秤子維的秘密花園

資料來源與版權所有:肝病防治學術基金會
免疫療法與標靶治療 突破膽管癌治療困境！
諮詢╱林宗哲（臺大醫學院內科臨床副教授、臺大醫院癌醫中心分院腫瘤內科部主治醫師暨癌症防治中心主任 ）
撰稿╱黃筱珮
有「隱藏版癌王」之稱的膽管癌，除開刀外，過去只有化療的選項，治療相當辛苦，療效也有限；近年膽管癌的免疫與標靶治療不斷有斬獲，為一些癌友爭取一線生機。
 
陳小姐因為腹部有點不適就醫，沒想到意外發現一顆很大的肝內膽管癌，讓她非常震驚沮喪。醫療團隊評估後為陳小姐進行手術治療以及輔助性化療，但仍於1年多後於肝內多處復發，並轉移至肺部， 接受化療後也沒有明顯起色。
  
原本已經束手無策的陳小姐，經醫師告知有一款針對膽管癌的標靶藥物即將健保給付，不過是針對膽管癌中有FGFR2基因變異者，而驗到這個基因變異的機會並不高，佔比只有10～15%。陳小姐不願放棄，決定自費10萬元接受NGS（次世代基因定序）檢測，幸運驗出腫瘤有FGFR2基因變異，可用pemigatinib標靶藥物精準治療，用藥後效果良好，腫瘤明顯縮小！愈來愈好的治療進展給陳小姐信心與希望，積極面對這場抗癌硬仗。
膽管癌又稱為「膽道癌」，可以發生在任何有膽管（道）的地方。膽管系統分布在肝臟內外，從肝細胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管，再穿出肝外合成為總肝管，與膽囊交匯後成為總膽管，最後流入十二指腸。
  
早期無明顯症狀 一發現多為晚期
依腫瘤發生部位，膽管癌又可細分為肝內周邊膽管癌、肝門部膽管癌、肝外膽管癌以及膽囊癌。
一般來說膽管癌早期並無特別症狀，一旦有黃疸、皮膚癢、體重減輕、食慾不振、發燒和腹痛等症狀時，多半已經晚期，常合併發生膽管阻塞情形。
膽管癌發生人數逐年攀升
危險因子較肝癌多且不明確
2020年台灣肝內膽管癌的粗發生率約為10萬分之5.98，而膽囊、肝外膽管及壺腹癌的粗發生率約10萬分之5.07；而比較10年間的發生人數，2010年時有975人罹患肝內膽管癌，2020年則有1411人，明顯逐年攀升。
為什麼膽管癌的發生有持續增加趨勢？推測與社會邁入高齡化、三高人口增加有關。
不過膽管癌的病因目前醫界還沒有定論。比較值得注意的是，因為飲食西化，三高（高血壓、高血糖和高血脂）的代謝症候群人口不斷增加，代謝症候群是許多癌症的危險因子，膽管癌也不例外，是否與膽管癌的發生率提高有關，值得觀察留意。
手術治療優先，但約7成無法開刀
一旦發現膽管癌，手術是最優先的治療方式，但因為膽管癌的早期症狀並不明顯，臨床上7成以上的患者一發現就是無法開刀的晚期，使得膽管癌被視為相當惡性的癌症，又有「隱藏版癌王」的稱號。
幸好近年無法手術的患者除了傳統化療之外，免疫療法和標靶治療也有相當令人雀躍的進展，對付膽管癌有更多新武器，不再只能望癌興嘆。
少數在可以開刀邊緣的腫瘤，可嘗試化療加放療作為開刀前的導引性治療；對於無法開刀的患者，化療是主要的治療方式，也可能視情況合併放療。常用的三類化療藥物是健擇（gemcitabine）、鉑類化合物（俗稱白金類，例如carboplatin、cisplatin等藥物）以及5FU類（包含靜脈注射劑與口服TS-1、capecitabine等）。
複方化療是第一線標準治療
目前膽管癌的第一線國際標準治療是從上述三類藥物中，選擇gemcitabine（健擇）搭配cisplatin（順鉑）的複方化療（簡稱GC），十多年前一項國際臨床試驗ABC-02顯示化療複方組合比單方好，約25%的膽管癌患者腫瘤明顯縮小，整體中位存活期11.7個月，該組合被大部分國際診療指引採用。
當第一線治療失效，第二線的化療標準改為FOLFOX（5-FU/leucovorin/oxaliplatin）的藥物組合，亦即以新一代白金藥物（例如oxaliplatin） 加5FU的複方療法。英國進行的ABC-06臨床試驗證實，FOLFOX相較於支持療法可以提高膽管癌治療的總存活期，6個月和12個月的總存活率都有臨床意義的改善。
由於白金類化療藥物副作用較強，使用「GC處方」約25%的病人會發生嚴重白血球低下的副作用，日本研究甚至高達60%會發生嚴重白血球低下。我國國衛院於2022年發表改良型「GS處方」，以每兩周注射一次的gemcitabine搭配每日口服愛斯萬（TS-1），臨床試驗發現與GC療法的療效相近，但只有4%的病人發生嚴重白血球低下的副作用，可考慮做為膽管癌第一線治療的另一個選擇。
 
免疫療法於膽管癌也具有明確角色
免疫療法用於膽管癌治療也有令人振奮的消息。過去免疫療法多半被用於後線的治療，但已有一些臨床試驗顯示，以化療為基礎，加上免疫療法合併用於第一線治療，可有效提升膽管癌病人的存活率，降低死亡風險。
2022年初的美國腸胃臨床腫瘤年會上，一個多國第三期膽管癌試驗（TOPAZ-1）也顯示，GC複方化療合併另一種免疫藥物durvalumab（PD-L1抑制劑），相較於傳統的GC療法，腫瘤反應率增加7～8%（中位數存活期變化），證明免疫搭配化療在膽管癌的治療效益。
2023年4月，美國癌症研究協會（American Association for Cancer Research, AACR）上，一個名為KEYNOTE-966跨國第三期臨床試驗的研究成果發表，再次證實免疫藥物在第一線膽管癌的治療效果。這項試驗是以GC化療合併使用免疫藥物pembrolizumab（PD-1抑制劑），結果受試患者的腫瘤反應率（腫瘤縮小）達29%、死亡風險降低2成左右；這相當程度與GC的複方化療合併免疫藥物durvalumab的試驗結果雷同。
先前國衛院研究團隊亦發表T1219第二期臨床試驗結果，使用改良型GS處方加上免疫治療藥物nivolumab（PD-1抑制劑）（簡稱NGS處方）。初步試驗結果顯示，在48名晚期膽管癌患者中，45%的病人腫瘤明顯縮小，整體中位存活期由傳統GC治療的11個月延長到19個月，且只有6%的病患發生嚴重白血球低下的副作用。
相較於化療併用免疫療法的效果，單用免疫藥物治療膽管癌的效果則不明顯，腫瘤反應率只有10%上下。由此看來，化療併用免疫療法做為晚期膽管癌第一線治療已有科學驗證，儘管健保尚未給付，不過愈來愈多病人願意自費接受治療，爭取更多生機。
肝內膽管癌基因突變多
標靶治療效果較好
除了免疫療法有所進展之外，膽管癌的標靶治療表現也愈來愈好。
過去膽管癌第二線治療以化療為主，通常存活期僅剩半年，現在還有愈來愈多標靶藥物可選擇。與傳統化療相比，這些標靶藥物通常能夠提供更好的治療效果，並提供更好的生活品質。
透過次世代基因定序（next generation sequencing, NGS）可以讓更多癌症突變基因現形，有將近50%的膽管癌可驗出變異基因。有鑑於膽管癌標靶治療的進步，醫界認為膽管癌的NGS納入健保給付確有其必要性，且應加快腳步。
不過，不同部位的膽管癌，基因突變情形也不一樣。肝內膽管癌的基因突變比例最多，高達一半以上，其中IDH（有分IDH1、2）突變佔15～20%，比例最高，國外已有對應的標靶藥物TIBSOVO（ivosidenib錠劑）上市，國內目前須專案申請自費使用；其次是FGFR2 基因的融合或重排等轉位，比例約10～15%，國內已有標靶藥物pemigatinib獲得健保第二線治療給付。另外HER2基因突變目前國外有雙特異性抗體藥物（抗體加標靶）在臨床試驗中，反應率有到4成。其他基因突變較少見，如RET基因、NTRK基因等。
肝外膽管癌的基因突變比例不高，IDH突變在肝外膽管癌約佔5%， 另有K-ras基因突變與p53基因失能表現，但後二者目前還沒有具顯著療效之標靶藥物可用。膽囊癌的基因突變相對多數是EGFR1、HER2基因突變，有些藥物可能可以嘗試。
FGFR2是目前膽管癌最常被討論的突變，已經有3種標靶藥物取得美國FDA核可，分別是pemigatinib、infigratinib以及futibatinib，能夠針對癌細胞中的特定分子或活化路徑進行抑制。其中pemigatinib臨床試驗顯示，腫瘤反應率可達到4成，存活期可拉長到17個月，對於有明顯腫瘤縮小的患者甚至可拉長到30個月。因此健保署於2023年5月已將此藥納入「暫時性給付」，若臨床療效良好，會考量常規給付，讓更多膽管癌病人受惠。
  
早期發現膽管癌
腹部超音波具有良好效益
膽管癌的治療較早年已有顯著的進展，不過在早期發現方面仍有許多挑戰待克服。所有癌症都一樣，早期發現、早期治療，預後最佳，但膽管癌早期症狀沒有特異性，抽血檢驗癌症指數，如癌性胚胎抗原（CEA）以及CA19-9，數值升高也不代表就是膽管癌。不過，腹部超音波對於膽管癌的早期發現具有相當好的效益，肝病防治學術基金會在近3年的全民腹超活動中，就發現2位無症狀的膽管癌病人，已順利接受治療。因此我們強烈呼籲40歲以上國人每年至少接受一次腹部超音波檢查，不只能守護肝臟健康，包括膽囊、脾臟、胰臟（雖然並非百分百）、腎臟、腹腔內的大血管以及淋巴結等器官組織的病變，也有機會及早發現異常，建議民眾可養成「一年一超」的習慣。
 

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腹痛許久，原來是膽結石！ 如何處理一次了解
諮詢／楊博仁（臺大醫學系外科臨床副教授、臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫院減重暨代謝手術中心執行長）、洪俊銘（臺大醫學系內科臨床講師、臺大醫院內科部主治醫師、好心肝門診中心肝膽腸胃科兼任主治醫師）
撰稿／李宜芸
膽結石相當常見，雖然沒有症狀時，多數只需要觀察、追蹤，不需要立刻處理，但一旦發炎引發疼痛等症狀，就建議盡速開刀。
 
上班族陳小姐最近常常感覺腹部隱約疼痛，自己評估應該是胃痛，忍一忍就好，就這樣放著不管，直到有天痛得受不了，甚至到廁所嘔吐，才在同事催促下去就醫。醫師檢查後發現，陳小姐有膽結石，已經造成膽囊發炎了！於是趕緊安排手術切除膽囊。術後陳小姐成了「無膽之人」，但也逐漸恢復健康。
為什麼會有膽結石？當我們進食時，膽囊就會開始收縮，將儲存的膽汁運送到十二指腸幫助消化。有些人因為體質、膽囊功能性問題或空腹太久，膽囊長久未受刺激，收縮或排空不完全，使膽汁長時間停留在膽囊中，水分不斷被吸收，致使膽汁過度濃縮，也可能泥化而形成膽沙，慢慢變大就變成膽結石。
根據統計，女性罹患膽結石的機率是男性的兩倍，目前推測與女性荷爾蒙有關，特別是懷孕次數較多、使用口服避孕藥、正在接受荷爾蒙治療的女性，可能會影響膽囊的收縮與排空。不過隨著年紀漸長，不管男性女性，得到膽結石的機會都會越高。
  
8成病人是膽固醇結石
膽結石依組成成分不同可分成3種：膽固醇結石（cholesterol gallstones）、黑色素結石（black pigment stones）和棕色素結石（brown pigment stones）。 大約80%患者屬於膽固醇結石，主要由膽固醇、些許膽紅素和鈣鹽所組成，質地通常較軟、顏色偏黃。由於近年國人飲食西化，人們普遍攝取較多高油脂、高熱量的食物，血中的膽固醇較高，肝臟排出的膽汁中，膽固醇的成分就會較多。
黑色素膽結石主要是由膽紅素與鈣組成，形成原因則與溶血性疾病有關；而棕色素結石則常肇因於膽道感染，與寄生蟲有關，但現在已較少見。
在未取出結石前，病人如何知道自己是哪一種結石？醫師透過超音波影像特徵可大致分得出來膽結石的屬性。
大部分有膽結石的人終其一生都不會有症狀，經常是接受健檢時，透過影像檢查例如腹部超音波、X光或是電腦斷層檢查才意外發現有膽結石。
 
膽囊發炎會引發疼痛
常誤以為胃痛或消化不良
雖然多數膽結石病人並無症狀，但一旦膽結石造成膽囊或膽管發炎，就會感到不適。
膽結石若造成膽囊發炎，最典型的症狀是膽絞痛，常發生在吃完油膩的食物後、膽囊收縮時；疼痛會發生在肋骨下、右上腹的地方，此時若請病人吸氣，醫師按壓該部位，會導致疼痛加劇。醫師也可能摸到發炎的膽囊，此稱為牟菲氏病徵（Murphy’s sign）；有時病人甚至會感到胸部或右肩胛骨疼痛，無論如何改變姿勢都無法減輕疼痛，還可能伴隨著噁心、嘔吐。而疼痛會持續30分鐘且在幾個小時後才消失。
不過，也有病人在未進食或夜間時突然發作；也有人症狀不嚴重，只是隱約感覺腹部脹脹的、不太舒服，所以與胃痛或十二指腸潰瘍等疼痛有時很難區別。
大顆的膽結石較容易造成膽囊的壓力，少數甚至會造成膽囊十二指腸廔管引發膽結石腸阻塞；小顆的膽結石也可能塞住膽囊的出口，造成膽囊發炎，或者掉出膽囊外卡在總膽管處，使膽汁無法順利排出，出現黃疸症狀。若膽結石卡在總膽管與胰管交界處以下，則可能造成胰臟發炎。
當病人有上述症狀，醫師要診斷是否為膽結石引起膽囊發炎，一般需要透過影像檢查，例如腹部超音波、電腦斷層或是磁振造影。最簡便的工具是超音波檢查，未發炎的膽囊壁看起來薄薄的，若膽囊發炎，膽囊壁會變厚，膽囊周圍組織如十二指腸、大腸或大網膜會因為發炎而互相沾黏，出現積液，此時醫師就可以較為明確判斷是膽結石發作；有時連肝臟也會一起發炎，AST、ALT數值也會跟著上升。極少數的狀況是膽囊炎厲害到膽囊壁壞死，造成膽囊破裂、嚴重的膿瘍發展成腹膜炎、敗血症。
膽結石治療需考量的因素
膽結石的治療，首先看病人是否有症狀，其次要考量病人手術的風險、結石的種類與數量等因素。 一般而言藥物治療的效果不好，只有極少數小顆的膽固醇結石使用藥物治療可能有效，而色素膽結石使用藥物治療則沒有效果。
若超音波下發現膽結石大於3公分時，即使沒有症狀，但因未來產生併發症的機率較高，也會建議開刀；如果病人的膽囊壁看起來有鈣化點，懷疑是膽囊癌或癌前病變，也會建議手術拿掉膽囊。
微創腹腔鏡切除膽囊為主流
如果確定膽結石造成急性膽囊炎，標準的治療仍是手術摘除膽囊，這是最有效可預防膽結石復發及併發症的方法，統計顯示，92%的病人經過膽囊切除手術後，其膽道疼痛的症狀完全消失。
手術方式分為腹腔鏡膽囊摘除手術（laparoscopic cholecystectomy）和傳統膽囊切除手術（open cholecystectomy）。病人來到醫院會先做腹部超音波或電腦斷層評估膽囊發炎的程度，若是3天內發作的膽囊炎通常比較好開；發作時間越短，腹腔鏡手術成功機率較高。
腹腔鏡膽囊摘除手術只需要在腹部打3～4個小洞，相較於傳統手術，疼痛感大幅降低，且有住院時間較短、組織傷害較少、術後回復較快等優點，因此目前多傾向於使用此方法。
無法開刀可用抗生素或引流治療
少數病人因為膽囊發炎得很厲害，與周圍的組織沾黏得很緊，怕傷到其他組織，如大腸、十二指腸、總膽管；或病人過去曾開過刀，腹部沾黏得很厲害，這些情況可能需要採取傳統手術比較安全。
若病人不想手術，或者發作拖太多天導致周圍組織沾黏得太厲害，也可以先用抗生素治療撐過發炎期，身體會慢慢修復，但仍會建議6～8周後開刀拿掉，因為不開刀再次發作機率高達30%。
若是情況嚴重但還無法立即手術者，醫師評估單用抗生素的治療效果不好，此時可進行「經皮穿肝膽囊攝影引流術」（percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD），由影像醫學科醫師執行，在病人身上放引流管，先將膽汁引流，但建議休養後，仍需擇期由外科醫師開刀，將發炎的膽囊取出，避免復發。
如果膽結石從膽囊掉出，塞住了總膽管，此時也可採用內視鏡逆行性膽胰道攝影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP），這是一種結合內視鏡和X光檢查，用來診斷與治療膽胰道疾病的技術，在膽結石造成總膽管阻塞或胰臟炎時，可以診斷與治療，取出塞在總膽管的石頭，並置放支架，讓膽汁可以流出。
術後可能輕微拉肚子　
建議清淡飲食 少量多餐
很多人都擔心切除膽囊是否有不良影響？人體少了平時用來儲存膽汁的膽囊，不管有沒有進食，膽汁都會直接排入腸道，所以病人切掉膽囊後，約有一半的人會有腹部脹氣、軟便、輕微拉肚子的現象，建議少量多餐、避免吃太油膩的東西，大部分的人身體會逐漸適應，症狀會逐漸消失，這時就可以正常飲食，偶爾吃些較油的東西也無妨。
 
體外震波不建議用於膽結石
「化石藥」通常作為預防
發現有膽結石，很多民眾會詢問是否有藥物可以「化石」？或是否可以使用體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy）來擊碎膽結石？
確實有膽結石溶解藥物，常用的藥物為ursodeoxycholic acid（UDCA），不過此藥主要是針對「膽固醇結石」的患者，且通常是使用在特殊狀況，如膽固醇過高的肥胖者、故意節食想快速瘦身的人，還有做完減重胃繞道手術者，這些人罹患膽結石的機會較高，會預防性給予UDCA藥物，防止膽結石產生，但若已經有了膽結石，很難光靠這個藥物溶解它。
至於體外震波碎石術較適合用於腎結石，不適合用於膽結石，原因是腎臟為實質器官，結石卡在其中不會移動，但是膽囊是一個中空的臟器，結石在裡面會移動，即使瞄準了，但震波一打到，結石就會彈開，不易打碎。即使打碎了更麻煩，因為變成碎屑的膽結石很可能堵住膽囊出口或者掉進總膽管，會更難處理。
雖然也有文獻指出，體外震波碎石較適用於2公分以內的膽結石，將結石震碎成小片段或沙狀後，再配合UDCA藥物一起使用，幫助結石溶解與排除，但臨床上很少使用，且採取這種方式，其膽結石疾病還是可能復發，因此，手術摘除膽囊還是一勞永逸的辦法。
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疑 惑 解 除 補 給 站
Ｑ：為什麼檢查膽囊需要空腹，才能做超音波檢查？
  
Ａ：檢查膽囊前需空腹8小時，這是為了讓膽囊因為儲存膽汁而膨脹起來，因為液體在超音波下呈現黑色，若有膽結石則多半呈現白色；但如果沒有空腹，膽囊內沒有膽汁或膽囊內塞滿了膽結石，少了膽汁作為介質，這時超音波也不一定能掃出來。
  
Ｑ：膽結石可以預防嗎？
Ａ：研究顯示，高油脂飲食內的飽和脂肪酸與反式脂肪酸會增加膽結石機率，因此，健康的飲食與生活習慣有助於預防膽結石。肥胖是膽結石的高危險因子，但減重也不要減得太快，以一周減0.5公斤較佳。運動也有助於預防膽結石。
飲食部分，建議定時定量、不暴飲暴食，減少攝取高熱量、高油脂的食物、精緻澱粉、紅肉與糖分。此外可多攝取健康的油脂、蔬菜水果與堅果。
 

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腫瘤引起膽道阻塞 內視鏡膽道射頻消融術合併支架可改善
撰稿╱王秀伯（臺大醫院內科部胃腸肝膽科主任、臺大醫學院內科教授）
膽道阻塞多半是腫瘤引起，會引發許多問題，甚至危及生命；目前臨床上已有置放膽道支架及內視鏡膽道射頻消融等方式，可改善病人的相關症狀。
 
膽管癌和胰臟癌都是十分惡性的癌症，病人多半是晚期才被診斷出來，以致僅有少數病人有機會接受手術，而化療和放射性治療的效果又有限，因此大多數患者通常無法存活超過一年；且因腫瘤常造成嚴重的膽道阻塞，病患直接的死因常是膽道阻塞合併敗血症。
膽道又稱膽管，是連接肝臟、膽囊與十二指腸間的通道，主要功能為運送肝臟製造的膽汁至腸子。一旦膽道阻塞，膽汁淤積，患者會出現黃疸、皮膚癢、大便呈灰白色…等症狀，嚴重者會引起膽管發炎，造成敗血性休克。因此，當發生膽道阻塞時，經內視鏡或經皮（經皮膚）置入支架來進行膽道引流，是姑息性治療的重要步驟。
而支架的選擇，一般認為「自膨金屬支架」比「塑膠支架」佳，能延長支架之通暢性。然而，即使是金屬支架，隨著時間的推移遲早也會阻塞。有研究顯示，膽道金屬支架中位通暢時間為6～8個月，因此迫切需要能提高病患生存率和支架通暢性的新療法，而「局部消融療法」常被選擇做為輔助的療法。
局部消融療法多
膽管癌較適合射頻療法
  
局部消融療法主要是在誘導靠近病灶區域細胞的死亡。目前可應用的局部消融療法包括射頻或微波消融、光動力療法、冷凍消融、酒精（乙醇）注射、聚焦超音波等，但應用在膽管癌的只有射頻及光動力療法。
一些隨機試驗顯示，光動力療法可改善肝門膽管癌患者的生存率，但是此方法可利用性有限，且費用昂貴，還與誘導光過敏性有關，故台灣尚未應用於膽管癌，而且光動力療法只是輔助性療法，無法治癒。
射頻消融（RFA）俗稱電燒，是從電極釋放交流電到組織中，利用高頻產生熱損傷。其產生的溫度高於60°C，會導致蛋白質變性並失去細胞內液體，導致腫瘤壞死。而且有些研究指出，射頻消融治療可啟動局部和全身免疫，有加成治療癌症的效果。
目前經皮射頻消融常規用於治療肝癌，即俗稱的電燒，然而，大部分膽管癌並不適合透過皮膚這個路徑，因為進行治療時無法精確定位病灶，且有傷害相鄰組織的風險。用手術來進行射頻評估是另一種治療選擇，但也會對高危險患者帶來不必要的影響。因此，使用內視鏡將具射頻消融功能的導管放入膽管腔內進行電燒，是可接受的治療方法，稱為「內視鏡逆行性膽胰管造影指引膽道射頻消融術」（英文為ERCP-guided biliary radiofrequency ablation，以下簡稱內視鏡膽道射頻消融術）。經由內視鏡將治療的導管放入主要膽管，且延伸至腫瘤造成的膽管狹窄處，能夠準確地將熱能傳遞到周圍的腫瘤，進而殺死腫瘤。
此一療法的可行性、安全性和對病患生存的影響，已有一些研究支持，但這些研究數據大部分為回溯性，且受試病人數有限，患者各自的病情差異性也大。儘管研究證據仍不足，內視鏡膽道射頻消融這種技術仍逐漸被廣泛使用。
如何進行內視鏡膽道射頻消融術？
 
步驟是先替病人施打顯影劑，進行膽管攝影，以定位腫瘤引起膽管狹窄之部位，並確定消融目標的範圍。接著以內視鏡經由十二指腸乳頭，將導管通過導線引入膽管內。將導管通電後，針對病灶進行消融治療。治療後在膽管病灶處置入塑膠或金屬支架，以維持膽管暢通。有些醫師還會在置入支架之前，使用膽管球囊掃除腫瘤組織的壞死碎片。
三種情況適用內視鏡膽道射頻消融術
目前內視鏡膽道射頻消融術的適應症有以下三種情況：
（一）惡性膽道阻塞，支架放置前
惡性膽道阻塞，就是指膽管狹窄和阻塞，通常是腫瘤局部侵犯或壓迫到膽管引起。可能的腫瘤包括膽管癌、胰臟癌、肝癌以及其他惡性腫瘤，如膽囊癌和轉移性癌。而發生惡性膽道阻塞的患者，通常腫瘤也處於晚期不可切除階段，因此僅適合姑息性治療。治療的主要目標是解決膽道阻塞來改善生活品質，包括減輕皮膚搔癢、黃疸和膽管感染。
所謂的姑息性治療，是在膽管狹窄處放置金屬支架或塑膠支架，然而即使是金屬支架，遲早也會再次阻塞，因此有研究指出，放置支架前，先進行內視鏡膽道射頻消融治療，比起單純只放置支架更能延長支架的壽命。若持續化療，預後更佳。
（二）十二指腸乳頭腫瘤無法手術者
當有以下情況時，都可以考慮採取內視鏡膽道射頻消融治療，包括：十二指腸乳頭癌、十二指腸乳頭腺瘤、以內視鏡切除十二指腸乳頭腺瘤但有膽胰管內癌細胞殘存或復發時。不過，上述情況在消融後，都還是會同時放置支架。一個前瞻性多中心研究顯示，以內視鏡切除十二指腸乳頭腺瘤、但有膽胰管內殘存的病患，接受內視鏡膽道射頻消融治療，研究結果顯示，在6個月和一年後，分別有15%的患者和30%的患者仍有殘存腺瘤，必須再次接受內視鏡膽道射頻消融治療。但70%的病患在一年內可達到臨床有效性。
（三）膽管金屬支架阻塞後之再開通
膽管放置金屬支架後，遲早會再阻塞，此時通常會再放置一支金屬支架。最近有研究比較兩組病人，一組接受內視鏡膽道射頻消融治療消融金屬支架內生腫瘤，另一組放置新的金屬支架，結果使用內視鏡膽道射頻消融的病人，膽管暢通期比較長，但最終的存活時間兩組並無差別。但有些問題仍必須注意，首先，目前臨床上對於膽管阻塞做完內視鏡膽道射頻消融治療的病人，仍會再放置一支支架；其次，目前使用的消融導管在金屬支架存在的情況下，效果可能會打折扣。
有助於維持膽管內金屬支架暢通
唯費用高 需自費
根據大多數的研究，內視鏡膽道射頻消融的技術可行性接近100%，至於臨床有效性，已知對於延長金屬支架的暢通性有助益。不良事件方面，大多是輕微的報告，少數也有嚴重事件，甚至包括致命性的報告。不良事件包括出血、胰臟炎、膽管炎、膽囊炎、術後狹窄，及少見的肝梗塞。要注意的是有些病人不適合做內視鏡膽道射頻消融，包括配戴心律調節器及心律整流除顫器者，以及懷孕和有凝血功能障礙者。
內視鏡膽道射頻消融是針對腫瘤引起膽管阻塞的新興治療，以目前完成的研究資料來看，只能說在延長膽管內金屬支架的暢通性上是有幫助的，技術可行性也接近100%，但還是有其併發症。此外，此療法目前需自費，健保不給付，也是必須考量的問題。
 

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棘手難纏的膽管癌 怎發現？怎治療？
諮詢╱徐士哲（臺大醫院內科部主治醫師、臺大癌醫中心醫院及臺大雲林分院兼任主治醫師、臺大醫學院內科兼任講師）
撰稿╱黃筱珮
78歲陳老先生經常有右上腹隱隱作痛的困擾，因為症狀不明顯不以為意，不料最近情況加劇，且出現黃疸症狀，食慾也變差、體重減輕，到醫院檢查竟是肝內膽管癌作祟，且腫瘤已轉移，治療變得棘手。
 
膽管又稱膽道，是輸送膽汁的管狀構造。膽汁由肝臟製造，每天大約製造800至1000毫升（ml），膽囊位於肝臟下方負責儲存膽汁，當人體進食含有油脂類的食物，膽囊便收縮擠壓出膽汁，透過膽管通道輸送到十二指腸，分解脂肪、幫助消化。
膽管系統分布在整個肝臟內，從肝細胞表面凹槽形成的微膽管開始，逐漸匯流成小膽管、左右肝內膽管，再穿出肝外合成為總肝管，與膽囊交會後成為總膽管，最後與十二指腸相接。
膽管癌的種類
發生於膽管的癌症統稱為膽管癌，依照位置，又可分為肝外膽管癌、肝門部膽管癌與肝內膽管癌。其中以肝門部膽管癌較常見，佔60～70%，其次為肝外膽管癌及肝內膽管癌。
肝內膽管癌因位在肝臟內，初期症狀不明顯，多半腫瘤很大造成壓迫才浮現症狀，預後較差；肝外膽管癌則因為位置的關係，腫瘤長到1、2公分就可能出現黃疸，相對之下較易早期發現。
膽管癌的可能危險因子
膽管癌是從膽管上皮細胞衍生的惡性腫瘤，是第二常見的肝膽惡性腫瘤，在國人肝膽惡性腫瘤中，近9成為肝細胞癌，約1成是膽管癌，其它更少見則是惡性血管瘤和肝淋巴癌等。
國內膽管癌的發生率約為10萬分之4，較好發於60至70歲的高齡者，男性多於女性。
多數膽管癌找不到確切的致病原因，不過一般認為危險因子有以下幾項：
1 先天膽道構造異常：例如有總膽管囊腫、肝內膽管囊腫（Caroli's disease）等，這些先天異常可能導致膽汁滯留或流動不順暢，長期刺激下，內皮細胞容易發生變異。有統計顯示，先天膽道構造異常的患者終身罹患膽管癌風險約6～30%，多發生於40多歲時，較一般膽管癌患者年輕。
2 罹患容易反覆造成膽道發炎的疾病：如潰瘍性大腸炎、膽結石、原發性膽道硬化症等。
3 肝內結石：在亞洲高達10%的肝內結石患者會罹患肝內膽管癌。
4 肝臟寄生蟲：在東南亞國家如泰國東北部，膽管癌比例較高，推測與感染中華肝吸蟲及泰國肝吸蟲有關。
5 經常性接觸戴奧辛、亞硝胺、多氯聯苯等有害物質，可能提高膽管癌風險。
6 慢性B、C型肝炎患者、肝硬化病人。
7 肥胖。
8 65歲以上長者。
9 糖尿病患者。
10 抽菸、酗酒者。
膽管癌不易早期發現
出現黃疸恐已晚期
在所有癌症中，膽管癌可說是最為棘手的癌症之一，很難早期發現早期治療，即使透過抽血檢驗腫瘤標記CA19-9或CEA，正確率也不高，因為指數偏高不代表罹癌，例如膽管發炎會使CA19-9指數變高，但不代表就是有膽管癌；指數低也不見得沒有問題。
其它的影像檢查同樣不易揪出早期膽管癌，只有肝內膽管癌比較有機會透過腹部超音波早期發現；肝外膽管癌即使透過磁振造影、電腦斷層等影像檢查，因為沒有特異表現，都很難早期診斷。
早期的膽管癌並無特別症狀，一旦有黃疸、皮膚癢、體重減輕、食慾不振、發燒和腹痛等症狀時，多半已經晚期，合併發生膽管阻塞情形。臨床上有些早期發現的膽管癌個案，多是因為原有肝硬化或慢性肝炎，到醫院定期接受腹部超音波追蹤時發現肝臟有異常，進一步接受檢查才揪出肝內膽管癌。但是得以早期診斷者極為少數，多數都是症狀出現時才被發現。
沒有特別有效的篩檢方式是面對膽管癌相當大的困境，僅能建議若屬於高危險族群或有膽管癌家族史者，要更注意健康狀況，不妨定期到醫院接受腹部超音波檢查，提高早期發現的機率。
膽管癌診斷不易
膽管攝影術可深入膽管
一旦出現膽管癌疑似症狀，腹部超音波是最方便的診斷工具。若超音波發現有肝臟腫瘤或有肝內膽管擴張跡象，則需進一步透過電腦斷層或磁振造影合併膽胰管重組影像（MRI／MRCP）檢查是否有病灶引起膽管阻塞。
 
【圖說：內視鏡逆行性膽胰管造影術（ERCP）示意圖】
確診癌症需透過手術或影像導引採樣取得腫瘤組織進行病理化驗。膽管癌位於臟器深部，診斷對臨床醫師具有相當挑戰性，尤其是肝外膽管癌，常會遇到腫瘤無法切除或影像上無法清楚定位取樣。當腫瘤阻塞膽管造成黃疸甚至膽管炎，則需先進行膽管引流，才能接續診斷與治療。藉由侵入性的「膽管攝影術」可評估膽管結構，進行膽管引流或其它介入性治療。
膽管攝影分為兩種方式：
1.內視鏡逆行性膽胰管造影術（ERCP）：利用十二指腸鏡將一支細導管插入膽胰管，然後注射顯影劑以觀察膽胰管構造。此種方式除能診斷外，因為可到達總膽管及胰管的共同出口處「十二指腸乳頭」，還可以由此進入膽胰管進行許多不同的治療，例如置入各種引流管、支架、細胞刷檢術、膽道擴張術、子母鏡等。
2.經皮穿肝膽管攝影術（PTC）：使用細針經由皮膚插入擴張的膽管，打入顯影劑，再用X光照像。此方式可以把膽管系統分枝顯現出來，並找出阻塞的位置，必要時也可以同時留置引流管（PTCD）作膽汁的引流。
至於要選擇哪一種膽管攝影術，依術前懷疑病灶的位置及可能需要的治療項目而定。ERCP大多需搭配麻醉進行。若病人曾動過胃腸手術，或膽管狹窄得非常厲害，常會選擇經皮穿肝的方式。
外科手術是首選
膽管癌屬於高度惡性的癌症，手術是首要、也是最有效的治療方式，不過即便能手術切除病灶，平均5年存活率僅10%～30%左右。主要是因為外科手術常面臨兩難，如果是肝內膽管癌，位置在肝臟邊緣，有機會可以切除部分肝臟、把癌細胞拿乾淨，但這類的膽管癌往往不易早期發現，一診斷出來多已晚期。
相反的，長在肝門或總膽管附近的膽管癌，常以黃疸為臨床症狀，容易被診斷出來，但因附近的血管及神經相當多，手術難度高。以肝門部膽管癌來說，周邊要較大範圍切除，再進行肝管血管重建；如果是肝外遠端膽管癌，則要進行胰頭部手術切除，手術風險和併發症都高。
若病人併發黃疸或膽道感染，則必須先放膽管引流管，把併發症控制下來後，再考慮開刀切除腫瘤。如果無法手術切除，則可以採用手術引流或長時間置放PTCD引流管，或是以內視鏡方式在膽管內放置支架引流膽汁，解決膽管阻塞的問題，否則會引發膽管炎甚至敗血性休克。而不論是哪一類的膽管癌手術，術後都要搭配輔助性化療，減少復發機率。
標靶及免疫治療是另一希望
至於其他方式的治療，例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療等的效果並不好，外科手術仍為治療膽管癌的最佳方式，無法手術治療的轉移性膽管癌病患，平均存活期在一年以下。
面對這棘手的癌症，醫藥界積極研究各項治療可能，其中關於膽管癌的標靶療法與免疫治療，已有部分進展。
近年研究顯示約10～16%肝內膽管癌有FGFR2（fibroblast growth factor receptor2）基因融合（fusion）或重排（rearrangement）變異。透過腫瘤組織基因篩檢，如果具有FGFR2融合或重排變異，可以使用FGFR2抑制劑做標靶治療。美國FDA已於2020年4月核准FGFR2抑制劑pemigatinib（Pemazyre）上市，是第一個用於晚期膽管癌的標靶藥物。臨床試驗顯示針對局部晚期或轉移性膽管癌，有35.5%病患可藉由pemigatinib延緩病程進展，有2.8%病患達到完全緩解，給患者帶來新希望。
而被晚期癌症患者視為一線生機的免疫療法，是否適用於膽管癌患者？研究發現，若患者腫瘤組織帶有MSI-H（microsatellite instability high）的基因表現，對免疫治療的反應較好。美國FDA於2017年核准pembrolizumab（Keytruda）用於MSI-H的實體腫瘤。然而膽管癌病患僅2～3%有MSI-H表現，能受惠者有限。隨著各式機轉藥物不斷推陳出新，免疫療法於膽管癌治療的臨床試驗正如火如荼進行中。

資料來源與版權所有:華人健康網
膽結石放著不管，恐有膽囊癌風險？名醫：遠離三高、斷食、代謝症候群5招自救
記者黃曼瑩／台北報導 2021/09/10  
膽結石平時不痛不癢，但是痛起來卻可能要人命！藝人小禎就曾經因為膽結石，痛到形容「真的是痛到歪掉！痛到無法呼吸…」。根據統計，台灣大約每10到15人就有1人有膽結石，為什麼有的人容易發生膽結石，有的人卻不會？有人說是水喝太少、吃太油才會造成膽結石？膽結石可以放任不管嗎？會變成膽囊癌嗎？膽結石最令人擔心的併發症是哪一些呢？胃腸肝膽科名醫除了一次為大家破解膽結石3大迷思之外，並提醒凡是有三高、長期採取斷食減肥的族群，都要小心中鏢！日常注意5要訣，能遠離小石頭搗蛋，不必擔心「養石為患」！（影音、攝影／鄭名峻、江旻駿、宋美瑤）
 
【膽結石的成因】
膽結石是怎麼形成的？膽結石與飲食有關係嗎？臺安醫院內科部主任、胃腸肝膽科主治醫師蘇志盛表示，膽位在身體腹部的右上方，其實「肝膽相照」，膽囊也位在肝臟旁邊。膽的生理功能是負責消化，也與肝膽胰這些系統連在一起。膽囊裡面儲存膽汁，膽汁是用來消化溶解脂肪，也就是把大顆的脂肪滴，透過膽汁的溶解為小滴的脂肪滴，藉著再排到腸道，透過一些消化酵素，把這些脂肪變成更小的分子來吸收。所以，如果沒有膽汁，就無法把這些脂肪很好的消化溶解。
常見切除膽囊的患者會詢問：「膽囊切除後，是否一輩子都沒有膽汁了？」其實，這是一個迷思。事實上，膽汁是從肝臟製造，並不是由膽囊製造，膽囊只是一個容納的器官，用來儲存膽汁。而膽汁裡面含有一些膽固醇、膽酸、膽盬，其實膽汁是一個富含油水混合的物質，如同一杯水上面倒一點油，油就會浮在水的上面，呈現油水分離。膽汁長期處於這樣一個不穩定的平衡當中。另外，膽汁中的膽固醇的結晶較小，因為要溶解的關係，所以，和一般人說的三酸甘油脂的結晶，並不太一樣。
 
臺安醫院胃腸肝膽科主治醫師蘇志盛一次破解膽結石3大迷思，並提醒三高、長期斷食減肥的族群，小心中鏢。
為什麼會產生膽結石呢？蘇志盛醫師表示，主要因為膽酸、膽盬會形成一些結晶體，如果處於不穩定狀況，就會變成大顆粒，當一直滾動的時候，就會變成沙子、泥巴，最後就如滾雪球一樣變成大結石，於是就形成膽結石了。所以，也有人做超音波檢查的時候，會發現膽囊有一些膽沙與小的結晶體，就會非常擔心問醫師該怎麼辦？會不會一輩子就會有膽結石了？
 
為什麼會產生膽結石呢？蘇志盛醫師表示，主要因為膽酸、膽盬會形成一些結晶體，如果處於不穩定狀況，就會變成大顆粒，當一直滾動的時候，就會變成沙子、泥巴，最後就如滾雪球一樣變成大結石，於是就形成膽結石了。
其實，處於這樣的階段，還未必會有膽結石，因為還在剛開始形成，有時候小的結晶體會自己排出，如果飲食控制好，會自動溶解而排出。但是，相對的也有人很容易滾出多顆結石，甚至愈滾愈大顆。
膽結石的形成與飲食很有關係，如果吃的比較油膩，就容易促進膽囊的油水不平衡，就容易形成膽結石了。至於，膽結石的形成與水喝太少有關嗎？蘇志盛醫師表示，那就不一定了，因為很難做系統性的研究來證實。此外，研究發現以人種來說，美洲人因為平時飲食吃的比較油膩，所以發生比率較高，而發生率比較低的區域像是非洲，可見飲食影響很大。台灣飲食習慣也趨向西化，所以要特別小心。此外，在早年衛生環境不佳，有一種叫「中華乾吸蟲」是一種寄生蟲，會在膽道跑來跑去，就會形成膽道的感染，久了之後也會造成膽色素的沈澱，而形成膽管結石。
【膽結石的症狀】
再來看罹患膽結石有什麼症狀？蘇志盛醫師表示，膽位在肚子右上方，在肝臟下方，當膽結石不適症狀剛開始發作，都是結石堵住了膽囊的開口，擋在此處無法進出，當塞住之後，身體會出現反射動作，想把結石推擠出去，用力一擠的時候，平滑肌會收縮，就像抽筋一樣，一陣一陣的；但是膽囊又不像是骨骼肌一樣抽筋比較頻繁，而是會比較慢的，但是強度會愈來愈強，所以會感覺到一陣收縮，如同「宮縮」一般，而疼痛指數則要視石頭阻塞的程度或大小。
有一種情況很麻煩，如果石頭不會擠一下就彈掉，而是愈擠竟卡在膽囊出口，就會完全塞住，但是石頭也會拼命相衝出去，因此會形成膽囊愈來愈脹，一開始是擠壓的痛，後來變成膽囊整個脹痛，此時的疼痛就不太一樣，不是收縮的疼痛，而是感覺右上腹很脹痛，然後慢慢蔓延到右邊後背疼痛，一般這樣可能已經疼痛1個小時以上。
 
蘇志盛醫師表示，其實膽結石也可能跑到膽道，人體的肝臟、膽囊、胰臟這三個器官是透過膽管與胰管連動在一起，這些管子是負責把膽汁運送到十二指腸。
膽結石除了卡在膽囊出口，還會跑到別的地方嗎？蘇志盛醫師表示，其實膽結石也可能跑到膽道，人體的肝臟、膽囊、胰臟這三個器官是透過膽管與胰管連動在一起，這些管子是負責把膽汁運送到十二指腸。這些管道很細，大約寬度只有0.5~0.6公分以下。如果剛吃完食物後，呈現空腹狀況，都已經消化完，這時管子因為沒有膽汁，都排光了，此時管子只有0.3公分左右，非常細。可是如果此時有一顆石頭想衝過去，正好界於0.5到1公分的膽結石，這種要大不大，要小不小的尺寸，想跑出去又出不去，正好卡在膽管裡面，所引起的疼痛不亞於卡在膽囊的疼痛。當膽道有結石阻塞的時候，也會引起發炎反應，不僅容易引起黃疸，此時阻塞的膽汁對細菌也是一個溫床，可能有細菌感染，出現發燒、噁心、嘔吐等連帶系統性症狀，甚至細菌大量滋生，趁虛而入很快跑到全身血液，而有敗血症的風險。
 
當膽道有結石阻塞的時候，也會引起發炎反應，不僅容易引起黃疸，此時阻塞的膽汁對細菌也是一個溫床，可能有細菌感染，出現發燒、噁心、嘔吐等連帶系統性症狀，甚至細菌大量滋生，趁虛而入很快跑到全身血液，而有敗血症的風險。
此外，膽結石也可能跑到胰臟，因為膽管的末端就會進到胰臟，透過跟胰臟的聯合，才到十二指腸，石頭如果小一點的，剛好跑到最末端，偏偏膽管和胰管的最末端有一個括約肌存在，而括約肌有點像橡皮筋，一般如果正常的時候是收縮關閉，如果石頭剛好掉在這個位置的話，正是胰管處塞住，就會引起胰臟發炎。卡在此處大約是更小0.3~0.5公分之間的結石，也因為括約肌關閉，所以結石也跑不出去。
卡在膽囊與膽管，一般在人體中間偏右的位置，而胰臟是肚子上方偏左的位置，所以，一旦胰臟開始發炎，剛開始會中間上腹痛，隨著時間變化，會感覺疼痛會往左邊，並且慢慢跑到左邊背部。臨床上也曾經收治過患者剛好膽管或膽囊發炎，而且剛好也有石頭卡在胰管，正好屬於綜合性，一下子右上腹痛、右背疼痛；然後一下子又有左上腹痛、左背疼痛；經過抽血檢驗發現，原來是膽管併發胰臟發炎所致。
卡膽囊開口：右上腹脹痛、右背疼痛
卡膽道：黃疸、發燒、噁心、嘔吐
卡胰管：中間上腹痛、左上腹痛、左背痛
【膽結石的高風險族群】
膽結石的高風險族群，主要是「4F」，好發在女性、40歲以上、肥胖者，以及多產婦，可能是膽結石好發族群。有時候看到年輕男性、瘦瘦的有腹痛，看起來就不像是膽結石。是否還有其他危險因子？如果本身有在服用荷爾蒙藥物、抗生素藥物，以及屬於「三高」的患者，本身有糖尿病、高血壓、高血脂的人，以及代謝症候群患者，都與膽結石有共病的關係，罹患風險也會增高。
 
醫師需先問診了解患者是否為高風險族群，包括年齡、性別、懷孕、家族遺傳、肥胖、快速減重、使用全靜脈營養、三高、肝硬化、克隆氏疾病、迴腸切除及溶血性貧血。
【診斷膽結石3大關鍵】
診斷膽結石卡在哪一個部位，有什麼方法呢？蘇志盛醫師表示，要診斷膽結石通常有3大關鍵，除了本身有疾病史、高風險之外，另一個是抽血，以及影像檢查。
1.疾病高風險：
醫師需先問診了解患者是否為高風險族群，包括年齡、性別、懷孕、家族遺傳、肥胖、快速減重、使用全靜脈營養、三高、肝硬化、克隆氏疾病、迴腸切除及溶血性貧血。
2.抽血檢查：
檢測肝膽指數，包括GOT全名是天門冬胺酸轉胺酶、GPT全名是丙胺酸轉胺酶，GOT與GPT高於正常值25倍以上（GPT>1000U/L），濃度過高代表可能膽道阻塞發炎，需再安排腹部超音波檢查。
3.腹部超音波檢查：
非侵入性、準確率高，空腹下檢查，幾乎95%機率都能檢測出來，甚至比電腦斷層還精準，因為超音波可以移動，能從不同角度檢查，尤其有經驗的醫師就能判斷膽結石卡在哪裡。
西方人多半是屬於膽固醇比較油的，多為金黃色脂肪的顆粒。東方人的膽結石比較跟膽色素有關，以混合型居多，顏色偏墨綠或黑色，有年紀較大的患者，顏色可能混合型，有黃色，也有黑色。這種結石的顆粒也要看膽固醇的比例，因為油比較輕，如果膽固醇比較多者，結石多半比較輕，但是麻煩的是結石也比較多顆，質地也偏軟。反而是屬於膽色素多的結石會比較硬，甚至有時像「黑金剛」。
在治療的時候，會以鐵絲網，或汽球，或以外科手術把石頭夾出來，「黑金剛」質地的結石，取出來就像是傳說中的「舍利子」。
 
如果膽囊發炎，無論是歐美或日本研究，都建議還是要把膽囊割除，膽結石也一碰拿掉，這是治本的方式。為什麼呢？
【膽結石治療方法】
膽結石就像一顆不定時炸彈！什麼時候需要治療？什麼時候需要擊碎小石頭？什麼時候需要手術把整個膽囊都拿掉？如何選擇？蘇志盛醫師表示，膽結石的處置非常兩極化，無症狀的膽結石，大部份可以和平共處就好，但是石頭小不一定都沒有事，可能卡在膽管；相對的，石頭大也未必都會出事，因此與石頭的大小沒有絕對的關係，要不要處置的關鍵，不在於石頭大小，仍然在於是否有出現症狀。簡單來說，是否要處置取決於有症狀就要積極處理，沒有症狀就可以和平共處。但是，膽結石無症狀者仍然要定時追蹤，避免有跑到其他地方引起併發症風險。
如果膽囊發炎，無論是歐美或日本研究，都建議還是要把膽囊割除，膽結石也一碰拿掉，這是治本的方式。為什麼呢？因為發現在很久以前，傳統做法只拿石頭不割除膽囊，再打抗生素治療，看看能否改善，結果證明是可以改善，但是復發率很高！因為膽囊中有膽結石，平滑肌會不斷收縮，長期刺激之下，膽囊的收縮功能會受影響，膽囊變成如同死水，即便手術把石頭取出來，過一陣子石頭又會跑出來。會使得油水不相容的動態平衡，會反覆形成，患者可能面臨再開刀的情況。後來根據長期的觀察發現，還是採取一次把膽囊割掉的治本治療方式最佳。
至於，使用藥物能控制讓石頭變小，或是消失不見嗎？在很早期對於很小的膽沙與結晶，有一些俗稱「化石」的藥物，可以稍微溶解小顆粒，但是如果結石已經很大又鈣化成形變硬，就很難靠藥物處理。
至於取出石頭有哪一些手術方式呢？有傳統手術開膽囊，但是現在已經使用腹腔鏡手術，從早期四個洞、三個洞、現在已經有單孔腹腔鏡手術可以選擇，但是有適應症，包括肚子不能開過刀、沾黏不能太嚴重、膽囊不是脹的很厲害、膽囊沒有破掉、沒有導致其他併發症，這樣就有機會可以嘗試使用單孔腹腔鏡手術，把整個膽囊取出來，並且併發症更少。此項手術也考驗著醫師的技術，即使三個孔的腹腔鏡手術孔洞也很小，恢復快速，但是，如果石頭很大又很硬，就無法從小小1公分的孔洞取出來。
 
使用藥物能控制讓石頭變小，或是消失不見嗎？在很早期對於很小的膽沙與結晶，有一些俗稱「化石」的藥物，可以稍微溶解小顆粒，但是如果結石已經很大又鈣化成形變硬，就很難靠藥物處理。
整個膽囊拿出來後，就能一勞永逸嗎？
把整個膽囊拿出來之後，就一勞永逸了嗎？其實，可以很有效降低復發機率，年輕患者如果在年輕的時候把膽囊割除，一輩子都維持的不錯，都沒有什麼併發症。唯一在早期膽結石的人，如果膽囊割除後，失去膽囊的調節，當飲食吃的比較油之後，油脂都無法被吸收，就會變成油便排出來。有人很高興，把這視為天然「油切」順便減肥，事實上，身體是很能適應的，當一個器官消失了之後，膽汁還是會繼續從肝臟分泌，最多只是在早期幾個星期或幾個月，有這樣天然油切感，感覺有變瘦，但是隨著時間過去，身體會又自動調節回來，就跟正常的一樣。
總括來說，膽結石依症狀有無分成三種處理方式：觀察與等待、膽囊切除手術和膽結石溶解治療。內科治療在於減少併發症和清除結石；外科手術是最有效預防膽結石復發及併發症發生的方法。
1.膽結石溶解藥物
膽結石溶解藥物會考慮用於有症狀的膽結石患者，或有可能會有症狀的膽結石患者但不適合手術者。常見的膽結石溶解藥物主要是膽酸類藥品：Ursodeoxycholic acid(UDCA常見商品名：健膽舒)，小顆的膽固醇結石使用藥物治療較容易成功，而色素膽結石使用藥物治療比較沒有效果。不可和含鋁制酸劑或膽酸結合抑制劑一起併服，研究顯示平均每個月可以減少1mm的結石，但膽道阻塞的病人禁用此藥。
2.膽囊切除手術
有症狀的膽結石都應接受膽囊切除手術治療，手術主要分成：腹腔鏡膽囊摘除手術和傳統膽囊切除手術。腹腔鏡膽囊摘除手術相較於傳統手術，有較低的死亡率、住院時間較短、較少組織傷害、術後回復較快等優點，因此目前多傾向使用此方法。
【膽結石日常保養5要訣】
良好的飲食與生活習慣改善，都有助於預防膽結石。尤其，肥胖是膽結石的高危險因子，平時要多運動控制體重；但是不宜採取禁食或斷食快速減重方法，反而容易釀成膽結石產生。
要訣一／飲食正常篇
飲食規律助消化！多吃不飽和脂肪酸！
三餐要定食定量：
三餐要規律定食定量，消化功能運作才會好，少吃高油脂含飽和脂肪酸食物，(如牛、豬、羊、雞、奶油)，多吃不飽和脂肪酸(如魚類、堅果、橄欖油)，以及多補充纖維質食物。
要訣二／控制體重篇
肥胖養石為患！過度肥胖結石易好發！
肥胖是結石大患：
根據統計，BMI超過35以上過度肥胖的人，膽結石好發率很高，所以只要體重控制，就可以有效降低膽結石的發生風險。宜採取飲食調整和運動來達成，每個月減重勿超過1.5公斤。
要訣三／危險減重篇
禁食斷食有風險！膽汁積在膽囊長結石！
勿快速過度減重：
坊間流行168斷食，兩餐間隔16小時，要在8小時內吃完兩餐；在空腹的時候，都沒有油脂進來，膽汁無法做「排空」的動作，膽汁就會一直積在膽囊，時間一久就容易形成結石。
 
坊間流行168斷食，兩餐間隔16小時，要在8小時內吃完兩餐；在空腹的時候，都沒有油脂進來，膽汁無法做「排空」的動作，膽汁就會一直積在膽囊，時間一久就容易形成結石。
要訣四／規律運動篇
多運動防結石！規律運動做耐力訓練！
養成運動好習慣：
建議要進行規律運動，研究指出，每星期5天以上，每天30分鐘的耐力訓練，可以減少30%膽結石發生率。運動每次30分鐘、每周至少5次，包括腳踏車、跑步、游泳等。
要訣五／選吃好油篇
油水平衡最棒！攝取好油健康綠油油！
攝取好的油脂：
血液中高密度脂蛋白(HDL，好的膽固醇)濃度較高，可減少膽結石生成，宜適量攝取Omega-3、9脂肪酸食物，提升血液HDL濃度，如深海魚類、堅果類、橄欖油、芥花油、苦茶油、玄米油等。
蘇志盛醫師提醒，避免「養石為患」，需要從日常控制體重、飲食少油脂、選擇好的油脂、維持固定運動，尤其不要採取極端斷食減重方法，以免減重不成，反而造成膽結石上身。
 
血液中高密度脂蛋白(HDL，好的膽固醇)濃度較高，可減少膽結石生成，宜適量攝取Omega-3、9脂肪酸食物，提升血液HDL濃度，如深海魚類、堅果類、橄欖油、芥花油、苦茶油、玄米油等。
【膽結石小心5大併發症】
蘇志盛醫師表示，仍然要提醒小心膽結石併發症，90%膽結石終其一生可能沒有感覺，相安無事；但是10%的人可能在一次大餐之後就出現右上腹疼痛，這10%的人當中有4分之1的人可能是膽囊發炎，而有8分之1到10分之1的人是膽管與胰臟發炎。剩下一半的人平時會偶爾痛一下，就不痛了，反覆這樣，也沒有達到發炎程度，這種情況就是石頭卡住平滑肌引起的收縮疼痛，大部份人以為是胃痛，也比較容易因此誤診。
胃痛與膽結石引起的疼痛，其實有一個小小的差異。一般吃飽之後，膽囊要負責把膽汁推出去幫助消化，大概在吃飽後半小時就會有出現膽結石引起的疼痛。
 
膽結石患者除了腹痛，若伴隨發燒、黃疸、血液生化檢查數值異常，小心併發症產生，恐有生命危險。急性膽囊炎是最常見的併發症，膽結石最常出現的癌症，則是膽囊癌與膽管癌。
1.急性膽囊發炎
結石卡在膽囊頸部或膽囊管，膽汁無法排出，會造成急性膽囊發炎，膽囊腫脹發炎，甚至使供應膽囊血流循環不佳，而有膽囊缺血壞死。反覆急性膽囊發炎也可能造成膽囊慢性發炎。
2.膽管發炎
膽道是連接肝臟、膽囊與十二指腸間的通道，功能為運送肝臟製造的膽汁至腸子。一旦膽道阻塞，就會出現黃疸、尿尿顏色深茶色等症狀，嚴重甚至引起膽管發炎，造成敗血性休克。
3.胰臟發炎
造成急性胰臟炎的原因有很多，約70％的病人是因膽管結石，急性胰臟發炎是最令腸胃科醫師擔心的併發症，一旦發作，可能會在一週內出現全身性的器官衰竭。
4.膽囊癌
膽囊經過慢性發炎的階段，才有膽囊癌發生的機會，都是經過很長一段時間形成病變，膽囊癌好發的年紀幾乎都是老年人。當發現的時候，往往可能已是晚期轉移至肝臟或其他器官。
5.膽管癌
膽管是膽汁運送的通道，依據所在位置，又分為肝外膽管、肝門膽管與肝內膽管，因此發生於這些部位的癌症統稱膽管癌。癌變的原因與膽道結石、膽管反覆發炎有關。
 
所有的正常飲食包括攝取蔬果，都非常好，但是如果想透過某一種飲食方法去改變膽結石，就要注意是否有科學實證。
【破解膽結石3大迷思】
迷思一：網路傳言：「多喝啤酒、橄欖油可以幫助快速排出膽結石，是真的嗎？」
A：在此要澄清，所有的正常飲食包括攝取蔬果，都非常好，但是如果想透過某一種飲食方法去改變膽結石，就要注意是否有科學實證。以橄欖油來說，即使能化掉結石，但是往下跑到膽管的話，又正好卡在膽管或胰管，引起膽管發炎、胰臟發炎的話，就更棘手了。有人誤以為恰巧排出了黃粽色的物質，看起來好像是膽結石，以為是大量喝橄欖油排石成功，其實不然，那只是橄欖油的油脂成分在腸道經過分解後，與大便混合的產物。
迷思二：震波治療對於膽結石有效嗎？
A：震波治療常用於腎結石的治療，適用此方法的條件是石頭要固定，而腎結石就位於腎臟內，所以可以瞄準，如同有固定標靶，然後就能射箭命中；但是，膽囊是一個水球狀的結構，膽結石就會在裡面浮動，而使用震波的時候，一震可能石頭就飄走了，只要瞄不準，就很難命中打到，就無法有震碎的效果。此外，也擔心即使有震碎，萬一跑到膽管或胰管，引起膽管發炎、胰臟發炎，就更麻煩了。
迷思三：膽結石放任不管，真的會變膽囊癌嗎？有併發癌變的時間性嗎？
A：膽結石最常出現的癌症，就是膽囊癌與膽管癌。膽囊癌好發的年紀幾乎都是老年人，年紀最長大約是70歲以上，都是經過很長一段時間形成病變。而膽結石常見的好發年齡是40歲以上女性，但是也有比較年輕20~30歲就有膽結石。
所以，估計膽結石在體內磨個10~20年以上，膽囊經過慢性發炎的階段，才有膽囊癌發生的機會，所以幾乎都是老年人居多。此時治療的情況都不太理想，當發現的時候，往往都刺穿出去了，可能已經是晚期轉移至肝臟，或是透過淋巴轉移到其他器官，開刀手術拿不乾淨，化療也恐無效，就會影響存活率。

資料來源與版權所有:華人健康網
右上腹痛不止，當心膽結石作祟！研究：喝咖啡助膽囊收縮，減少膽固醇結晶
編譯洪辰竺／台北報導 2021/09/03  
常感到右上腹疼痛嗎？小心！若經常感到右上腹絞痛、陣痛，甚至疼痛延伸到右上臂、右上肩，就有可能是膽結石在作祟！想要避免膽結石來敲門，除了減少高油脂飲食之外，有一項來自大陸的研究指出，增加日常中攝取咖啡的量，當中的咖啡因可以促進膽囊收縮，幫助減少膽囊中膽固醇結晶，有效降低罹患膽結石的風險。
 
膽汁中膽固醇分泌增加，加上膽酸變少時，容易形成膽結石
為什麼會形成膽結石呢？我們的膽汁是由肝臟所製造，當中含有膽固醇、膽色素和膽酸。若膽固醇含量偏高，或者膽酸變少時，就容易形成膽固醇結石。隨著年紀越大，膽汁中的膽固醇分泌會增加，加上膽酸、膽鹽的比例下降，容易導致膽固醇形成結晶，變成膽結石。有的人甚至膽結石會卡在膽囊或膽管中，引起併發症。其中，中年女性、肥胖者以及多產婦族群，均為罹患膽結石的高危險群，發生率為男性的2倍以上。
研究：每天增加咖啡攝取量，有效減少膽結石發生風險
想要避免膽結石作怪，我們能否從日常飲食做起，避免膽結石的發生呢？根據《每日快報》（Daily Express）報導，一項來自大陸鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科醫學院肝膽胰腺疾病研究所（Institute of Hepatobiliary and Pancreatic Diseases, School of Medicine, Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou University）的孫玉玲醫師（Dr. Y.-L. Sun）及其研究團隊所進行，並發表在《消化藥理學與治療學》（Alimentary Pharmacology & Therapeutics）期刊的研究指出，每天攝取適量咖啡，可以減少膽結石的發生率。
實驗綜合1項病例對照研究中的11477名膽結石病例，以及6項來自英國、美國、瑞典、義大利追蹤性研究（Cohort Study）中的227749名受試者做分析；其中，咖啡攝取量的部分，研究人員分析受試者在食物頻率問卷（food frequency questionnaire, FFQ）中紀錄的每天咖啡攝取量，並綜合評估咖啡攝取頻率與受試者罹患膽結石風險之間的關係。
經孫玉玲醫師及其研究人員綜合分析後發現，每日增加1杯咖啡的攝取量，與罹患膽結石風險的下降有顯著的負相關。其中，發現每天喝2杯、3杯、4杯、5杯、6杯的咖啡，罹患膽結石的機率分別下降了11%、15%、19%、22%、25%。
 
研究指出，增加日常中攝取咖啡的量，當中的咖啡因可以促進膽囊收縮，幫助減少膽囊中膽固醇結晶，有效降低罹患膽結石的風險。
咖啡因刺激膽囊收縮素釋放，幫助減少膽囊中膽固醇結晶
不過，為何喝咖啡可以幫助降低罹患膽結石的風險呢？研究人員表示，主要原因可能是咖啡當中所含的咖啡因（Caffeine），可以幫助刺激膽囊收縮素（cholecystokinin）的釋放，刺激膽囊收縮，加強膽囊的收縮性，改善膽囊的粘膜功能，因此可以幫助減少膽汁中的膽固醇結晶，並增加腸道的活動性。
 
研究人員表示，咖啡當中所含的咖啡因（Caffeine），可以幫助刺激膽囊收縮素（cholecystokinin）的釋放，刺激膽囊收縮，加強膽囊的收縮性，改善膽囊的粘膜功能，因此可以幫助減少膽汁中的膽固醇結晶，並增加腸道的活動性。
咖啡具產熱特性，可幫助減少體內脂肪囤積，防止膽結石形成
此外，研究人員提到，由於咖啡具有顯著的產熱特性，因此可以透過增加人體的熱量消耗，以及減少體內的脂肪囤積，來防止膽結石的形成，這些因素皆與減少膽囊內結石的形成有關。
咖啡能降低罹患非酒精性脂肪肝風險，進而降低膽結石發生
另外，研究人員也指出，非酒精性脂肪肝（ non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）也被視為導致膽結石形成的原因之一，而由於攝取咖啡可以降低罹患非酒精性脂肪肝的風險，因此也可以幫助阻斷膽結石形成的路徑，進而降低患者得到膽結石的風險。
心律不整、腸胃病患者以及孕婦、孩童，需特別注意咖啡因不可過量
從實驗結果看來，每天增加咖啡的攝取量，似乎能夠降低膽結石的風險，不過仍要小心，攝取過多咖啡因容易導致神經系統過度興奮而導致失眠、心悸；而空腹飲用咖啡，也可能會造成腸胃的過度刺激，而產生腹瀉等不適症狀；有心律不整、腸胃病和失眠的患者，以及孕婦、孩童尤其要注意，一天咖啡因的攝取量不要超過300毫克。想要遠離膽結石，除了適量飲用咖啡外，也須避免高油飲食，並養成固定運動習慣，維持正常體重，才能更全面地避免膽結石上身。