資料來源與版權所有:逢甲人月刊147期
肝腎症候群
文/台大醫院 高嘉宏醫師
肝病末期的患者有時可觀察到尿量逐漸減少，腎功能逐漸衰退的現象，稱之為肝腎症候群。在一項針對肝硬化併腹水患者的大規模研究中，發現在一年內發生肝腎症候群的比率為百分之十八，而五年內的發生率為百分之三十九，一旦發生肝腎症候群，則死亡率超過百分之九十。近年因為對肝腎症候群致病因的研究進展及治療藥物的研發，稍能延長存活率，給患者多一點等待肝臟移植的機會，但此病仍然是內科醫療上最大的挑戰之一。一九九六年國際腹水組織定義肝腎症候群為「慢性肝病或進行性的肝衰竭，在門脈高壓出現後，表現出腎臟衰竭和內源性的血管活化及動脈循環異常。在腎臟之表現為明顯的血管收縮，腎絲球濾過率降低而腎外循環之表現則為動脈擴張，全身血管阻力降低及血壓下降」。
臨床上可依腎衰竭表現的型式將肝腎症候群分成兩型：第一型是進展迅速的腎衰竭，此型預後極差，平均存活12天。此型多是進行到末期肝硬化併腹水的患者，理學檢查上多有黃疸、肝腦病變甚至肝氣味，血壓一般較低，四肢可發現血管擴張現象如：蜘蛛斑、手掌紅斑。較常發生第一型者有急性肝衰竭，酒精性肝炎或肝硬化併急性代償失調。第二型表現為較緩慢的腎功能衰退，患者大多有腹水且對利尿劑治療無效，即所謂頑固性腹水。此兩型究竟是代表肝病末期疾病進行的不同階段或根本是兩個不同的致病機轉，在臨床上仍有爭議。
因為肝腎症候群一般發生於嚴重肝病的患者，但並非所有肝病末期患者均會併發肝腎症候群，因此肝腎症候群可能是雙重打擊之下的產物。肝病末期之肝功能不佳、門脈高壓、內臟血管擴張和全身有效血量的降低，只是第一擊，第二擊則包括了許多因素，如感染，特別是自發性腹膜炎，消化道出血，尤其是食道靜脈曲張出血，肝硬化病人對此種急性大量的出血特別敏感，很容易產生肝腎症候群。另外過度使用利尿劑會使血管內容積減少，降低腎臟血流量，惡化腎功能。大量抽取腹水也會減少血管內有效容積，而膽汁的滯留或腎臟毒性藥物的使用也會加速腎功能的惡化。但仍有25％～50％的病人缺乏促發的因素，因此可能還有一些目前仍不明瞭的物質參與肝腎症候群的發生。
對肝腎症候群最好的治療，就是不要下肝腎症候群的診斷，因為一旦符合此診斷，預後非常差。早期大規模的統計報告，在診斷肝腎症候群後，平均存活約十日左右，而十周內的死亡率高達百分之九十以上。因此在診斷前，必須要找出任何會造成腎功能惡化的因素並加以治療。其中最重要的鑑別診斷是腎前性氮血症與急性腎小管壞死。肝腎症候群的實驗數據與腎前性氮血症幾乎無法區分，因此診斷標準中必須要給予1.5公升等張食鹽水後，再監測腎功能的變化以鑑別是否為腎前性氮血症。
近年來瞭解內臟血管擴張在門脈高壓上扮演一個重要角色，而肝腎症候群卻是因為腎內血管嚴重收縮所造成。理論上，若有高度選擇性的藥物，只作用於腎血管使其擴張，而不影響其他血管，就可維持腎臟血流，只是目前沒有如此理想的藥物，因此退而求其次，選用能選擇性作用在內臟血管使之收縮，減少內臟血流，亦可增進有效循環血量，而改善腎絲球過濾率。這些藥物早被用來治療食道靜脈曲張出血，最近則將這些血管收縮藥物開始應用在肝腎症候群的治療上。人工肝臟一直是亟待突破的關卡，利用類似血液透析的原理為肝衰竭病人去除毒素，以爭取時間等待肝細胞再生或肝臟移植。但是過去的方法，不是無法移除與白蛋白結合的毒物如膽紅素，就是會將有用的蛋白質如免疫球蛋白一併移除。最近發展的分子吸附性再循環系統，利用高濃度的白蛋白透析液吸附分子的能力及特殊的透析膜，經由再循環系統，能將膽紅素和膽酸等過去無法移除的分子移除。
肝腎症候群是肝病末期一種死亡率極高，非常難處理的併發症，治療上常令醫師沮喪，加上過去沒有診斷標準時，使大家疏忽了這個疾病。現在已有一致的診斷標準加上新藥物及新透析方法問世，大規模的前瞻性對照組的研究以找出對病人最佳的治療方式，等待肝臟移植，應是指日可待的。
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資料來源與版權所有:KingNet國家網路醫院
治療《肝腎症候群》正本清源的方法就是：改善肝功能！
文／高雄醫學大學附設醫院腎臟內科 林士弼醫師
肝病可以說是國病，肝病患者常常因為某些原因又造成腎功能惡化，而加重了病情的複雜性。肝臟病患急性腎衰竭的原因有過度的使用利尿劑、腸胃道流失、抽腹水、低白蛋白血症、黃膽過高、敗血症、藥物、感染如Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、鉤端螺旋體，以及肝腎症候群等。
肝腎症候群的定義是腎功能隨肝功能惡化之後惡化，而這種腎衰竭當肝功能改善後腎功能得以恢復。一九九四年國際腹水會指出，肝腎症候群乃「發生在慢性肝病或嚴重肝衰竭並有門脈高壓的病人，有明顯的腎臟血管收縮導致腎功能受損。而在腎臟以外的動脈顯著擴張，造成全身血管阻力下降、低血壓」。
臨床上，病人無休克、細菌性感染、體液流失、或使用甚毒性藥物情形。在給予血漿擴張或停止利尿劑使用後，腎臟功能無持續恢復的現象。腎臟超音波無尿路阻塞或腎實質變化。無明顯蛋白尿現象。尿量每日小於五○○ｃｃ、尿液鈉離子濃度低、尿液滲透壓高、血中鈉離子濃度低。
肝腎症候群分為兩型。第一型肝腎症候群腎臟功能會快速惡化，常常在兩週內血中肌酐酸上升一倍以上，病人有嚴重的肝衰竭現象：明顯黃疸、腦病變、凝血異常。存活率非常低，平均約兩週。有些病人有引發因素如感染、出血、抽腹水等，但是半數以上的病人卻沒有。第二型肝腎症候群病人比第一型更常見。腎功能下降較不嚴重且較穩定。存活時間在數個月以上。病人常有使用利尿劑無法消除的腹水。
治療肝腎症候群正本清源的方法就是改善肝功能。肝臟移植是最根本的方法，腎臟功能可以得到改善，但是常常等不到肝臟來源。降低門脈壓力也有人嘗試，經頸靜脈肝內門脈系統分流﹝TIRS﹞是一個方法。缺點是肝腦症惡化。藥物方面有作用於內臟血管收縮的血管加壓素如 Terlipressin 等較有報告支持可以改善肝腎症候群的腎功能。在腎血管擴張劑方面，多巴明類﹝Dopamin﹞無改善腎功能的效果，其餘藥物仍嘗試中。另外也要避免過度使用利尿劑或抽腹水並補充足量的白蛋白。
對於已經進行到尿毒症的病人如何治療呢？必須接受透析嗎？對存活有幫助嗎？一般血液透析或腹膜透析對存活率並沒有幫助，因為大部分病人易於治療中死亡，且有嚴重的併發症如低血壓及出血等。但是對於等待肝臟功能能恢復或肝臟移植的病人仍可接受透析治療。目前有一新治療方式：分子吸附劑再循環系統﹝MARS﹞可以同時移除肝腎毒素，比傳統透析對病人更有幫助。
本文摘自高醫醫訊月刊第二十五卷第一期(94年6月)
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資料來源與版權所有:臨床醫學月刊
肝腎症候群診斷及治療的新進展
北榮 張振榕、侯明志、林漢傑醫師
肝腎症候群是肝硬化末期的併發症， 治療對臨床醫師是一大挑戰， 其首選治療方式仍是肝臟移植。近十年來，由於對肝腎症候群治療的創新及其致病機轉了解的進步，肝腎症候群有了新的診斷準則及治療建議。除了肝臟移植外，血管收縮劑、經內頸靜脈肝內門脈-肝靜脈分流術（TIPS）及體外白蛋白透析治療的發展， 使肝腎症候群的治療有了新的方向。在第一型肝腎症候群的病人，其發生與自發細菌性腹膜炎有關。
目前血管收縮劑（如terlipressin）合併白蛋白輸注。使用這些新治療方式，可以延長肝腎症候群病人的存活時間，增加可接受肝臟移植的病人數量，並增加其術後的存活率。針對第二型肝腎症候群病人的臨床研究較為有限，並沒有明確的資料支持在此類病人使用血管收縮劑作治療。TIPS已被證實可以改善第二型肝腎症候群病人的腎功能及腹水。但TIPS 對於存活率有無幫助則尚無定論。在自發性腹膜炎的病人給予白蛋白輸注、肝硬化病人長期使用口服norfloxacin、嚴重急性酒精性肝炎的病患，使用口服pentoxyfilline 初期報告可降低肝腎症候群的發生。（臨床醫學 2008; 61: 297-303）
肝腎症候群
文/台大醫院 高嘉宏醫師
肝病末期的患者有時可觀察到尿量逐漸減少，腎功能逐漸衰退的現象，稱之為肝腎症候群。在一項針對肝硬化併腹水患者的大規模研究中，發現在一年內發生肝腎症候群的比率為百分之十八，而五年內的發生率為百分之三十九，一旦發生肝腎症候群，則死亡率超過百分之九十。近年因為對肝腎症候群致病因的研究進展及治療藥物的研發，稍能延長存活率，給患者多一點等待肝臟移植的機會，但此病仍然是內科醫療上最大的挑戰之一。一九九六年國際腹水組織定義肝腎症候群為「慢性肝病或進行性的肝衰竭，在門脈高壓出現後，表現出腎臟衰竭和內源性的血管活化及動脈循環異常。在腎臟之表現為明顯的血管收縮，腎絲球濾過率降低而腎外循環之表現則為動脈擴張，全身血管阻力降低及血壓下降」。
臨床上可依腎衰竭表現的型式將肝腎症候群分成兩型：第一型是進展迅速的腎衰竭，此型預後極差，平均存活12天。此型多是進行到末期肝硬化併腹水的患者，理學檢查上多有黃疸、肝腦病變甚至肝氣味，血壓一般較低，四肢可發現血管擴張現象如：蜘蛛斑、手掌紅斑。較常發生第一型者有急性肝衰竭，酒精性肝炎或肝硬化併急性代償失調。第二型表現為較緩慢的腎功能衰退，患者大多有腹水且對利尿劑治療無效，即所謂頑固性腹水。此兩型究竟是代表肝病末期疾病進行的不同階段或根本是兩個不同的致病機轉，在臨床上仍有爭議。
因為肝腎症候群一般發生於嚴重肝病的患者，但並非所有肝病末期患者均會併發肝腎症候群，因此肝腎症候群可能是雙重打擊之下的產物。肝病末期之肝功能不佳、門脈高壓、內臟血管擴張和全身有效血量的降低，只是第一擊，第二擊則包括了許多因素，如感染，特別是自發性腹膜炎，消化道出血，尤其是食道靜脈曲張出血，肝硬化病人對此種急性大量的出血特別敏感，很容易產生肝腎症候群。另外過度使用利尿劑會使血管內容積減少，降低腎臟血流量，惡化腎功能。大量抽取腹水也會減少血管內有效容積，而膽汁的滯留或腎臟毒性藥物的使用也會加速腎功能的惡化。但仍有25％～50％的病人缺乏促發的因素，因此可能還有一些目前仍不明瞭的物質參與肝腎症候群的發生。
對肝腎症候群最好的治療，就是不要下肝腎症候群的診斷，因為一旦符合此診斷，預後非常差。早期大規模的統計報告，在診斷肝腎症候群後，平均存活約十日左右，而十周內的死亡率高達百分之九十以上。因此在診斷前，必須要找出任何會造成腎功能惡化的因素並加以治療。其中最重要的鑑別診斷是腎前性氮血症與急性腎小管壞死。肝腎症候群的實驗數據與腎前性氮血症幾乎無法區分，因此診斷標準中必須要給予1.5公升等張食鹽水後，再監測腎功能的變化以鑑別是否為腎前性氮血症。
近年來瞭解內臟血管擴張在門脈高壓上扮演一個重要角色，而肝腎症候群卻是因為腎內血管嚴重收縮所造成。理論上，若有高度選擇性的藥物，只作用於腎血管使其擴張，而不影響其他血管，就可維持腎臟血流，只是目前沒有如此理想的藥物，因此退而求其次，選用能選擇性作用在內臟血管使之收縮，減少內臟血流，亦可增進有效循環血量，而改善腎絲球過濾率。這些藥物早被用來治療食道靜脈曲張出血，最近則將這些血管收縮藥物開始應用在肝腎症候群的治療上。人工肝臟一直是亟待突破的關卡，利用類似血液透析的原理為肝衰竭病人去除毒素，以爭取時間等待肝細胞再生或肝臟移植。但是過去的方法，不是無法移除與白蛋白結合的毒物如膽紅素，就是會將有用的蛋白質如免疫球蛋白一併移除。最近發展的分子吸附性再循環系統，利用高濃度的白蛋白透析液吸附分子的能力及特殊的透析膜，經由再循環系統，能將膽紅素和膽酸等過去無法移除的分子移除。
肝腎症候群是肝病末期一種死亡率極高，非常難處理的併發症，治療上常令醫師沮喪，加上過去沒有診斷標準時，使大家疏忽了這個疾病。現在已有一致的診斷標準加上新藥物及新透析方法問世，大規模的前瞻性對照組的研究以找出對病人最佳的治療方式，等待肝臟移植，應是指日可待的。
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治療《肝腎症候群》正本清源的方法就是：改善肝功能！
文／高雄醫學大學附設醫院腎臟內科 林士弼醫師
肝病可以說是國病，肝病患者常常因為某些原因又造成腎功能惡化，而加重了病情的複雜性。肝臟病患急性腎衰竭的原因有過度的使用利尿劑、腸胃道流失、抽腹水、低白蛋白血症、黃膽過高、敗血症、藥物、感染如Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、鉤端螺旋體，以及肝腎症候群等。
肝腎症候群的定義是腎功能隨肝功能惡化之後惡化，而這種腎衰竭當肝功能改善後腎功能得以恢復。一九九四年國際腹水會指出，肝腎症候群乃「發生在慢性肝病或嚴重肝衰竭並有門脈高壓的病人，有明顯的腎臟血管收縮導致腎功能受損。而在腎臟以外的動脈顯著擴張，造成全身血管阻力下降、低血壓」。
臨床上，病人無休克、細菌性感染、體液流失、或使用甚毒性藥物情形。在給予血漿擴張或停止利尿劑使用後，腎臟功能無持續恢復的現象。腎臟超音波無尿路阻塞或腎實質變化。無明顯蛋白尿現象。尿量每日小於五○○ｃｃ、尿液鈉離子濃度低、尿液滲透壓高、血中鈉離子濃度低。
肝腎症候群分為兩型。第一型肝腎症候群腎臟功能會快速惡化，常常在兩週內血中肌酐酸上升一倍以上，病人有嚴重的肝衰竭現象：明顯黃疸、腦病變、凝血異常。存活率非常低，平均約兩週。有些病人有引發因素如感染、出血、抽腹水等，但是半數以上的病人卻沒有。第二型肝腎症候群病人比第一型更常見。腎功能下降較不嚴重且較穩定。存活時間在數個月以上。病人常有使用利尿劑無法消除的腹水。
治療肝腎症候群正本清源的方法就是改善肝功能。肝臟移植是最根本的方法，腎臟功能可以得到改善，但是常常等不到肝臟來源。降低門脈壓力也有人嘗試，經頸靜脈肝內門脈系統分流﹝TIRS﹞是一個方法。缺點是肝腦症惡化。藥物方面有作用於內臟血管收縮的血管加壓素如 Terlipressin 等較有報告支持可以改善肝腎症候群的腎功能。在腎血管擴張劑方面，多巴明類﹝Dopamin﹞無改善腎功能的效果，其餘藥物仍嘗試中。另外也要避免過度使用利尿劑或抽腹水並補充足量的白蛋白。
對於已經進行到尿毒症的病人如何治療呢？必須接受透析嗎？對存活有幫助嗎？一般血液透析或腹膜透析對存活率並沒有幫助，因為大部分病人易於治療中死亡，且有嚴重的併發症如低血壓及出血等。但是對於等待肝臟功能能恢復或肝臟移植的病人仍可接受透析治療。目前有一新治療方式：分子吸附劑再循環系統﹝MARS﹞可以同時移除肝腎毒素，比傳統透析對病人更有幫助。
本文摘自高醫醫訊月刊第二十五卷第一期(94年6月)
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資料來源與版權所有:臨床醫學月刊
肝腎症候群診斷及治療的新進展
北榮 張振榕、侯明志、林漢傑醫師
肝腎症候群是肝硬化末期的併發症， 治療對臨床醫師是一大挑戰， 其首選治療方式仍是肝臟移植。近十年來，由於對肝腎症候群治療的創新及其致病機轉了解的進步，肝腎症候群有了新的診斷準則及治療建議。除了肝臟移植外，血管收縮劑、經內頸靜脈肝內門脈-肝靜脈分流術（TIPS）及體外白蛋白透析治療的發展， 使肝腎症候群的治療有了新的方向。在第一型肝腎症候群的病人，其發生與自發細菌性腹膜炎有關。
目前血管收縮劑（如terlipressin）合併白蛋白輸注。使用這些新治療方式，可以延長肝腎症候群病人的存活時間，增加可接受肝臟移植的病人數量，並增加其術後的存活率。針對第二型肝腎症候群病人的臨床研究較為有限，並沒有明確的資料支持在此類病人使用血管收縮劑作治療。TIPS已被證實可以改善第二型肝腎症候群病人的腎功能及腹水。但TIPS 對於存活率有無幫助則尚無定論。在自發性腹膜炎的病人給予白蛋白輸注、肝硬化病人長期使用口服norfloxacin、嚴重急性酒精性肝炎的病患，使用口服pentoxyfilline 初期報告可降低肝腎症候群的發生。（臨床醫學 2008; 61: 297-303）
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