔心其中含有黃麴毒素）等，都可能增加肝癌發生的機率。

肝臟腫瘤可能是良性的，也可能是惡性的，還需進一步釐清，如果是惡性腫瘤要趕緊治療，但是最重要的還是要戒煙，不要讓香菸的化學物質繼續危害身體健康，同時也不讓二手煙影響家人、朋友的健康。
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栓塞治療後卻高燒不退、腳水腫，體力也差

Q：

我公公去年發現肝癌，第一次做動脈栓塞治療後幾乎沒有什麼副作用，出院後休息幾天就恢復了，今年十月初門診追蹤發現腫瘤有再復發，醫師一樣建議做栓塞治療，但是這一次栓塞治療後卻高燒不退、腳水腫，體力也差很多，我們全家都很擔心，請問這樣的情況是代表肝癌在惡化嗎？

A：

肝臟的營養是由肝動脈與門靜脈供應，而肝腫瘤主要由肝動脈供應營養，而動脈栓塞治療就是利用血管攝影，將營養肝腫瘤的動脈阻塞，讓肝腫瘤發生缺血壞死。

在動脈栓塞後，可能會出現一些副作用，包括發燒、腹脹、腹痛、噁心、嘔吐、膽囊發炎、疲倦等，但並非每一次栓塞後都會出現副作用，每一次治療後副作用的症狀及嚴重程度也不相同。

因此，您公公第一次栓塞無明顯的副作用，第二次卻高燒不退、腳出現水腫，此情況是有可能發生的，高燒可能是栓塞後腫瘤壞死所致，通常在治療後一至兩週會慢慢緩解，但如果持續發燒，也可能是栓塞過程中發生細菌感染，有時需要併用抗生素治療。

至於水腫則可能是導因於栓塞後肝臟功能衰退，導致血中白蛋白不足，此時通常會合併有腹水出現，一般在肝功能恢復後，水腫會跟著緩解，飲食上可多補充蛋白質例如奶類、肉類或豆類等。另一個情況為肝腫瘤本身壓迫或堵塞到下腔靜脈，也可能會出現腳水腫，此情形需視腫瘤堵塞的程度放支架或接受放射線治療，讓下腔靜脈堵塞緩解後，才能改善腳部水腫。