秤子維的秘密花園

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根除台灣國病就是現在！

無疫苗預防，台灣感染C肝年增5800人
　
林筱庭  2015-12-24

C型肝炎不同於B型肝炎，雖無疫苗卻是可以根治，但隨著新藥物誕生，「治療就是預防」，有機會一口氣將感染人數降到最低，甚至「完全根除」。根除國病的最後一哩路要如何走？考驗著台灣政府的智慧。         

「若能因此全面治療C型肝炎，根除國病就是現在！」台灣肝臟研究學會會長簡榮南脫口而出的這一句話，並不是什麼驚人豪語，而是有可能實現的未來願景。

台灣民眾缺乏「病識感」

十二月八日，《新新聞》周刊與台灣肝臟研究會、基隆市肝病防治協會，一同舉辦C肝防治論壇，簡榮南便在論壇上提到，C型肝炎不同於B型肝炎，雖無疫苗卻是可以根治，但隨著新藥物誕生，「治療就是預防」，有機會一口氣將感染人數降到最低，甚至「完全根除」。

事實上，台灣每一年約有一萬三千人死於慢性肝病及其併發症，平均每四十五分鐘就有一名台灣人死於肝病，其「殺傷力」極為驚人，堪稱為「台灣國病」，其中肝癌死亡人數約為八千人，患者有六成是B型肝炎患者，三成就是C型肝炎患者。

在過去，台灣向來以B型肝炎為感染人數大宗，但自從31年前，實施新生兒全面施打B肝疫苗政策以來，B型肝炎新感染人數就不斷往下掉；如今，取而代之的新威脅就是沒有疫苗的C型肝炎。
據估計，全球約有一．七億人是慢性C型肝炎帶原者，亞洲則是高感染地區；其中台灣的C型肝炎病毒盛行率更是高於其他亞洲鄰近國家，約有四十萬至六十萬人感染，盛行率為4.4%，遠高於日本、中國、印度的1.9%、韓國的1.3%。

簡榮南認為，雖然過去的C型肝炎治療，台灣已有不錯成效，但整體防治上仍遇到不少挑戰。

首先，在於民眾對肝炎及肝癌普遍認知不足，甚至不知自己罹病，缺乏「病識感」。根據國健署2014年調查數據，九成以上民眾認為「熬夜」或「喝酒」是肝病主因，但只有五成四知道C型肝炎也是肝病致病因素。

肝臟無神經，病人無感錯過治療時機

該調查也顯示，民眾即使知道已罹患B型或C型肝炎，仍有三成因為身體未出現異常症狀而選擇不就醫。國民健康署長邱淑媞指出，「這也是慢性病共同面臨的挑戰，調查也發現，民眾若進一步瞭解治療訊息選擇就醫意願就會提高，這也是防治的一線希望，政府應持續來倡議。」高醫副院長、肝膽胰內科主治醫師余明隆的調查也發現，不瞭解治療方式也是患者未接受治療的因素之一，約占未接受治療的一成一。

簡榮南認為，台灣C型肝炎感染人數實際應達七十五萬人，知道自己是C型肝炎病毒帶原者僅為二十七萬人，「其中主動尋求醫療協助的人就更少，只有十萬七千人。」

由於肝臟沒有神經，肝炎初期不會出現明顯症狀，民眾容易掉以輕心，加上認知不足，主動接受肝炎篩檢意願更低。壢新醫院腸胃肝膽科主治醫師徐偉倫說：「大家不願意來，只有覺得疲倦、皮膚癢才會來看診，但事實上只有少數肝病會皮癢，造成疲倦的原因也很多，這些不見得就是肝病。」

徐偉倫解釋，肝炎病人常常沒有感覺，導致常錯過治療時機，「或是篩檢異常也不持續追蹤，缺乏病識感，拖到肝硬化，出現水腫、黃疸才就醫。」他建議，衛生單位應與多家醫院合作，做縣市大規模篩檢與衛教宣導，才能儘速「挖出」罹病者，阻斷傳染途徑。

其次，則是C型肝炎存在於南北與年齡差異。高雄市肝病防治協會理事長盧勝男分析，C型肝炎「重南輕北」，盛行地域性明顯，盛行率最高縣市與最低者相差七、八倍，多集中在雲嘉南平原以及苗栗，若單以村里比較，落差甚至高達0~90.5%之間，盛行率也隨著年齡逐漸攀升，以1960年代為重要分水嶺。

高醫附設醫院肝膽胰內科主任莊萬龍解釋，過去南北醫療資源不均，造成不少「C肝村」，「針筒消毒沒做好，成為疾病傳播溫床，加上一、二十年前流行密醫，沒牌照都在看病，連藥局也會幫病人打針、處置，加上注射、拔牙、針灸、紋身等過程中器材消毒不完全，更容易造成大規模傳染。」如今醫療訊息發達、醫師教育水準提升，C型肝炎感染人數已大幅下降。

盧勝男建議，防治單位應利用有效指標，輔以成人健檢資料，匯出台灣肝病高風險地圖做為防治參考，篩檢出高危險群，進一步有效阻斷傳染途徑。「值得注意的是，靜脈注射毒癮者因血液暴露、交互感染機會較一般人多，也是潛在高盛行族群。」

藥物副作用大，部分患者逃避治療

「現在C型肝炎高流行鄉鎮已相當少，預防傳染已做得不錯，關鍵就在要把之前的感染者全抓出來治療，把體內病毒全消滅掉，可說是消滅國病的最後一哩路。」莊萬龍說。

然而，最後一項挑戰卻也最為棘手，便是傳統藥物治療時間長、副作用大。

目前C型肝炎的標準療法，是以「長效型干擾素」及「口服抗病毒藥物雷巴威林（Ribavirin）」合併治療，也是全世界公認的標準療法，藉此抑制C肝病毒複製、攻擊肝臟，並讓體內免疫系統對抗C肝病毒。

一般來說，療程約在24至48周左右，部分患者更得要治療72周。雖然治療率在75至95%，但副作用大，不僅會出現肌肉痠痛、疲倦、頭痛與發燒等類流感症狀；還有失眠、焦慮、易怒、紅疹搔通、嘔吐，甚至有少數患者會出現貧血、白血球減少等副作用。

「治療過程比肝炎還要痛苦。」三年前檢測出罹患C型肝炎的王先生，回憶當年治療過程滿臉愁苦，他說，精神及食慾變差、掉髮、咳嗽、貧血等副作用幾乎「全中」，自嘲治療過程猶如化療，甚至一度想要停藥選擇放棄。

根據研究統計，使用「長效型干擾素」及「雷巴威林」治療的患者，約有四○％曾因副作用過大而向醫師要求減藥，更有37%因為害怕可能引起的副作用而拒絕治療。因藥物產生的難受副作用，讓部分患者即使達到健保給付的標準，仍寧可選擇不治療。

不僅如此，藥物治療也有所局限，部分患者即使捱過長達半年的治療期，結果也有可能是治療無效；甚至更有部分患者因為其他身體疾病而無法接受治療，只能等待其他新藥上市。

余明隆指出，六年前他曾收治一名C型肝炎患者，因藥物治療無效，肝硬化愈來愈嚴重，半年後出現腹部積水，只能消極等待換肝，三年前換肝成功後，沒多久肝炎再度復發，「嘗試以干擾素治療，卻有更多副作用，一度肝衰竭。」當時束手無策，今年九月以專案進口自費新藥，病情才順利控制。

 
國外C型肝炎新藥，Sovaldi 和 Olysio

台灣尚未核准新型口服藥物上市

余明隆解釋，他調查台灣89間肝膽腸胃科診所3043名患者，就發現高達42%的患者明明罹患C型肝炎卻未接受治療；除了部分患者因未達健保給付條件不治療，「其中36.93％因為害怕副作用而不接受，一七．六三％便是因為血液失調、精神問題或其他身體疾病，導致無法接受治療。」

余明隆進一步解釋，C型肝炎的健保給付條件雖然相對單純，只要肝功能指數（GOT,GPT）異常、C肝抗體（anti-HCV）陽性即可；但國際治療準則是單以抗體陽性，且臨床經驗上仍有三分之一患者的肝功能指數其實正常，健保應考慮調整給付條件。

余明隆說，「年紀」也是影響治療的因素之一，「年紀愈大愈害怕副作用，也愈不符合適合治療條件，如何讓患者得到更好的照顧與治療，是醫界未來思考方向。」

值得慶幸的是，2013年起C型肝炎治療已陸續有新藥物問世，新型口服抗病毒藥物療程只有3至6個月，為C肝患者帶來新選擇，「療程大幅縮短，療效更高達90至100%，副作用極少。」簡榮南指出。

據瞭解，目前台灣尚未核准新型口服藥物上市，僅能透過以專案申請來取得新型口服藥物治療，依療程及藥物種類區分，患者需自費100萬至240萬元不等。

「在沒有藥物以前，不適合傳統療法的患者只能等死，想要花錢活命都沒辦法。」余明隆說，目前台灣新藥審核速度比其他國家慢，加上新藥研發成本高、價格貴，「未來大家是否都能享受得到，就得看政府的智慧了。」

世界衛生組織（WHO）肝炎防治專家Homie Razavi則指出，WHO設定肝病防治目標，希望於三○年C肝感染率能減少九成，希望所有會員國都能由政府制定政策、編列預算做疾病篩檢、預防與治療，「葡萄牙、西班呀、埃及都已建立C肝根除策略。」

根除國病的最後一哩路考驗政府智慧

Homie Razavi舉例，埃及政府以一顆藥十美元的價格，向藥廠談妥新型口服藥物價格，預計一年治療三十五萬名病患，三、四年內要完全撲滅C型肝炎。「雖然前期防治費用增加，但未來耗費的治療成本卻會大幅下降，即使不談費用，埃及人民壽命也因此延長，政府便有更多的錢拿來振興經濟。」

Homie Razavi預估，台灣每年將新增約5800名Ｃ型肝炎感染者，將來如何控制感染率，「問題即在於錢如何配置、防治政策的擬定方向。」說到底，根除國病的最後一哩路要如何走？考驗著台灣政府的智慧。