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晚期肝癌另一希望：肝動脈灌注化療
諮詢／林宗哲（臺大醫院腫瘤醫學部主治醫師、臺大醫學院內科臨床助理教授）
撰稿／丁彥伶
全身性化療未被列在肝癌標準治療的建議中，不過血球數目夠、身體狀況比較好的患者，在嚴格篩選下，還是可以進行針對肝癌的局部化療—肝動脈灌注化療。
52歲的林先生肝癌復發，醫師說他的肝腫瘤侵犯到門靜脈，不適合再做栓塞治療，建議他可以做「肝動脈灌注化療」。林先生沒聽過其他肝癌病友做過化療，有點擔心，不曉得會不會像一般的化療那麼不舒服呢？
「得了XX癌，醫師說最好做化療，就算手術後也建議做輔助化療。」這是一般癌症患者常聽到的醫療建議，不過，在肝癌病人中，卻很少聽到醫師建議做化療，為什麼呢？
肝癌患者不適合做全身性化療
全身性化學治療的副作用會抑制骨髓、使白血球降低。白血球降低易感染，血小板下降則易出血，由於肝癌患者經常會合併肝硬化及脾臟腫大，所以血小板本來就偏低，增加全身性化療的困難，所以全身性化療未被列在肝癌標準治療的建議中。不過血球數目夠、身體狀況比較好的患者，在有經驗的醫師適當的篩選下，還是可以針對肝癌進行化學治療。
肝動脈灌注化療
是晚期肝癌的治療選項之一肝癌的標準治療，早期肝癌是以開刀或電燒為主，當腫瘤較小、顆數較少時，開刀或射頻電燒是有效清除肝腫瘤的方式；若肝癌顆數較多，或腫瘤大小超出開刀的範圍時，則可考慮栓塞治療；晚期肝癌則有標靶藥物蕾莎瓦可用，但其實肝動脈灌注化療也是晚期肝癌的治療選項之一，只是因為缺乏大規模前瞻性的臨床試驗數據，因此在歐美的肝癌治療指引中，肝動脈灌注化療的治療角色仍未被確認。
讓化療藥集中在肝臟
肝動脈灌注化療是一種特殊型態的局部化療。一般化學治療進行時，是把化療藥打到大的靜脈，如此一來化療藥就會進入心臟而送到全身；而肝臟腫瘤的特性，在於肝內腫瘤大部份的血液供應是經由肝動脈，化療藥物經由肝動脈給藥後，藥物在肝臟內會被吸收而達到很高的濃度，使進入其他組織的藥物濃度降低，減少對其他組織的影響，化療的副作用就可以減少，比較不會有掉頭髮、噁心嘔吐，血球下降、腹瀉等副作用。
值得注意的是，肝癌如果已經轉移，原則上就不適合進行肝動脈灌注化療，但仍有少數例外：如肝腫瘤雖已轉移，但患者絕大部分的腫瘤還是集中在肝臟，治療肝臟腫瘤仍有助於患者存活時，還是可以視情況使用肝動脈灌注化療。
肝動脈灌注化療進行前，要有調整血管的準備期。先把藥物打進導管後可能會流往肝外其他組織的小動脈路徑（包括胃十二指腸動脈），用小線圈（coil）將之堵住，這個準備期稱為「血管再調整」（vascularredistribution），透過血行動力學的改變，讓藥物集中往肝臟送入。患者肝功能不能太差，因為化學藥物要經由肝臟代謝，肝功能太差無法達到治療效果。
日本使用經驗較多
最早大量使用肝動脈灌注化療的是在日本，日本的晚期肝癌患者使用肝動脈灌注化療者比使用蕾莎瓦的人還多；據統計，日本晚期肝癌患者中，有超過8 成以上採用肝動脈灌注化療。日本肝病學會的肝病治療指引有兩種情況會選擇進行肝動脈灌注化療，一是肝腫瘤超過4 顆以上，二是當肝腫瘤侵犯到重要血管大分支時；如門靜脈大分支。
韓國和台灣的治療指引也已把肝動脈灌注化療列入，選擇的兩大原則也是以肝腫瘤顆數多，以及當肝癌侵犯門靜脈大分支而不適用栓塞療法時。
使用的藥物是哪些成分
肝癌化療最常用的藥物以順鉑（cisplatin）和5 -FU（5 -Fluorouracil）為主，肝臟細胞對這兩種藥物的吸收很好，偶爾也會使用小紅莓（doxorubicin），進行肝動脈灌注化療時因為是局部化療，所以使用的劑量通常也會比全身性的少。
肝動脈灌注化療的方式有很多種選擇，也可以使用不同的治療處方；有些患者是3週打一次，連續打3天；日本的常用打法則是一個月打一次，但是連打5天。打的時候視患者的個人狀況，可以採用住院或門診化療皆可。
肝動脈灌注化療使腫瘤縮小能力佳
肝動脈灌注化療的反應率高，腫瘤有效縮小的比例一般預期比蕾莎瓦（Nexavar）等標靶治療藥物還高，蕾莎瓦的有效腫瘤反應率只有3%到5%，但是使腫瘤穩定不惡化率可達到30%，而肝動脈灌注化療的效果，日本的報告顯示腫瘤反應率約30%到50%，韓國的報告也類似，臺大醫院已發表學術論文在患者接受蕾莎瓦等標靶治療藥物治療失敗時，作為第二線使用，此種情形下腫瘤反應率還有25% 。而在存活率上，因為可以使用肝動脈灌注化療的患者肝功能相對較好，所以患者存活時間超過7、8 個月。
副作用比全身化療低
肝動脈灌注化療因為是局部化療，絕大多數的藥物都被肝臟吸收了，所以全身性的副作用很少，有些患者的血球還是會下降，但是不太會掉頭髮，5FU的常見副作用是打久了，指甲末端會變黑，但是肝動脈灌注化療使用劑量少，較少發生副作用。
◎肝動脈灌注化療示意圖
患者接受治療前須住院，在大腿內側做一個小切口，在血管攝影下將導管置於肝門入口附近的胃十二指腸動脈（Gastroduodenal artery；GDA），直達腫瘤附近。同時在皮下埋入一個固定的注射裝置（Port），接下來就可透過此一裝置，穩定地將化療藥物注入肝臟腫瘤內，達到殺死肝腫瘤的目的。
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Q&A／疑惑解除補給站
Q：肝癌接受化療後，有機會再開刀嗎？
A：當局部化療效果好到腫瘤縮小到適合開刀時，確實是有機會開刀切除的，臺大醫院有一位患者接受治療後6年，腫瘤也縮小到適合開刀的範圍，只是該名患者接受開刀的意願不大。日本也有患者腫瘤經化療後縮小再進行手術切除的經驗，但因為台灣進行肝動脈灌注化療的患者通常選擇晚期或是較嚴重的患者，所以有機會再開刀的病患不多。
Q：有肝硬化，還可以做肝動脈灌注化療嗎？
A有肝硬化的患者若肝功能不錯，還是可以選擇採取肝動脈灌注化療，治療的指標是看患者的黃疸指數，日本的標準是黃疸指數超過4mg∕dL 以上就不進行，但是當患者無藥可用時，為了改善患者的症狀及延長生命，臨床上黃疸指數高的患者，當患者意願強烈時，還是會以調低劑量的方式協助進行治療。
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