秤子維的秘密花園

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麻醉無痛內視鏡檢查
　　
蔡青岩 醫師 / 臺安醫院-一般內科

「如果胃鏡、大腸鏡都能在無痛的狀況下完成，您還有甚麼理由，拒絕健康檢查呢！」這是一個最近在廣播節目上一再重複的廣告，「痛苦」畢竟仍是人類心底的最怕，由於恐懼對痛苦的恐懼，很多人雖然擔心自己的腸胃出了問題，卻因為害怕檢查的痛苦，始終不敢嘗試，這個廣告很顯然地，打動了不少人心，由於無痛，對檢查也不再恐懼，也因此吸引了不少人參與檢查。果然沒多久，報章媒體就刊出各個大醫院莫不躍躍欲試，紛紛推出了麻醉無痛內視鏡檢查，讓大家多了一個選擇。

那麼麻醉無痛內視鏡檢查，究竟是一個甚麼樣的檢查方式呢？是不是大家都適合呢？

無痛方式的鏡檢其實早就有了

首先，靜脈注射無痛內視鏡檢查在國內並不是一個嶄新的檢查，許多醫療院所都早已行之有年，其次，內視鏡檢查並不是腸胃科的專利，許多科均使用內視鏡作為檢查工具，只是一般民眾較熟悉胃鏡或大腸鏡罷了！在清楚靜脈注射無痛內視鏡檢查之前，我們必須先了解內視鏡檢查究竟是怎麼做的。以腸胃科內視鏡檢查而言，大體上可區分為兩種：就是管子從嘴巴進入，或是從肛門進入。

從嘴巴進入的，必須克服咽喉反射，這是一種異物在咽喉時產生的自然反應，雖然檢查前會以局部麻醉藥物減少咽喉的敏感度，對時間短的檢查，如胃鏡四至六分鐘，也許受檢者還可忍耐，但對於做更久或是做更深的檢查，除了咽喉反射，檢查時造成的脹氣，管子對腸胃的撐展，往往讓病人覺得度秒如年，此時就不要期望病人能配合得很好。

從肛門進入的，就屬大腸鏡檢查，大家畏懼大腸鏡的態度比起胃鏡有過之而無不及，但事實上，如果操作得宜的話，大腸鏡的不舒服程度是比胃鏡的好多了！但如果操作的醫師施予過度的壓力在大腸上，受檢者是會非常不舒服的。

亦即注射麻醉藥物後再做檢查

全身麻醉內視鏡檢查，在國內，一般是指靜脈注射全身麻醉內視鏡檢查，目的當然是希望病人或受檢者能在無痛或最小痛苦下完成最詳盡的檢查，需注意的是目前國內健康保險並無此項給付，因此受檢者或病人需自行負擔麻醉費用。

姑且不去討論這些檢查是否有需要於全身麻醉狀況下完成，靜脈注射全身麻醉內視鏡檢查牽涉到幾個問題。第一是給什麼樣的藥物，用什麼方式給予，而這些藥物給予是否可達到無痛，令病人或受檢者或醫師滿意；第二是麻醉藥物本身是否會造成病人或受檢者身體上的危害，哪些人不適合接受麻醉；第三是內視鏡的操作在麻醉狀況下是否會造成特別或更多的併發症；最後就是到底由誰來施行麻醉，麻醉醫師、麻醉護理人員，還是腸胃科醫師，對病人或受檢者而言，當然是挑結果對自己最安全的，當然這也牽扯著責任問題，若是麻醉產生併發症時，萬一有醫療糾紛時，法律歸屬責任的問題。

注射麻醉藥劑後真的就無痛？

目前全身麻醉內視鏡檢查，討論最多的就是大腸內視鏡檢查，一般大腸鏡檢查前給予藥物是一針buscopan肌肉注射，目的在於使大腸蠕動減緩，另一針則是為了產生鎮靜作用，例如demerol肌肉注射。

許多做過大腸鏡的病人都知道，這樣子的鎮靜效果，事實上遇到疼痛時，還是無法止住痛苦的，相反的，靜脈注射麻醉就完全不同，即使內視鏡在大腸內左撐、右扭，在適量充分的藥物劑量之下，病人也祇是覺得睡了一覺而已。

常使用的靜脈注射藥物很多，如midazolam、propofol、demerol、ketamine，也許是單獨使用或是合併使用，當然這些藥物的價錢可能相差極大，但使用的目的，當然是為了達到良好且安全的麻醉效果，此外大部分接受大腸內視鏡檢查的病人或受檢者，均為門診病人或為了健康檢查而來，大腸內視鏡檢查也不需要住院檢查，因此麻醉後的意識恢復也必須很快速，能夠很快的把病人叫醒，使用的藥物自然需要作用快速，短暫。

安全嗎？有沒有那些人不宜？

接下來是第二個問題，靜脈注射麻醉安全嗎？給予靜脈注射麻醉時自然必須密切監視病人的生命現象，也就是心跳、呼吸、血壓、血中氧氣濃度。

麻醉本身目的即在於產生意識喪失，此時病人會因為呼吸中樞受到壓抑，而產生體內氧氣濃度降低，二氧化碳濃度升高的現象。當偵測到血中氧氣降低時，可以另外給予病人氧氣，可惜的是，一般的監測裝置並不能得知血中二氧化碳的情況，因此無法得知病人血中二氧化碳是否已達到危險狀態，所幸大部分的文獻均指出這樣子的情況一般並不會造成身體明顯的傷害。

但是對於某些病人還是需要特別小心，包括心臟病特別是冠狀動脈疾病的病人，或是慢性阻塞性肺疾病人，一般建議是不要採行靜脈注射麻醉方式進行大腸內視鏡檢查。

第三是麻醉下的大腸鏡操作是否會造成更多的併發症，大腸內視鏡有兩個主要的合併症──破裂與出血，出血一般與內視鏡做治療有關，麻醉與否並不會增加出血的機率，但是破裂就有點相關了。

內視鏡大腸破裂的原因中，一部份是內視鏡鏡管本身造成的，原因是鏡子在大腸穿梭時，也許鏡頭碰撞，也許鏡身過度牽扯大腸，而造成大腸破裂。

內視鏡大腸破裂與許多因素相關，也許是病人本身情況不好，骨瘦如柴，長期臥床，也許病人過往曾經動過腹部手術，但是，麻醉也是一個重大因素，沒有麻醉狀況下的大腸鏡操作，如果病人覺得痛時，腹部肌肉會自然收縮，收縮的肌肉可以避免大腸被過度牽扯、伸展，這是一種保護機制，此外病人的痛苦，往往也意識著大腸被牽扯的程度，醫師會因病人的不適，而比較小心操作，但是一旦麻醉之後，首先腹部肌肉的保護機制就消失了，而且反正病人也不會痛，如果大腸內視鏡的操作方式還是前進，前進，撐！撐！撐！破裂的可能性就會增加了！

到底要不要採用麻醉無痛法

對於講究人道的歐美國家，無痛的檢查，特別是大腸內視鏡，靜脈注射麻醉就如同例行般，但是近一兩年來，諸多研究卻又發現：其實沒有麻醉，病人也可以不會感到過度的不舒服，對於檢查的準確性也沒有影響。如果能夠不用麻醉，也能沒有痛苦的完成大腸內視鏡檢查，這樣的方式不是很好嗎！

如果痛是危險的警訊，不改變大腸鏡操作的手法，只是用麻醉的手法去消除這個警訊，那麼麻醉無痛的做法，就有可能如同歐美的研究報告，反而造成更多的併發症。

到底有沒有需要靜脈注射麻醉內視鏡檢查呢？首先需注意的是，不管是操作者或是被檢查者都是希望這個檢查是最完整，最詳細，不會遺漏什麼的，操作醫師希望受檢者能夠好好配合，讓操作的醫師能夠從容地檢查，另一方面，要受檢者能夠好好的配合，醫師就不能讓受檢者過度不舒服，以免受檢者受不了，不能忍耐。

試想，如果做胃鏡時，病人一直做嘔，整個胃糾結在一起，醫師如何能夠有把握說這個胃沒問題呢！如果大腸鏡深入時，病人產生劇烈疼痛，以至不能到達大腸小腸交界的地方，那麼這也不能算是一個完整的大腸鏡檢查。

靜脈注射麻醉從檢查的必要性上來看，如果說一個檢查，比如說治療性內視鏡超音波檢查，耗時很久，一檢查總會花個半小時一小時，沒有適度的麻醉，如何能要求病人，丫著嘴巴，跟醫師好好配合呢，此外，病人躁動不停時，醫師也很難做出精準的檢查與治療，在這樣的情況下，麻醉就應該是必須的。

從人道立場來看，如果因為檢查會造成不舒服，但沒有重大併發症，為了求得更仔細，準確的檢查結果，麻醉是可以考慮的。
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胃、十二指腸內視鏡超音波術
　　
王秀伯 臨床助理教授

傳統超音波的檢查方式，是將探頭放在需檢查部份的身體表面(例如腹部)，經由介質(jelly)透視腹壁，達到實質器官(例如肝、脾、腎)檢查的目的。但對於中空器官的胃、十二指腸，雖然可以讓病人喝籊蚗邠d，但對於肥胖、有疤痕的病人，超音波無法穿透，仍無法一窺胃腸壁的究竟。內視鏡超音波術（EUS）的發展，本來在解決傳統腹部超音波在胰臟檢查上所遇到的困難，卻同時發現腸胃壁之各層可經由內視鏡超音波掃描看得更清楚。迄今許多文獻都證實EUS在腸胃壁內腫瘤之定位及癌症之分期，優於其他影像學檢查。一般內視鏡可以清楚地觀察胃、十二指腸黏膜的變化，但黏膜下層或管腔外的病灶，就難以得知。電腦斷層是很好很精密的檢查，但價格昂貴、顯影劑之過敏與腎毒性及暴露於放射線，是其缺點。如今，利用內視鏡超音波術，便可以輕鬆完成胃、十二指腸黏膜、黏膜下層或管腔外病灶的檢查。

何謂胃、十二指腸內視鏡超音波檢查？

胃、十二指腸內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端，放入胃或十二指腸內，施行腸胃壁內或腸胃道外病灶的超音波檢查。因為胃、十二指腸內有空氣，常必須灌水於胃、十二指腸內，當成超音波穿透之介質。它有兩種超音波掃描方式，一種是環狀掃描(radial scan) ，另一種是線性掃描(linear scan)，視病灶之需要來使用。而超音波探子本身也有掃描頻率的不同。一種直徑較粗的傳統Echoendoscope具7.5MHz 、12MHz與20MHz掃描頻率；另一種90年代初發展的miniature probe(細徑探頭)，具12，15，20，30MHz的miniature probe(細徑探頭)。傳統Echoendoscope應用檢查大型腫瘤或腸胃道外的病灶；而miniature probe(細徑探頭)主要應用於腸胃道小病灶的觀察。我們常說，超音波是醫師的第三隻聽筒，那麼內視鏡超音波便是內視鏡片醫師的第三隻眼。內視鏡超音波術之成敗取決於好解析力的機器(目前大多採用Olympus公司之機器)，及操作者之經驗。

哪些病人需要接受胃、十二指腸內視鏡超音波術?

(1) 早期胃、十二指腸癌預接受內視鏡腫瘤去除術患者是最佳的候選者，內視鏡腫瘤去除術包含了內視鏡黏膜切除術、內視鏡氬氣電漿凝固術、內視鏡黏膜下剝離術，主要是提供病患非剖腹手術之早期癌之內視鏡去除法。其先決條件病灶必需為位於黏膜之早期癌，目前最能確定病灶是否為早期癌的影像工具即為內視鏡超音波術。

(2) 胃、十二指腸癌患者之癌症分期，看腫瘤細胞侵犯到那一層，有否腹水或淋巴結轉移，來決定哪種治療方式對病人最好且預後最佳。所謂早期癌是指癌細胞只侷限在黏膜與下黏膜層，並未提到有否淋巴結轉移。如果內視鏡超音波能夠發現已有淋巴結轉移了，那麼病人最好是去開刀做根除手術，而不要做黏膜切除術。

(3) 黏膜下腫瘤，在過去沒有內視鏡超音波的時代，只有以一般內視鏡定期追蹤看是否有變化；若擔心的話，便開刀拿掉。現今已不同了，藉著內視鏡超音波，我們可以區分黏膜下腫瘤究竟是下黏膜層出來的(例如迷走胰臟、脂肪瘤、或是類癌)或是肌肉層出來的平滑肌瘤或GIST，來做為下一步是要追蹤或治療的參考。特別是向外長的GIST常在管腔內的腫瘤部份較小，而在管腔外腫瘤部份的較大，這種情形，就需要內視鏡超音波才有辦法知道。

(4)黏膜相關性胃淋巴組織淋巴瘤是種低惡性度的淋巴瘤，對於化學治療效果非常好，尤其若是幽門螺旋桿菌陽性，只要將它根除，即可得到很好的治療效果。但如何知道治療成效？又如何追蹤呢？胃內視鏡超音波被公認是最好的檢查工具之一，不論是胃黏膜層或黏膜下層厚度的減少，或是淋巴結的消失等，均優於電腦斷層檢查。

(5) 胃皺摺(fold)肥厚的鑑別診斷,像是皮革性胃癌、胃淋巴瘤、Menetrier疾病與胃靜脈瘤(Varices)，內視鏡下要區分有時不太容易，唯有藉助胃內視鏡超音波才能辦到。(6) 胃、十二指腸管腔外病灶，最常見的是外來的壓迫(external compression)。另外，在十二指腸方面，阻塞性黃疸的病人，有些是因為華特壺腹長出的腫瘤，這時十二指腸內視鏡超音波可以精確做出癌症分期，看血管是否受波及，適不適合根除性手術或是做孤息性膽道引流措施即可。

哪些病人不適合接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查?

有些人因咽喉部解剖位置異常、或食道狹窄、或有穿孔之虞時、或重症病人有吸入性窒息之危險、或排斥內視鏡檢查者，不建議做胃、十二指腸內視鏡超音波檢查。

病患術前準備

病人要接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟，則術前還要再檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上比較安全。

如何進行胃、十二指腸內視鏡超音波?

檢查前一天要空腹八小時以上，不需要住院，門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑，一般我們常用的是pethidine，去泡劑之給予視情形而定，腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan，以及喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與做胃鏡類似，但時間或許會久一點，視病情決定。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉，可以使用Midazolam或Diazepam併用Propofol等藥物，減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。基於病灶的大小或位於消化道內外的不同，會採用不同的掃描探頭(傳統Echoendoscope或細徑探頭)。若是病灶位於腸胃道內，小於 2-3公分，會採用細徑探頭(miniature probe)，並且會灌水充滿于病灶所在的那段腸胃道;若是病灶是在管腔外、大於3公分、擴展形癌症，那就使用傳統內視鏡式超音波探頭 (echoendoscope)比較恰當。而這個方式會將氣球充水進掃描檢查。細徑與內視鏡式探頭均能執行環狀與線形掃描，但只有線形掃描的內視鏡式探頭才能做治療使用。

術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理?

術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上，內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生，不過這是因為食道本身就有問題才會發生，不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生，比如腹痛或出血，應立即禁食、給予輸液補充、X光檢查，看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有的話，馬上會診外科醫師，事否開刀，視情況再決定。

結語

內視鏡超音波術，宛如消化科醫師的第三隻眼，不僅看得到病灶表面，還可以看見黏膜下之結構，甚至管腔外之異常。它的應用，讓我們更精確地知道治療的方向。內視鏡超音波術可以說是診斷及評估胃、十二指腸病灶的最重要工具之一。

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圖一:內視鏡式超音波探頭，檢查時氣球內須充滿水

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圖二 細徑式超音波探頭，檢查時管腔內須充滿水
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內視鏡超音波檢查

認識內視鏡超音波檢查

內視鏡超音波，顧名思義即是把內視鏡與超音波結合在一起的一種影像學檢查，它的超音波探頭，放在內視鏡的鏡頭處，故檢查時也就像做胃鏡檢查一般，吞入末端有超音波探頭的內視鏡，從消化道內部做超音波掃瞄。

內視鏡超音波的檢查範圍，視檢查的目的，可概括食道、胃、十二指腸、膽胰道。內視鏡超音波可鑑別病灶部位的本質，侵犯的深度及淋巴結轉移的程度。全程檢查時間約30-60分鐘。

內視鏡超音波檢查前準備

填寫內視鏡檢查知情同意書。

禁食８小時，目的是為了讓您的胃達到淨空的狀態，檢查時醫師才不至於遺漏重要病灶，也可減少操作胃鏡時，食物逆流嘔吐進入肺部。

取下眼鏡、假牙。

有藥物過敏史、特殊疾病（特別是心肺疾病、青光眼、攝護腺肥大、中風、出血者）及服用抗凝血劑、阿斯匹靈或其他影響血小板功能的藥物需於檢查前告知醫護人員。(檢查前一週需遵照醫師指示暫停服用抗凝血劑)

檢查當天降血糖藥暫停，降高血壓藥仍需照常使用。

接受檢查時，您可以選擇自費注射靜脈鎮靜藥物。當日是否可接受靜脈鎮靜藥物注    射，需視您實際的身體狀況，由主治醫師及麻醉醫師的建議而決定。接受藥物注射者，在檢查結束後應該有家人陪伴返家，病人本人不可以開車，以避免發生危險。

內視鏡超音波的檢查過程

內視鏡護理人員會帶領您進入檢查室，協助您以適合檢查的位置躺臥於檢查床上，讓您面向左側方向，並且張開嘴巴，用牙齒咬著一個塑膠製作的咬口器，以避免弄傷您的牙齒、咬壞胃鏡管子、方便胃鏡前進後退，在您的左側臉頰下會放一張檢查紙，準備盛接檢查時流出的口水。

請您先練習幾次緩慢的深呼吸，如果鼻塞的話，可以改為嘴巴深呼吸。

檢查過程開始，檢查醫師先請您吞個口水，藉著吞嚥動作以利胃鏡管子進入食道。接下來，請您儘量放輕鬆，持續做緩慢的深呼吸，此時記得不要再吞口水，讓口水從嘴角自然流出，這時候吞口水的動作容易嗆到、咳嗽，如果有做嘔的感覺，請再做深呼吸，以減輕這種不舒服的感覺。

當內視鏡超音波發現疑似病變時，醫師可經由胃鏡做組織切片。做組織切片時，醫師可以從胃鏡伸入一支長長的切片鉗，夾取疑似病變的組織，送給病理科醫師做進一步的化驗。

組織切片對病變的判斷非常重要，切片的過程並不會產生疼痛，切片鉗與胃鏡一樣，需經消毒處理才可使用，當然您也可以考慮自費使用拋棄式切片鉗。

內視鏡超音波檢查後注意事項

檢查後不可馬上進食，至少間隔一小時後先喝少許的水，沒有嗆到或其他不適，才可以開始吃東西。

檢查後喉嚨可能會有一點點不舒服的感覺，約2-3天症狀會慢慢消失。

如果您發生以下情況時：持續嚴重腹痛、腹部持續異常脹大、嘔吐、發燒、吞嚥困難、嚴重喉嚨痛時，請立即與內視鏡室或是您的主治醫師聯絡，我們會依您的情況協助解決您不適的問題。

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簡介內視鏡超音波術

新光吳火獅紀念醫院 胃腸肝膽科 楊國卿  

前言:

傳統超音波的優點在於其方便性， 但是無法使用高頻率探頭，以致解相力偶感不足是其缺點， 腸氣及軟組織或骨頭的干擾更是其致命傷。內視鏡超音波(Endoscopic Ultrasound, EUS)是利用內視鏡將超音波探頭送入腸胃道， 因此不受腸氣及軟組織或骨頭的影響，同時超音波探頭與受檢部位距離縮短， 可以使用頻率較高的探頭，解相力因而提高。一些使用傳統超音波不易檢查的部位例如食道，也可因內視鏡超音波的使用而在診斷上有重大的突破。

儀器簡介：

為便於敘述，可將內視鏡超音波依使用儀器的不同分成兩大類: 超音波內視鏡(Sonoendoscope) 及迷你超音波探頭 (mini-probe﹐或稱 EUS probe)。超音波內視鏡其內視鏡部份早期使用玻璃纖維，目前則改為電子式內視鏡，視角為略帶斜角側視型，其超音波掃瞄探頭的頻率為可互換的 7.5及 12 MHz。前端可套上氣球，以便與胃腸道內壁有良好的接觸才能得到清晰的影像(圖一)。超音波掃瞄方式皆為實時間掃瞄，其圖形依不同設計可為圓形/半圓形、扇形、弧形或線形。

迷你超音波探頭其頻率為12，15或 20 MHz，由於管徑細小可由傳統內視鏡的生檢腔放入體內(圖二)，使病患的痛苦減少，更重要的是經由直視式內視鏡的幫忙，能將探頭準確的置於病變上面，對於微小病變的辨認更為精確(圖三)。它甚至能類似ERCP般的放入膽管或胰管進行掃瞄。比起超音波內視鏡它有以下的優點:

1) 適於微小病變尤其黏膜早期癌的檢查: 使用超音波內視鏡，有時在尋找微小病變會有困難。使用迷你超音波探頭時，借助內視鏡的直接觀察再配合較高的頻率，對於早期癌的分期判定(staging)，準確性優於超音波內視鏡。

2) 阻塞性腫瘤(stenosing tumor)的檢查: 消化道腫瘤造成管腔狹窄時，超音波內視鏡常無法通過而造成不完整的檢查。迷你超音波探頭則可克服此種困擾。

3) 3-D影像: 將迷你超音波探頭置於膽管之管腔中，利用電腦形成3-D影像，可以顯示病變更完整的輪廓。

雖然迷你超音波探頭有上述的優點，整體的實用性仍不如超音波內視鏡。因此，預算有限的醫院仍以先購買超音波內視鏡為宜。

檢查方法:

檢查方法大致上可分成三種，一為腸胃道充水式， 將無氣水灌入腸胃道裡以驅走氣體以免干擾超音波的傳導。 一為氣球內灌水式，在探頭上套上氣球，使用時在氣球內灌水以便於探頭與腸胃管壁的密切接觸。 第三種為混合式。腸胃道充水式一般使用於腸胃道管壁之觀察， 但是病變太小時需使用混合式或迷你超

音波探頭。 氣球內灌水式一般用於觀察腸胃道外面的病變，例如胰臟、膽囊、淋巴腺。迷你超音波探頭由一般內視鏡的生檢腔進入，配合腸胃道充水使探頭維持浸泡於水中再進行掃瞄。

各器官/系統適應症:

適於以內視鏡超音波檢查的器官包括食道、胃、十二指腸近端、胰臟、膽道由肝門至膽管乳頭、部份靠近胃的肝左葉、遠端大腸及及直腸。以下選擇重要部份以實例加以說明。

(a) 上腸胃道:

這部份的病變以傳統超音波無法做精密的檢查， 但是以內視鏡超音波可將管壁的多層構造清楚的顯示出來。使用 7.5或12MHz的超音波探頭時可顯出五層 ( 圖四 ) ，其中靠裡面兩層代表黏膜層，高回音的第三層代表黏膜下層而低回音的第四層為肌層，最外側的第五層為漿膜層及鄰近組織的回音。 如使用 20MHz 的超音波探頭甚至可顯出七層甚至九層。檢查方法的選擇: 食道常用氣球充水法或混合法，胃的檢查則常用胃充水法，十二指腸也多用混合法。

利用內視鏡超音波檢查源自黏膜層的病變例如胃腺癌， 一方面可判斷水平散佈的範圍，另方面利用它可顯示多層構造的能力來判斷癌症侵犯的深度。正常胃壁層次分明(圖四，空心箭頭)，受腺癌侵犯的部份黏膜層隆起， 深部受波及的組織喪失其多層構造且回音紊亂(圖四，實心箭頭)，這些資料可作為選擇次一治療步驟的重要依據。例如食道腺癌(圖五)的分期(staging)對於治療方法的選擇頗具決定性，內視鏡超音波在這方面的重要性甚至高於電腦斷層，主要在於微小淋巴腺的偵測及侵犯深度的判定上內視鏡超音波優於電腦斷層。我們自己的資料顯示以內視鏡超音波判斷胃癌侵犯的深度其準確率為75%。

同樣的情況可應用在淋巴瘤的診斷，一般淋巴瘤以侵犯黏膜下層為主，但黏膜相關淋巴組織瘤(MALToma)原發於黏膜層然後往深部組織浸潤，此變化以內視鏡超音波可清楚的顯示出來(圖六，箭頭)，黏膜層增厚且充滿低回音的小結節，下方的黏膜下層和肌層則受到浸潤而中斷。

至於發生於黏膜下的病變， 傳統內視鏡只能憑覆蓋於上面黏膜的變化做臆測， 除非有特殊的顏色或特徵，一般只能籠統的稱為"黏膜下腫瘤"。 內視鏡超音波則能憑病變發生於那一層及其超音波圖相來推斷其病因。例如胃平滑肌瘤發生於肌層而呈現界限清楚的均勻低回音病變(圖七)。異位性胰臟發生於黏膜下層而呈中度回音，若能於病變內部找到管狀構造，診斷就相當確定(圖八)。至於區分食道或胃的黏膜下腫瘤與來自外面的壓迫，最理想的方法更是非內視鏡超音波莫屬。我們自己的經驗，判斷胃黏膜下腫瘤的侵犯層次之準確率為84%，主要的錯誤發生在淋巴瘤，因為它可原發於黏膜層也可發生於黏膜下層然後向深淺組織擴散，以致無法準確判斷受影響的層次。至於組織學類別的診斷準確率為65%， 其緣由於下文"內視鏡超音波的缺點及限制"中討論。

(b) 膽道:

膽囊及遠端膽道的病變適於以內視鏡超音波檢查， 膽道近端則受限於高頻率超音波的穿透力不足，反而不如傳統超音波。檢查時通常採用氣球充水法，由十二指腸球部或胃竇部檢查膽囊而由十二指腸第二、三部檢查膽道，但使用於膽道壺腹乳頭病變時則採用混合法。膽囊息肉樣病變相當常見，除非有明顯的膽囊壁侵犯現象，實在不易以傳統超音波區分其為惡性或良性。在內視鏡超音波下如發現細小的低回音部份( 圖九，箭頭 )，代表腺瘤或腺癌的存在，有助於篩選應開刀的病患。膽囊常見的腺肌瘤病變 (adenomyomatosis) 以傳統超音波有時不易與腺癌區分，以內視鏡超音波則可見由膽囊肌層長出的囊狀病變，不同於腺癌由黏膜層長出再向深部浸潤的生長方式。遠端膽道的病變常以內視鏡逆行性胰膽道攝影(ERCP) 為優先使用之檢查方法， 但有腫瘤或膽道結石阻塞以致插管失敗，或為判定腫瘤侵犯的程度時，內視鏡超音波為理想的次一選擇。最近甚至有些學者主張，對特發性的胰臟炎病患應施行內視鏡超音波檢查，因為部份細小總膽管結石只可由內視鏡超音波檢查發現。迷你超音波探頭可利用類似內視鏡逆行性胰膽道攝影法深入膽道，對於膽管癌的診斷及分期的判定有莫大的幫忙。 根據 Tio 等人的報告，內視鏡超音波是膽道壺腹乳頭腫瘤分期判定的最理想工具，所得的資訊對於該採行何種療法有決定性的影響。

(c)胰臟:

由於位處後腹腔，易受腸胃道氣體的干擾，傳統超音波的檢查不盡理想，尤其小型腫瘤的診斷更為困難。內視鏡超音波不受腸胃道氣體的干擾，而且使用頻率較高的超音波探頭，使解相力提高而檢查盲點減少，對於小型腫瘤的診斷大為改善，用於較大腫瘤時也能更清楚顯示周圍組織受影響的程度，例如胃壁或門脈系統的侵犯、淋巴腺的轉移。檢查時使用氣球充水法，將超音波探頭放入十二指腸第二、三部份以觀察胰臟頭部及膝突部，然後逐漸外拉至胃體部以順序觀察胰臟體部及尾部。慢性胰臟炎除可發現微細胰管擴張外，另可發現傳統超音波不易發現的微小鈣化點，有助於確定診斷(圖十，箭頭)。胰臟癌除了邊緣不整齊且回音不均勻的腫瘤外，常可發現對脾靜脈的壓迫或侵入(圖十一，白箭頭)，也可發現傳統超音波不易發現的胃壁浸潤。功能性內分泌腫瘤通常體積較小，不易由傳統超音波發現，內視鏡超音波就更能顯出其優異性。如圖十的胰島素瘤(insulinoma)病例，在傳統超音波、電腦斷層、血管攝影皆無法發現腫瘤，但是內視鏡超音波下可見一個回音均勻且界限清楚的腫瘤(圖十二，N )，這也是一般內分泌腫瘤的典型表徵。

內視鏡超音波的缺點及限制:

內視鏡超音波固然有甚多的優點，不可諱言的也有其缺點。 除病患感覺較一般內視鏡檢查難過外，在檢查技巧或診斷方面仍有無法避免的缺點及限制。

(a) 在食道或十二指腸使用腸胃道充水法時， 不易將水長時間控制在欲檢查的部位，以致不易得到理想的畫面。在胃部則以胃竇及賁門的檢查較困難。

(b) 胃腫瘤併有潰瘍時， 由於潰瘍底部會有水腫或纖維化，導致無癌症侵犯的肌層中斷或呈現異常的低回音，內視鏡超音波因受其干擾而誤判癌症侵犯的深度。同樣的理由不易區分良性或惡性胃潰瘍。

(c)內視鏡超音波無法對黏膜下腫瘤做準確的組織學診斷: 內視鏡超音波對於黏膜下腫瘤的組織學診斷只有65%， 主要是很多腫瘤的超音波變化為非特異性，不同腫瘤可產生類似的內視鏡超音波圖像，反之，同類的腫瘤可產生不同的圖像。因此只有較典型的黏膜下腫瘤例如平滑肌(肉)瘤、脂肪瘤、部份異位性胰臟或炎性假性腫瘤(inflammatory pseudotumor)可由內視鏡超音波準確的作組織學診斷。幸好平滑肌(肉)瘤是最常見的黏膜下腫瘤，使得內視鏡超音波仍是診斷黏膜下腫瘤的最理想工具。

(d)內視鏡超音波使用的高頻率探頭雖提高其解像力，卻也使穿透力下降，因此無法觀察較大腫瘤的全貌，離探頭較遠的組織也無法檢查。

(e)雖然現有內視鏡超音波大都附有生檢腔，以最普遍使用的圓形掃瞄方式而言，其掃瞄面與生檢針的前進路徑正好垂直，無法準確的引導黏膜下腫瘤生檢的進行。弧形或扇型的掃瞄方式，其掃瞄面與生檢針的前進路徑正好平行，可以準確的引導生檢的進行，但是需另購單價甚高的掃瞄儀則是另一缺點。

(f)迷你型超音波探頭可置入膽道，但是不易由外面隨意控制其前進方向，纖細的鏡體容易受損皆是其缺點。

內視鏡超音波的發展遠景:

1) Interventional Endoscopic Ultrasonography (介入性內視鏡超音波) 的廣泛使用:

主要利用配有工作腔(working channel) 的超音波內視鏡，藉著弧形或扇型掃瞄的超音波內視鏡的引導，使穿刺針或導管達到預期的部位，或利用工作腔做內視鏡方面的診斷兼治療工作。

a) EUS-guided FNA (內視鏡超音波引導下細針抽吸術): 適用的對象為內視鏡超音波可以顯示但一般內視鏡無法做生檢的病變，例如胃黏膜下腫瘤、胰臟腫瘤或鄰近消化道的淋巴腺。此時仍須依賴弧形或扇型掃瞄超音波內視鏡的引導。

b) Celiac nerve block: 利用超音波可以辨認celiac trunk的特性，引導穿刺針對Celiac nerve做Ethanol或Xylocaine的局部注射。通常用於控制胰臟癌或慢性胰臟炎的嚴重腹痛。

c) Endoscopic mucosal resection( EMR, 內視鏡下黏膜切除術): 由於內視鏡超音波能準確的判定黏膜腫瘤的範圍及侵犯深度，可以選擇適合以EMR治療的早期胃癌、食道癌。

d) Pseudocyst drainage: 利用內視鏡做pancreatic pseudocyst的胃/腸內引流時, 須借助內視鏡超音波判斷pseudocyst與胃/腸壁的距離以挑選適當的引流部位，並可全程引導穿刺針進入pseudocyst。

2) 可以預見的可能新進展:

a) EUS與Pan-endoscopy合而為一: 隨著超音波內視鏡的改進，前端的探頭部份體積縮小，而且可能變成radial scan與linear scan可以互換，成為非常類似目前斜角的Pan-endoscopy。因此，一個不明原因的腹痛病患可以借助此種內視鏡，於一次檢查中以超音波掃瞄胰臟、膽囊及膽管，同時對食道、胃及十二指腸以內視鏡做徹底的觀察。屆時，內視鏡超音波將成為每個腸胃科醫師必備的技能。

b) ERSCP (ERCP + EUS): 一支超音波內視鏡兼具ERCP及EUS的功能，除了做EUS 及ERCP外，更可做ENBD或EPT等治療性的工作。

c) EUS-guided FNI ( fine needle injection): 針對鄰近消化道的淋巴腺轉移病灶，注射化學治療藥物。

Reference:

1. Jacques Van Dam, Michael V. Sivak. Gastrointestinal Endosonography. Philadelphia: WS Saunders, 1999
2. T.L.Tio, G.N.J. Tytgat. Atlas of transintestinal ultrasonography. Rijswijk, Netherlands: Smith Kline & French, 1988