秤子維的秘密花園

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肝內結石  小心膽道癌

諮詢／梁嘉德（台大醫院內科主治醫師）

撰稿／許峻彬

膽、腎有結石不稀奇，原來肝臟也會長結石！而且不及早治療，還會變成膽道癌，要注意哪些症狀，才能及早警覺？
                                                           
在你周遭，或許常常聽到有親友因為膽結石而腹痛難耐，必須開刀切除膽囊治療，而成為「無膽之人」。肝內結石，相對來說是個一般民眾較為陌生的疾病，但其實肝內結石也是膽道系統結石的一種。

肝內結石是指「肝內膽管結石」，也就是位在肝臟裡面的膽管有結石。肝臟分泌可以幫助消化的膽汁，這些膽汁必須循著肝內的膽管流出肝臟，順著總膽管一路流向十二指腸，以便跟腸道內的食物混合。膽汁在流向腸道前，會先儲存於與膽道系統連接的膽囊，在食物進入腸道時，再刺激膽囊收縮促使膽汁排入腸道。如果結石在膽囊產生，就被稱為「膽囊結石」；結石在總膽管發生，稱為「總膽管結石」；以上這兩種結石稱為「肝外結石」，因為是在肝臟外面的膽囊及總膽管發生的結石。而發生在肝臟內的膽管的結石，就是「肝內結石」。

肝內結石的發病年齡大約在50～60歲左右，跟肝外結石的發病年齡約70～80歲相比，提早了約10～20歲左右。統計還發現，發生肝內結石的男女比例，約為1：1.2，男性與女性發生肝內結石的比例相差不遠。

膽管感染或狹窄  引起肝內結石

引發肝內結石的主要原因有「膽管感染」與「膽道狹窄」。膽管感染通常是由細菌或寄生蟲引發，在台灣因為公共衛生環境大幅改善，寄生蟲引發膽道感染，進而造成肝內結石的例子，已經十分稀少，大多數的膽道感染都是細菌造成的。細菌感染膽道後，容易造成膽管發炎，促進結石產生；膽道感染產生肝內結石後，膽道又更容易感染；如此反覆感染，又導致結石更容易產生。所以膽道感染與肝內結石，可說有互為因果的密切關聯。

膽道狹窄通常是因為感染、創傷或膽道檢查刺激所造成，膽道狹窄會造成肝臟分泌的膽汁流通不順暢，因而引發結石。另外也可能是由於先天膽道狹窄或膽道硬化，造成後續肝內結石產生。

肝內結石的種類主要有「色素結石」、「膽固醇結石」及「色素結石混合膽固醇結石」等三種。肝內結石絕大多數為色素結石，色素結石指含鈣膽紅素沈積的結石，這種結石是由肝臟分泌的膽酸，加上人體本身分泌的鈣所形成的。膽固醇結石較為少見，僅佔肝內結石一成左右的比例。色素結石混合膽固醇結石也比較少見，此種混合成分的肝內結石，與同成分的肝外結石相較，其膽固醇占總成分的比例，較同成分的肝外結石高。

與鈣化點大不同

肝內結石與超音波肝臟檢查經常發現的鈣化點不同。肝臟鈣化是在肝臟本體的內部，肝內結石則是沈積在肝臟的膽道，兩者位置不同；且肝臟鈣化只是鈣質的沈積，對身體並無大礙，肝內結石則是感染等因素所造成，肝內結石有可能引發膽道癌，膽道癌不易發現且不易治療，所以民眾千萬不可輕忽肝內結石。

肝臟是人體內一個很龐大的器官，橫跨右上腹到上腹的位置，所以一旦肝內結石合併有感染現象，會有右上腹脹痛、發燒等膽道感染發炎的症狀，上腹痛也很常見；如果合併有膽道狹窄造成膽汁流通不順暢或膽管阻塞，則可能會合併有眼白變黃，尿液變成茶褐色等黃疸症狀。

影像檢查診斷肝內結石

民眾如有肝內結石的疑似症狀，可經由醫師問診後，安排超音波檢查進行篩檢，確認是否確實是罹患肝內結石，超音波檢查可區辨結石是肝內結石或肝外結石，以便讓醫師針對不同位置的結石，安排適當的治療方式。不過，如果病人曾經接受膽囊切除手術、十二指腸乳突切開手術或膽道攝影檢查，有可能因為手術或檢查時空氣進入肝內膽管，導致超音波檢查時，不容易區別超音波掃瞄出的亮點究竟是肝內結石或空氣。針對這類病人，醫師會視需要，安排電腦斷層掃瞄或磁振造影檢查。

電腦斷層掃瞄檢查的優點，是可以觀察肝內結石病人膽管阻塞的範圍，並加以安排相關治療。磁振造影則除了有電腦斷層掃瞄的優點外，還可進一步作膽道攝影，在分析病人結石、膽道狹窄的影像清晰度上，較電腦斷層更高；且在膽管細微處的解像力，也比電腦斷層掃瞄來得高，可明確區分病人究竟是肝內或肝外的膽管異常，造成結石。

此外，肝內結石病人如有必要，醫師會安排內視鏡逆行性膽胰攝影（Endoscopy retrograde cholangio-pancreaticography，英文簡稱ERCP）。這種檢查方式類似胃鏡檢查，從病人口中放入內視鏡，經食道、胃進入十二指腸後，再將導管深入膽管中，接著注入顯影劑，然後用X光照射，檢查肝內結石的位置與範圍。

這種檢查也可同時作肝內結石的治療，例如取出結石或碎石，或把控制膽汁進入腸道的十二指腸乳突切開，讓結石可以排出；甚至也能在膽管狹窄處放置支架撐開膽管，讓膽汁流通順暢。內視鏡檢查因為要病人吞下內視鏡，病人會有不適感，因此檢查前通常會為病人施打鎮靜劑，減輕病患不適。

另外，還有一種檢查是「經皮穿肝膽管攝影」，是利用導管穿刺皮膚到達肝臟，注射顯影劑後，以X光觀察肝內結石的位置。這種檢查也能同時進行切片、取石與碎石，也能在膽管狹窄處放置支架撐開膽管。但此檢查因需要進行穿刺進入肝臟內膽管，較具侵襲性。

感染與腫瘤是主要併發症

肝內結石主要的併發症是感染與腫瘤，也就是一旦感染引發結石形成，結石的堆積也容易引發感染，因此結石與感染可說是相生的。此外，因為肝內結石與感染的循環相生，也會刺激膽道增生惡性細胞，因而引發膽管癌。但由肝內結石造成膽管癌的時間不一定，通常需要較長時間才會發生。肝內膽管癌較常出現的症狀為腹痛，膽道阻塞造成黃疸，皮膚癢，肝功能異常以及體重減輕等。

治療肝內結石的方式，視肝內結石的嚴重程度與位置而有不同。如果有感染、發炎的症狀，醫師會視需要，使用抗生素治療，或使用溶石藥等口服藥物治療。如果藥物治療無效，針對位在肝內膽管末端的結石，會用震波碎石術治療，讓碎裂的結石排出。

但有些病人合併膽道狹窄，所以有時即使在採取震波碎石術後，結石仍有可能因膽道狹窄無法排出。如果結石集中且在肝臟膽管的單側，醫師會考慮手術切除部分肝臟治療，因肝臟切除部分後仍可維持功能。但風險是，手術切除後，肝臟還是有可能因感染而導致肝內結石復發。

勤洗手建立良好衛生習慣

要預防肝內結石，首先必須減少細菌感染、膽管發炎的發生，也就是要養成勤洗手等個人良好衛生習慣；如果有膽管狹窄的民眾，則應治療膽管狹窄，才能預防肝內結石的發生。

長期罹患肝內結石的病人，應儘可能及早治療處理，因為日本的統計發現，膽管癌病人中，有一成五到一成七合併肝內結石，可見因膽管發炎、感染引發長期肝內結石，確實會刺激膽管惡性細胞增生，增加罹患膽管癌的風險，不可不慎。                           
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〔Q&A〕
  
Q：肝內結石是良性的嗎？會變成惡性的嗎？

A：肝內結石本身是良性的，但肝內結石形成後，會引發感染，這種後續感染會刺激上皮細胞，增加引發膽管癌的可能性，因而逐漸累積形成惡性腫瘤，所以民眾不可輕忽肝內結石引發惡性膽管腫瘤的可能。
  
Q：常吃鈣片、高鈣食物或喝地下水，是否容易產生肝內結石？

A：肝內結石的發生與常吃鈣片、高鈣食物或喝地下水並無直接關係，因為肝內結石的鈣質成分往往來自人體本身分泌的鈣質。過量吃鈣片、高鈣食物或喝地下水，因為過多的鈣必須透過腎臟分解排出，因此反而容易引發腎結石。