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門靜脈高壓症的微創治療

朱江帆醫師   2015-09-22

一、什麼是門脈高壓

顧名思義,門脈高壓就是各種原因引起的門靜脈系統壓力升高,出現脾腫大、食道靜脈曲張破裂出血等一系列症狀。人體有兩套血管系統。一套是心臟發出去,營養四肢和全身各臟器的血流系統。門靜脈系統是人體吸收腸道營養後,血液流入肝臟進一步處理營養物質的血管系統。

兩套血流系統都會進入肝臟。由於門靜脈系統血流壓力比較低,當肝臟硬化、肝內阻力增加時,門靜脈血流進入肝臟阻力增大,就會引起脾腫大和食道靜脈曲張。由於脾臟增大,破壞血細胞的作用增強,就會引起白細胞、血小板下降,就是所謂的脾功能亢進。

門靜脈是肝臟的機能血管,收集了消化道、脾、胰的血液,攜帶豐富的營養物質輸送入肝臟,除作為肝本身的代謝能原外,還合成新的物質,供給全身組織的需要。 門靜脈起止端都是毛細血管,起始於胃、腸、胰、脾的毛細血管網,終端是肝內的毛細血管網。

門靜脈和腔靜脈之間存在較多的交通支。在門靜脈高壓時,為了使淤滯在門靜脈系統的血液回流,這些交通支大量開放,而建立側支循環,其主要側支循環是食道下段和下腔靜脈之間的交通血管。一旦這一交通血管破裂,就會引起致命性的大出血。

引起門脈高壓的原因很多。最常見的是慢性肝炎引起的肝硬化。其他較少見的原因包括血吸蟲病引起的肝硬化和血管阻塞引起的門靜脈系統壓力升高。

 

二、門脈高壓有哪些危害

由於門靜脈高壓症多由慢性肝炎、肝硬化發展而來,所以很多人有過肝炎病史,因肝炎住過院,也有人根本不知道自己得過肝炎。

正常情況下脾是摸不到的。脾腫大後,可在左肋緣下摸到,程度不一,大者可達臍下。巨型脾腫大在血吸蟲病性肝硬化中尤為多見。早期,腫大的脾臟質軟、活動;晚期,由於脾內纖維組織增生而變硬,脾周圍粘連而活動度減少。脾腫大均伴發程度不同的脾功能亢進,表現為白細胞計數降至3×109/L以下,血小板計數減少至(70~80)X 109/L以下,並逐漸出現出血傾向。

由於食管下段和胃底黏膜下曲張的靜脈破裂,可引起急性、難以自止的上消化道大出血。可呈噴射狀嘔出鮮紅色血液。出血經胃酸及其他消化液的作用後,隨糞便排出為柏油樣的黑便。

 

出血難以自止的主要原因為:

①肝功能不佳,凝血功能差

②脾功能亢進,血小板減少,使凝血功能發生障礙

③門靜脈壓力高,使血管不能自行收縮止血。

大出血可引起肝組織嚴重缺氧,容易導致肝昏迷,這是門靜脈高壓症最兇險的併發症。

肝內型門脈高壓症的晚期,由於血中蛋白很低,使得血漿膠體滲透壓降低;門靜脈壓升高,門脈血液漏出增加;肝功能損害醛固酮抗利尿激素在體內增加等,致使水鈉瀦留,產生腹水。因此,腹水的出現是肝功能代償不全的表現。

肝外型門脈梗阻的病員由於肝功能多屬正常,一般沒有腹水,在有腹水的病員中,腹壁淺靜脈往往曲張較明顯,有時伴有黃疸。到了肝硬化的晚期,肝功能進一步下降,肝臟解毒能力不足,可以發生昏迷。因為是肝功能急劇下降引起的,所以稱之為肝性昏迷。

三、怎麼知道得了門脈高壓

當曾經有過肝炎病史,或者慢性肝病病人(有些人可能不知道自己得過肝炎)出現脾腫大,食管下段靜脈曲張(或出現嘔血、黑便)和腹水,那就是門靜脈高壓了。由於脾臟增大,門脈高壓的病人常伴有白細胞、血小板顯著下降,這就是所謂的脾功能亢進。

食管下段靜脈曲張可以通過胃鏡或者食管鋇餐檢查確定。除確診為門脈高壓症外,還應判斷門靜脈阻塞在哪裡,是在肝內還是肝外;梗阻的原因是什麼?有無脾功能亢進?各種肝功能檢查結果如果正常,肝掃描肝臟大小正常,質軟,一般為肝外型。

如果有肝功能損害,肝臟縮小或變形,一般為肝內型。我們國家多數是肝炎引起的肝硬化,然後形成門靜脈高壓。過去血吸蟲病流行區域,常有血吸蟲感染引起的巨脾和門脈高壓。應特別指出:由於肝臟代償能力強且現有的肝功能試驗都不太敏感,因此肝功能檢查不能完全代表肝臟的實際情況。

還有一些引起嘔血的疾病,要及閘脈高壓出血區別。主要是胃十二指腸潰瘍,糜爛性胃炎,胃癌引起的胃出血。

患者有上述表現時,要及時到醫院就診。通過詳細詢問病史,全面查體和化驗檢查,不難得出正確的診斷。做腹部超音波及CT檢查可以發現脾腫大,門靜脈主幹增寬。胃鏡和上消化道鋇餐檢查可以發現食道下端靜脈曲張。

四、門脈高壓的微創治療

肝硬化門靜脈高壓症最大的威脅是食道靜脈曲張破裂引起的上消化道出血,這種出血常來勢兇猛,不及時治療就會致命。手術治療此病的目的主要是針對食管靜脈曲張破裂出血。同時,切除了巨大的脾臟,減少了門靜脈系統的血流,可以進一步降低門靜脈系統的壓力。也同時解決了巨大脾臟引起的脾功能亢進(白細胞和血小板下降)的問題。

脾切除、賁門周圍血管離斷術是肝膽外科的大手術。常需要做很長的切口,出血量大。手術後常有比較長時間的滲血以及發熱(常稱為脾熱)。我們所做的腹腔鏡脾切除、賁門周圍血管離斷術,由於技術的改進、細心的操作,切口很小,術中出血量也很少,多數不需要術中輸血。術後引流管中很快就沒有滲血流出,幾乎沒有脾熱的問題。由於手術後恢復很快,多數病人術後1-2周就可以出院。

當然,腹腔鏡手術是相對微創的技術,也是手術。也要求患者基本情況可以耐受手術,肝功能基本正常。腹水不多,凝血功能還可以。這樣才能保證術後順利的恢復。